Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Диагностика, хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки и их осложнений (обзор литературы) 10
Глава II.Общая характеристика судебно-медицинского, экспериментального, клинического материалов и методов исследования 44
2.1 Общая характеристика судебно-медицинского, экспериментального, клинического материалов 44
2.2 Методы исследования 49
Глава III. Структура и морфология повреждений двенадцатиперстной кишки (по данным судебно-медицинских исследований) 59
3.1 Морфологические аспекты травмы двенадцатиперстной кишки 59
3.2 Значение топографо-анатомических особенностей двенадцатиперстной кишки в возникновении основных видов повреждений дуоденальной стенки (по данным судебно-медицинских исследований) 62
3.3 Основные виды повреждений двенадцатиперстной кишки 63
3.4 Морфология повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства 77
3.5 Повреждения крупных сосудов забрюшинного пространства 81
Глава IV. Динамика патоморфологических изменений в стенке двенадцатиперстной кишке при ее разрыве (по данным экспериментального исследования) 84
Глава V. Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки 90
5.1 Дооперационная диагностика 90
5.2 Интраоперационная диагностика 101
Глава VI. Методы хирургического лечения повреждений двенадцатиперстной кишки ... 105
6.1 Интрамуральные кровоизлияния 105
6.2 Разрывы 107
6.3 Размозжения 111
6.4 Колото-резаные и огнестрельные раны 116
Глава VII. Хирургическая тактика при травме органов брюшной полости, забрюшинного пространства и сосудов у пациентов с повреждениями двенадцатиперстной кишки 127
7.1 Повреждения паренхиматозных органов 127
7.2 Повреждения полых органов 130
7.3 Повреждения нижней полой вены 132
7.4 Повреждения абдоминального отдела аорты 139
7.5 Повреждения висцеральных сосудов брюшной полости 146
7.6 Повреждения лимфатических сосудов 151
7.7 Анализ основных принципов оказания хирургической помощи пациентам с травмой крупных сосудов при повреждениях двенадцатиперстной кишки 156
Глава VIII. Диагностика и хирургическое лечение осложнений у пострадавших с травмой двенадцатиперстной кишки 159
8.1 Перитонит 159
8.2 Забрюшинная флегмона 165
8.3 Дуоденальный свищ 166
Заключение 178
Выводы 196
Рекомендации в практику 198
Список литературы
- Общая характеристика судебно-медицинского, экспериментального, клинического материалов
- Значение топографо-анатомических особенностей двенадцатиперстной кишки в возникновении основных видов повреждений дуоденальной стенки (по данным судебно-медицинских исследований)
- Интраоперационная диагностика
- Повреждения абдоминального отдела аорты
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия отмечается стойкая тенденция к росту различных видов травмы [М.Г. Урман, 1992, М.М. Абакумов, 2001, Teodoli M. et al., 1995]. Данное обстоятельство определяется большим и постоянно возрастающим числом автомобильных аварий, террористических актов, военных конфликтов [Б.П. Кудрявцев, 1996, А.П. Михайлов, 2006]. К наиболее тяжелым видам повреждений относят травму органов брюшной полости с повреждением органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, и прежде всего – механические повреждения ДПК, на долю которых приходится около 10% в общей структуре травмы органов брюшной полости [А.П. Лебедев, 2002, Condon R.E et al., 1996, Tracy T. Jr. et al., 2002]. В связи с малочисленностью наблюдений морфологические аспекты травмы дуоденальной стенки мало изучены. Кроме этого, по-прежнему нет единой клинико-анатомической классификации повреждения ДПК, поэтому ряд вопросов, касающихся диагностики и лечения пострадавших с травмой ДПК, не решен. В связи с особенностями анатомии этого органа и отсутствием специфической клинической картины его повреждений, диагностика травмы ДПК остаётся сложной даже во время проведения хирургического вмешательства [И.А. Ерюхин, 2002, С.С. Шестопалов, 2005, Bostman L. et al., 1999, Balogh Z. et al., 2000]. При этом полноценная диагностика травмы ДПК возможна только после её мобилизации по Кохеру, с последующим проведением ревизии дуоденальной стенки [М.М. Абакумов, 2001, M.A. Miglietta et al., 2002]. Однако унифицированного алгоритма оказания хирургической помощи пациентам с различными повреждениями дуоденальной стенки (кровоизлиянием, разрывом, размозжением и ранением) на сегодняшний день нет [А.А. Асланян, 1993, А.X. Давлетшин, 1997, А.В. Оранский, 2000, R.B. Adkins et al., 1999]. Тесное топографо-анатомическое соседство ДПК с различными органами брюшной полости и забрюшинного пространства, а также с крупными сосудами, обусловливает крайне высокий уровень гнойных осложнений и инвалидизации пострадавших при ее повреждении, достигающих соответственно 98% и 63% [М.М. Абакумов, 2001, De Roux S.J. et al., 1998, Cogbill Т. H. et al., 1999, Kaczmarek В. et al., 2002]. Это обстоятельство обусловливает большой процент гнойных осложнений и высокий уровень летальности.
Таким образом, перечисленные вопросы диагностики и хирургической тактики при механических повреждениях ДПК на сегодняшний день представляют собой актуальную и нерешенную проблему.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с механическими повреждениями ДПК.
Задачи исследования
-
Определить морфологические особенности механических повреждений ДПК, а также сопутствующих повреждений других органов, крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Разработать клинико-морфологическую классификацию механических повреждений ДПК.
-
Определить оптимальный комплекс методов диагностики механических повреждений ДПК.
-
Разработать и обосновать принципы хирургического лечения при повреждениях ДПК в зависимости от локализации повреждения и сроков с момента травмы до операции.
-
Определить оптимальный объём оперативного вмешательства на повреждённых органах, крупных кровеносных сосудах и лимфатических протоках брюшной полости и забрюшинного пространства при травме ДПК.
-
Определить структуру осложнений механических повреждений ДПК и разработать принципы их лечения.
Научная новизна исследования
-
Разработана клинико-морфологическая классификация механических повреждений ДПК.
-
Определен оптимальный комплекс диагностических методов при травме ДПК.
-
На основе экспериментального исследования разработана хирургическая тактика при разрывах дуоденальной стенки в зависимости от локализации разрыва и временного промежутка с момента травмы до выполнения хирургического вмешательства.
-
Разработаны принципы хирургической тактики в зависимости от вида механических повреждений ДПК (кровоизлияние, разрыв, размозжение, рана).
-
Определены основные принципы хирургической тактики у пострадавших с механическими повреждениями крупных сосудов при травме ДПК, а также разработан оперативный доступ к крупным сосудам и органам забрюшинного пространства.
-
Сформирован подход к лечению пациентов с травмой лимфатических протоков брюшной полости и забрюшинного пространства при механических повреждениях ДПК.
Практическая значимость работы
-
Разработанная классификация механических повреждений ДПК позволяет определить в зависимости от вида, локализации и временного промежутка с момента травмы до операции тактику хирургического лечения.
-
Определен оптимальный комплекс диагностики травмы ДПК.
-
Разработанный доступ к органам забрюшинного пространства позволяет оптимально провести ревизию не только органов панкреатодуоденальной зоны, но и сосудов ретроперитонеального пространства.
-
Определен комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение числа гнойных осложнений травмы ДПК.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Наиболее частым видом травмы ДПК является разрыв, при котором хирургическую тактику целесообразно определять в зависимости от локализации разрыва по отношению к БДС и времени с момента травмы до операции. При выявлении разрыва дуоденальной стенки с экспозицией более четырёх часов с момента травмы показано этапное лечение пострадавшего.
-
В диагностике травмы ДПК целесообразно применять ФЭГДС, видеолапароскопию и динамическое УЗИ, которые позволяют выявить механические повреждения не только ДПК, но и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
-
Оптимальным вариантом интраоперационной диагностики травмы дуоденальной стенки является мобилизация не только ДПК, но и восходящего отдела ободочной кишки.
-
Основными осложнениями травмы ДПК в послеоперационном периоде являются: перитонит, дуоденальный свищ, забрюшинная флегмона. В диагностике осложнений следует опираться на рациональный комплекс диагностических методов, включающий в себя УЗИ, КТ (МРТ), при свищах – фистулографию.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, май 2005г.), международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, октябрь 2005г.), научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, декабрь 2006г.), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России» (Тверь, декабрь 2008г.), межрегиональной конференции «Актуальные вопросы оказания неотложной помощи школьникам: методологические, социально-психологические и медицинские аспекты» (Тверь, декабрь 2008г.), XII Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов (Москва, февраль 2009г.), II международном Конгрессе Азиатско-тихоокеанской гепато-панкреато-билиарной ассоциации 2009 [2nd Biennial Congress of the Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary Association 2009] (Таиланд март, 2009г.).
Апробация диссертации состоялась 13 июня 2009 года на совместном заседании кафедр хирургического профиля государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертационного исследования используются в лечебной и учебной работе кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия», в хирургических отделениях лечебных учреждений города Твери, Тверской и Московской области: Больница скорой медицинской помощи, МУЗ ГКБ №1 им В.В.Успенского, Федеральное государственное учреждение «3 центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации», МУЗ «Солнечногорская центральная районная больница»; а также при проведении секционных исследований в Тверском областном бюро судебно-медицинской экспертизы.
Получены три патента на изобретение:
«Доступ к органам забрюшинного пространства» (патент на изобретение №2246270, приоритет от 20.02.2005);
«Способ определения изменений патоморфологических особенностей дуоденальной стенки на смоделированной травме двенадцатиперстной кишки» (патент на изобретение №2324984, приоритет от 20.05.2008);
«Способ хирургического лечения наружного дуоденального свища двенадцатиперстной кишки» (патент на изобретение №2352268, приоритет от 20.04.2009).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 34 печатных работы, из них 10 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Текст иллюстрирован 38 рисунками, 67 таблицами. Список литературы содержит 392 источника (212 отечественных и 180 зарубежных).
Общая характеристика судебно-медицинского, экспериментального, клинического материалов
Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства занимает четвертое место в структуре ургентной абдоминальной патологии, уступая острому аппендициту, холециститу и панкреатиту [164, 211, 294, 373]. Однако проблемы диагностики и хирургического лечения травмы органов брюшной полости остаются одними из наиболее актуальных в хирургии. Современная травма является более тяжелой, по сравнению с наблюдаемой в предыдущие десятилетия [3]. Многие ученые [1, 235, 304, 371] объясняют этот факт ростом дорожной травмы, связанной с увеличением скоростей транспорта и интенсивности движения, а также увеличением числа огнестрельных ранений [40, 222, 348, 357, 366].
Травма ДНК является малоизученной проблемой экстренной хирургии [199, 375]. Большинство авторов характеризуют данный вид повреждения как наиболее тяжелый с высокой частотой диагностических ошибок, осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальностью [51, 141, 236, 300, 314,349,384].
Впервые о травме ДНК было сообщено в 1894 году Н.М.Верзиловым в журнале «Медицинское Обозрение», двумя годами позже в 1896 году Petry доложил о 9 аналогичных случаях [78]. С конца XX века отмечается рост числа публикаций на данную тему. В период с 1916 по 1968 гг. опубликованы сведения о 276 наблюдениях [7, 8, 38, 69, 90, 360, 387]. За последующие 28 лет количество повреждений возросло почти в два раза [18, 32, 301, 392]. А.Х.Давлетшин (1998) отмечает, что в период с 1916 по 1996 гг. в отечественной медицинской литературе описано всего 620 наблюдений.
Проблема повреждений ДНК является не только медицинской, но и социальной проблемой. Около 85% пострадавших с повреждениями ДПК являются лицами трудоспособного возраста [296, 332]. Подавляющее большинство пациентов поступают в лечебные учреждения в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, что значительно затрудняет диагностику [250, 290, 385]. Следует отметить, что 95% больных, выживших после травмы ДПК, остаются на протяжении многих лет инвалидами [108, 149, 269, 308, 333].
По данным ряда авторов доля механических повреждений ДПК в структуре травмы органов пищеварения составляет около 10% [9, 17, 52, 113, 118, 132, 198, 200, 212, 251, 264, 271, 302, 307, 335, 370, 382]. Другие исследователи считают, что на долю повреждения этого органа приходится от 0,4% до 6,5% наблюдений [12, 67, 117, 202, 265, 270, 303, 325, 342, 365, 334,391]. Анализ литературы показал, что повреждения ДПК у мужчин регистрируют гораздо чаще - от 71% до 97%, у женщин - от 3% до 36% [41, 119, 201, 252, 288, 305, 356, 367, 388]. Имеются наблюдения, в которых среди пострадавших встречались только мужчины [13, 83, 155, 231, 263, 309, 386, 390]. А.Х.Давлетшин (1998) отмечает, что соотношение мужчин и женщин с травмой ДПК составляет 10:1 [39]. По данным А.С.Новикова (1998) более 90% пострадавших были в возрасте до 50 лет [131]. В связи с топографо-анатомическим расположением ДПК (малая протяженность, глубокое анатомическое расположение, защищенность мышцами, позвоночником, другими органами брюшной полости) ее повреждения часто сочетаются с травмой других органов и сосудов брюшной полости [127, 207, 249, 313, 355, 358]. В.Г.Цуман (2002) на основании данных литературы делает вывод о том, что наиболее часто повреждаются нижнегоризонтальный и нисходящий отделы ДПК, то есть расположенные забрюшинно [196]. Мнения о преимущественном повреждении забрюшинной части ДПК придерживаются и другие авторы [116, 170, 232, 248, 298].
При закрытой травме ДПК повреждение нисходящего отдела наблюдается у 33,8 - 41,2% пострадавших, на долю повреждения нижнегоризонтального отдела приходится 29,4 - 45,8%, на область перехода нисходящего в нижнегоризонтальный - 17,7% [42, 122, 147, 256, 321, 368, 378, 383, 389]. Таким образом, при закрытой травме ДПК частота повреждений ее забрюшинной части доходит до 90%. В то же время по данным Д.М.Красильникова и соавт. (1991) забрюшинная локализация повреждений в структуре травмы ДПК не превышает 68% [84].
По данным Е.А.Вагнера (1984) причиной разрыва кишки в 58,8% случаев является бытовая травма, в 17,7% - автодорожные происшествия, по 11,8% - спортивная травма и производственная травма [19]. По другим данным в структуре механизмов закрытых повреждений ДПК превалирует автодорожная травма - до 60% [112, 191, 216, 260, 275, 311, 359, 369], несколько реже наблюдается падение с высоты (катотравма), удар в живот и железнодорожная травма. Другие авторы считают, что наиболее частой причиной травмы ДПК является удар в живот тупым предметом (70,4%), несколько реже наблюдается падение с высоты (14,8%), удар о руль автомобиля - 7,4% [137, 158, 278, 299, 318, 340].
Некоторые авторы также указывают значение производственной [259, 312] и спортивной [46, 94, 145, 156, 362] травмы, разделяя при этом мнение о превалировании транспортной травмы до 50% наблюдений.
Виды повреждений ДПК при открытой и закрытой травмах по данным А.Б.Молитвословова (2004) встречаются с различной частотой. При закрытой травме подавляющее большинство наблюдений составил разрыв стенки кишки - 86%; в 2,4% случаев наблюдалась гематома. При травме ДПК разрыв стенки также занимает первое место (66,7%), однако почти треть больных (29,6%) имели гематому стенки кишки, надрыв кишки наблюдался лишь в 3,7%) случаев [121].
П.А.Иванов (2004) по данному вопросу приводит следующие данные: повреждение по типу гематомы или контузии стенки кишки были в 8,2% случаев, размер раны не превышал половины диаметра у 67,2% пострадавших, в 21,3% случаев имелась рана больших размеров, у 3,3%
Значение топографо-анатомических особенностей двенадцатиперстной кишки в возникновении основных видов повреждений дуоденальной стенки (по данным судебно-медицинских исследований)
Размозжение ДПК на аутопсии выявлено в 18 наблюдениях (15,3%) из 118. В случаях размозжения наряду с ДПК были выявлены обширные разрушения многих органов не только брюшной полости, но и забрюшинного пространства.
Отрыв ДПК выявлен на аутопсии у 15 погибших (12,7%) из 118. В 6 наблюдениях (что составило 5,1% от числа умерших с закрытой травмой) отмечался отрыв ДПК от тощей кишки, из них у 3 погибших отрыв от тощей кишки сочетался с отрывом от связки Трейтца и верхних мезентеральных сосудов, в 5 наблюдениях (4,2%) отмечался отрыв ДПК от желудка. Угол дуоденоеюнального изгиба также играл немаловажную роль в возникновении отрыва ДПК от тощей кишки. Следует также отметить, что у 7 погибших (46,7%) из 15 с отрывом ДПК было зафиксировано механическое повреждение поджелудочной железы. При этом в 2 наблюдениях (13,3%) был констатирован отрыв не только ДПК, но и тотальный отрыв поджелудочной железы. Такого рода повреждения в 6 наблюдениях сочетались с травмой крупных забрюшинных сосудов с образованием массивной забрюшишюй гематомы. Кроме этого, 4 погибших помимо отрыва ДПК имели отрыв печёночно-двенадцатиперстной связки и составляющих ее структур от печени.
На 143 аутопсий умерших с травмой ДНК ее ранения имелись в 25 наблюдениях. Колото-резаных ран ДНК было 19 (76%), огнестрельных - 6 (в том числе пулевых - в 4 (16%), дробовых - в 2 (8%). У 4 раненых (16%) было диагностировано несколько ран дуоденальной стенки. В 11 наблюдениях дуоденальные раны были расположены на стенках верхнегоризонтального отдела ДПК, в 13 - на нисходящем, в 3 - на нижнегоризонтальном и в 3 - на восходящем отделе. При этом в 11 наблюдениях раны имели ретроперитонеальную локализацию. Размер колото-резаной раны составил в среднем 1,4±0,4см, огнестрельной - 0,7±0,2см. У 4 погибших раны имели сквозной характер, при этом у 3 - выходное отверстие локализовалось на медиальной стенке ДПК, проникая в головку поджелудочной железы. Наиболее сложной с морфологической и клинической точки зрения представлялась оценка истинных размеров огнестрельных ран ДПК. При этом уже на 3 сутки после ранений в 2 наблюдениях было возможно определить «зону молекулярного сотрясения», которая выглядела как некроз дуоденальной стенки на протяжении 1-2 см от огнестрельной раны.
Исходя из того, что размеры ран ДПК имеют важное значение для течения раневого процесса и исходов хирургического лечения, величину ран разделили на 3 степени. При I степени размер раны не превышал 1см, что выявлено в 7 наблюдениях (28%) из 25, при II степени величина раны варьировала от 1 см до 2см, что было отмечено в 10 наблюдениях (40%) и III степень - при которой раны были более 2см, что отмечалось в 8 наблюдениях (32%). Таким образом, наиболее часто встречались раны ДПК II степени.
Из 143 умерших только у 4 (2,8%) травма ДПК была изолированной. У остальных 139 погибших повреждения дуоденальной стенки сочетались с травмой других органов брюшной и грудной полостей, ретроперитонеального пространства. Перечень поврежденных органов при закрытой травме живота и ранении представлен в табл. 13 и табл. 14.
Обращает на себя внимание факт одинаковой частоты повреждений других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, как при закрытой травме ДПК, так и при ее ранении.
Из табл. 13 и табл. 14 следует, что наиболее часто при повреждении верхнегоризонтального отдела независимо от характера травмы повреждались печень (7,6% и 8%), внепечёночные желчные пути (5,1% и 4%), диафрагма (5,9% и 8%) и желудок (5,1% и 4%). При повреждениях нисходящего отдела ДПК независимо от характера травмы повреждались печень (36,4% и 36%) и внепечёночные желчные протоки (14,4% и 16%), тонкая и толстая кишка (33,9% и 32%), крупные сосуды забрюшинного пространства (28,8% и 28%), поджелудочная железа (23,7% и 24%). При повреждении нижнегоризонтального отдела ДПК также независимо от характера травмы отмечалась травма толстой кишки (в 14,4% и 16%), крупных сосудов забрюшинного пространства (13,6% и 12%), травма селезёнки (11,9% и 12%). При повреждениях восходящего отдела ДПК обращает на себя внимание частота повреждения поджелудочной железы (20,3% и 16%), селезёнки (14,4% и 12%) и желудка (14,4% и 16%) соответственно. Таким образом повреждения других органов и сосудов брюшной полости при травме ДПК зависят не от характера самой травмы, а от точек приложения травмируюшей силы, то есть от локализации повреждения ДПК.
Интраоперационная диагностика
Важное значение имело сопоставление интраоперационной картины повреждения с данными других диагностических исследований, а также с учетом механизма и точки приложения силы. При этом вероятность диагностики повреждения лимфатических структур (поясничные лимфатические стволы - правый и левый, кишечный лимфатический ствол) значительно увеличивалась. Кроме этого, для интраоперационной диагностики повреждения лимфатических протоков важна не только полноценная ревизия органов брюшной полости, но и учёт рентгенологической картины травмы грудного и поясничного отделов позвоночника в сопоставлении их с механизмом травмы. Так в 3 наблюдениях при переломе поперечных отростков и в 1 случае при переломе тела позвонка (LI) была заподозрена и в дальнейшем диагностирована травма млечной цистерны.
Приводим клиническое наблюдение. Больной Н., 27 лет (и/б №124, 2008г.), поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии через 30 минут после падения с 4 этажа. При поступлении общее состояние тяжелое (56 баллов по шкале ISS). При осмотре кожные покровы бледные. Тоны сердца ритмичные, до 120 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Пульс на периферических артериях слабого наполнения. Частота дыхания 26. Содержание гемоглобина 90 г/л, гематокрит 26%. При пальпации - живот болезненный во всех отделах, справа положительный симптом Джойса. Перитонеальные симптомы положительные. При пальпации позвоночного столба отмечается болезненность в области поперечного отростка Li, что заставило провести рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника, которая диагностировала перелом правого поперечного отростка LI. Осмотр невролога - данных за травму и компрессию спинного мозга на момент осмотра нет. Через 20 минут с момента поступления пострадавшего в клинику проведено УЗИ, которое выявило разобщение листков брюшины по ходу правого латерального канала до 1см, что свидетельствовало о наличии жидкости (крови) в забрюшинном пространстве. Также определялось и небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости были выявлены пузырьки газа в проекции ДГЖ, а также нечёткие контуры m. iliopsoas dext., что было расценено как косвенные признаки разрыва дуоденальной стенки и наличия забрюшинной гематомы. При лапароцептезе было получено 200 мл крови. С предварительным диагнозом: Закрытая травма живота с повреждением крупного сосуда забрюшинного пространства и полого органа, спустя 35 минут с момента поступления в клинику под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия. В брюшной полости 300 мл насыщенной сукровичной жидкости. Обнаружен разрыв IV сегмента печени и массивная правосторонняя забрюшинная гематома. Последняя не пульсирует, напряжена, занимает практически всю правую половину забрюшинного пространства, при динамической оценке нарастала. В связи с этим решено было вскрыть гематому. Проведена мобилизация ДПК по Кохеру, после чего открылось обильное кровотечение из разрыва стенки супраренального сегмента нижней полой вены. Дефект прижат пальцем, кровотечение остановлено. Далее, на всём протяжении произведена мобилизация правой половины ободочной кишки с последующим её смещением в медиальном направлении, после чего в брюшную полость излилось до 2000мл крови со сгустками - сгустки и кровь удалены. При дальнейшем проведении ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства травмы сосудов не было выявлено. Наложен обвивной непрерывный сосудистый шов на повреждённый участок вены. При ревизии ДПК был диагностирован поперечный разрыв её нисходящего отдела до 1/3 диаметра дуоденальной стенки. Разрыв ушит, проведено наложение гастроэнтероанастомоза, осуществлена постановка назогастродуоденального зонда дистальнее места разрыва. При тщательной санации забрюшинного пространства области мобилизованного панкреатодуоденального комплекса также был замечен сгусток крови, прикрывающий место перелома позвонка, рядом с которым располагался проток светлого цвета, из которого обильно выделялась жидкость хилёзного характера. Выявленный сосуд был определён как правый кишечный лимфатический проток. Проток лигирован. Разрыв IV сегмента печени протяженностью 5 см ушит П-образным кетгутовым швом. Разрыв брыжейки тонкой кишки длинной 4 см был ушит отдельными узловыми швами синтетической нитью. Гемостаз по ходу операции. Дренирование брюшной полости через контрапертуру в правом боковом фланке по задней подмышечной линии трубчатым дренажем, к месту разрыва ДШС поставлен сигарообразный тампон. Послойное ушивание раны. Суммарная интраоперационная кровопотеря составила примерно около 2,5 литров крови. Послеоперационный период протекал тяжело из-за і стойкого пареза кишечника и сформировавшегося поддиафрагмального абсцесса. На 58 сутки в удовлетворительном состоянии пациент выписан домой. Из 14 случаев, только в б (42,9%) при выполнении экстренной лапаротомии была диагностирована травма лимфатических сосудов. Характер повреждения был следующий: обширный разрыв брыжейки і тонкой кишки с выраженной лимфореей (1), полный разрыв левого (3) и неполный разрыв правого (1) лимфатических протоков и млечной цистерны Во всех случаях выполнено лигирование лимфатического сосуда. В остальных ситуациях, из-за указанного выше ряда причин, повреждения лимфатических сосудов не было диагностировано.
У пострадавших с механическими повреждениями ДПК наиболее часто отмечается травма мелких сосудов, имеющих тесное топографо-анатомическое взаимоотношение с органами панкреаодуоденальной зоны. При этом основным критерием травмы крупного сосуда является образование забрюшинной гематомы. По локализации и степени распространенности кровоизлияния в забрюшинном пространстве можно ориентировочно судить об объёме и локализации повреждения сосудистой стенки. Так, у пострадавших с травмой ДПК в 24,1% наблюдений встречается повреждение нижней полой вены, при этом, как правило, основным видом венозной травмы является разрыв, который у 84,2% пациентов возможно ушить. Однако, как показал анализ, полный разрыв нижней полой вены (15,8%) и повреждение аорты размером более 2см (27,3%) явились причиной смерти пострадавших на операционном столе.
При травме крупного сосуда брюшной полости и забрюшинного пространства во всех наблюдениях гемостаз осуществляли путём наложения непрерывного однорядного сосудистого шва атравматическим шовным материалом. У 12 пострадавших (12,4%) после вскрытия ретроперитонеальнои гематомы развилось неконтролируемое массивное кровотечение из разрыва сосудистой стенки, размер которого был более 73 диаметра повреждённого сосуда. Всего из-за неостановленного кровотечения погибло 25 из 79 больных, летальность составила 31,6%.
Интраоперационная летальность в структуре пострадавших с травмой ДПК и забрюшинной гематомой с неустановленным источником кровотечения составила 8,3% (из 12 пострадавших во время операции погиб 1 оперированный).
Повреждения абдоминального отдела аорты
У 37 из 79 пострадавших (46,8%) были диагностированы повреждения крупных вен, при этом в 19 наблюдениях отмечалась травма нижней полой вены. Механизм повреждения травмы нижней полой вены представлен в табл. 37.
Как видно из табл. 37, основным механизмом повреждения закрытого характера нижней полой вены явилась автодорожная травма (56,3%), а основным видом повреждения при ранах нижней полой вены явились колото-резаные ранения.
Локализация повреждений закрытого характера и ран нижней полой вены представлена соответственно на рис. 26 и рис. 27.
Все хирургические манипуляции при наличии забрюшинной гематомы проводили с предварительным взятием нижней полой вены на турникеты (у 12), либо с применением зажима Сатинского (у 7) с дальнейшей мобилизацией сосуда дистальнее и проксимальнее гематомы. Все ретроперитонеальные кровоизлияния были вскрыты. В 9 наблюдениях из 16 (56,3%) была выполнена мобилизация восходящего отдела ободочной кишки и ДПК. Средний объем гематом, образовавшихся в результате травмы нижней полой вены, составил 1860±315 мл. В связи с этим в 13 наблюдениях из 16 (81,3%) переливали донорскую эритроцитную массу и плазму, в 6 наблюдениях (37,5%) была выполнена реинфузия, в 4 (25%) - объем кровопотери восполняли растворами гидроксиэтилированного крахмала.
Повреждения нижней полой вены были представлены разрывом у 16 и раной у 3 пострадавших. Соответствие локализации разрывов и ран нижней полой вены при травме различных отделов ДПК представлено в табл. 38 и табл. 39. Локализация и размеры дефектов стенки нижней полой вены представлены в табл. 40.
Большинство повреждений закрытого характера и раны нижней полой вены были локализованы в супраренальном отделе (9 наблюдений из 19). В 11 наблюдениях раны локализовались на правой полуокружности сосуда, в 134 — на левой и по 2 наблюдения приходилось на переднюю и заднюю стенки соответственно. Разрывы и раны венозной стенки были протяженностью до 2см, при этом диастаз краев раны нижней полой вены не превышал 0,3см.
Преобладали раны (12 из 19) линейной формы, у 7 пострадавших раны венозной стенки были неправильной формы. Разрывы нижней полой вены чаще встречались при повреждении нижнегоризонтального отдела ДПК у 6 из 16 пациентов, что составило 37,5%. После проведения ПХО разрыва или раны нижней полой вены дефект стенки был в 7 наблюдениях поперечным и в 12 - продольным (табл.41).
При поперечной ране (средний размер составил 1,5см±0,2см) в 4 наблюдениях был выполнен узловой шов, в 3 наблюдениях - обвивной непрерывный.
При продольных ранах (п=12) были наложены швы как в продольном (п=8), так и в поперечных направлениях (п=4) относительно оси сосуда. При этом в 5 (26,3%) из 8 наблюдений был выполнен обвивной непрерывный шов а в 3 - узловой. У 4 пострадавших с продольной раной нижней полой вены, наложение шва осуществляли в поперечном направлении, в 2 из них -непрерывным обвивным и в 2 - узловым. В зависимости от направления сформированной после ПХО раны, а также методики выполнения сосудистого шва, в последующем послеоперационном периоде возникли осложнения, представленные в табл. 42.
Следует отметить, что вследствие мелких размеров продольной раны (до 1см), а также косого направления раны в 4 наблюдениях продольную рану ушили в поперечном направлении. При этом осложнение (тромбоз ушитого сосуда) возникло в 1 наблюдении из 3, при продольном ушивании в Зиз8.
Из табл. 42 следует, что наложение узловых швов на рану нижней полой вены вне зависимости от направления дефекта осложняется кровотечением из линии шва. В то время как обвивной шов являлся более надежным, однако в 1 наблюдении (5,3%) осложнился частичным тромбозом.
У 11 пострадавших была диагностирована травма абдоминального отдела аорты. Основные механизмы повреждения травмы аорты представлены в табл. 43.
Как видно из табл. 43, закрытые повреждения аорты у 27,3% пострадавших возникли в результате автодорожной травмы, у 18,2% -вследствие падения с высоты, у 18,2% — имелись колото-резаные ранения. Локализация закрытых повреждений и ран абдоминального отдела аорты представлены на рис. 28 и рис. 29. Соответствие локализации разрывов и ран аорты при травме различных отделов ДНК представлено в табл. 44 и табл. 45. Распределение травмы абдоминального отдела аорты по отделам у пострадавших с механическими повреждениями ДПК при различных характерах повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства представлено в табл. 46. Из представленной табл. 46 видно, что большинство повреждений (45,4%) аорты при травме ДПК локализовались в супраренальном отделе. В 8 наблюдениях (72,7%) диагностированы повреждения аорты закрытого характера. У 3 пациентов (27,3%) повреждения были представлены ранами (табл. 47). В 6 наблюдениях дефект аорты локализовался на правой полуокружности сосуда, в 3 — на левой и по 1 наблюдению приходилось на переднюю и заднюю стенки соответственно. Разрывы и раны аортальной стенки были протяженностью до 2 см. При этом диастаз краев раны аорты не превышал 0,4см. В 8 наблюдениях раны были продольными, в 3 - имели поперечный ход (табл. 48). Все дефекты аорты имели линейную форму. Разрывы аорты (у 3 пациентов из 7) чаще возникали при повреждении нисходящего отдела ДПК. После проведения ПХО дефекта аорты было 8 продольных и 3 поперечных ран.
