Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время проблема лечения больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) имеет важное значение в хирургической практике. В развитых странах распространение холелитиаза достигает 16%, что обусловлено социально экономическими условиями жизни, улучшением диагностики заболеваний внепеченочных желчных путей [Аносов В.Д., 1996; Танеев М.А и соавт., 1997; Гальперин Э.И. и соавт., 1993; Луцевич Э.В. и соавт., 1998; Семенов М.В., 1998; Cuschieri A. et al., 1991; Diziel D.I. et al., 1993; Zucker KA et al., 1992]. Отмечается рост количества операций на желчных путях по поводу ЖКБ. Результаты хирургического лечения этой патологии не могут удовлетворить хирургов, так как послеоперационные осложнения встречаются до 25% случаев, а частота неудовлетворительных результатов составляет 7-17% [Алиев МА и соавт., 1996; Луцевич Э.В. и соавт., 1998; Петровский Б.В. и соавт., 1980]. Одной из причин неудовлетворительных результатов является патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) [Гостищев В.К. и соавт., 1989; Нариманов Р.З., 1980; Нестеренко ЮА и соавт., 1993; Ташкинов В.И. и соавт., 1987].
Среди причин патологических изменений в БСДК выступают как факторы холелитогенеза, так и влияние на него уже сформировавшихся конкрементов [Гальперин Э.И. и соавт., 1988; Данилов М.В. и соавт., 1995; Едемский А.И., 1987; Клименко ГА, 2000; Родионов В.В. и соавт., 1991; Шалимов АА и соавт., 1993]. В результате этого происходит соединительнотканное перерождение БСДК и его стенозирование. Гистологическая картина при этом полиморфна и зависит от степени активности воспалительной реакции, па которую накладываются возрастные изменения тканей сосочка [Должиков АА, 1996; Родионов В.В. и соавт., 1991; Шалимов АА и соавт., 1993; Fernandez-Cruz L. etal., 1971]. Поэтому высказывается мнение, что морфологическая характеристика БСДК малоинформативна для диагностики [Гальперин Э.И. и соавт., 1988; Нидерле Б. и соавт., 1982; Родионов В.В. и соавт., 1991].
Существующие клинические методы обследования не позволяют в полной мере оценить морфофуикшюцадьцое, состояние
БИБЛИОТЕКА }
БСДК. Некоторые методы, в частности ультразвуковое исследование
(УЗИ) и дуоденоскопия, являются лишь промежуточным этапом
диагностики [Агуреев А.И. и соавт., 1988; Затевахин И.И. и соавт.,
1986; Майстренко НА и соавт., 2000; Плечев В.В. и соавт., 2003;
Hunt D.R. et al., 1990]. Другие методы, например интраоперационная
холангиоманометрия, в настоящее время вообще в клинике не
применяется, так как пересмотрена ей диагностическая ценность
[Гуляев А.В. и соавт., 1977; Кривоногое И.Б. и соавт., 1977; Милонов
О.Б. и соавт., 1981; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Burlui D. et al.,
1987]. Наиболее эффективным методом в диагностике патологии
БСДК является эндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиография (ЭРХПГ) с динамической рентгеноскопией и видеозаписью [Агуреев А.И. и соавт., 1988; Балалыкин А.С. и соавт., 2003]. Однако на достоверность этого исследования влияют канюляция сосочка, повышение давления в желчных путях. Кроме этого, ЭРХПГ является интервенционным диагностическим вмешательством, которое может привести к развитию осложнений [Андреев А.Л. и соавт., 1996; Гальперин Э.И. и соавт., 1988; Кондратенко П.Г. и соавт., 2002; Dourakis S.P. et al., 1997; HammarstromLE. etal, 1997; Wilson M.S. etal, 1992].
Так как диагностические возможности ЭРХПГ при патологических изменениях БСДК не удовлетворяют клиницистов и исследователей, были предложены различные эндоскопические методы: перфузионная холангиоманометрия, эндоскопическая тензорометрия, эндоскопическая барометрия, электромиография [Гордеев П.С. и соавт., 1994; Панцырев Ю.М. и соавт., 1987; Семенов М.В., 1998; Сагг-LockeD.L. etal., 1981; CsenderA. etal, 1979;Tooli J., 1989]. Такое большое число предложенных методов позволяет сделать вывод, что высокоточного, простого и доступного метода оценки морфофункционального состояния большого сосочка нет.
В настоящее время всё большее распространение получает лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) для диагностики функционального состояния тканей и органов [Козлов В.И. и соавт., 1998; Крупаткин А.И., 2000, 2002; Мач Э.С., 1998]. Этот метод позволяет в реальном масштабе времени оценить тканевой кровоток. Показатели микроциркуляции являются отражением не только функциональной активности микрососудистого русла, но и интегральным отражением метаболических, структурных процессов в
тканях. В последние годы выходит много работ по функциональной оценке микропиркуляпии в различных областях медицины и, в частности, хирургии [Брискин Б.С. и соавт., 1998; Воложин А.И. и соавт., 1998; Козлов В.И. и соавт., 1998; Липатов К.В. и соавт., 2002; НеймаркА.И. и соавт., 1998; Щербина Т.М. и соавт., 2000; AstromM, 2000; Redaelli С.А et al., 1998J. В то же время редко встречаются работы, в которых проводится параллельное сравнение тканевого кровотока и биопсийного материала исследуемых областей [Дамиров М.М. и соавт., 2002]. Работ по исследованию тканевого кровотока в области БСДК мы в доступной литературе не нашли.
Таким образом, современные методы диагностики морфологических изменений не отвечают требованиям практической медицины. Это диктует необходимость разработки новых методов оценки структурного состояния БСДК.
Оптимизация диагностики и лечебной тактики при холелитиазе на основании лазерной допплеровской флоуметрии большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
Разработать методику исследования капиллярного кровотока в большом сосочке двенадцапшерстной кишки с помощью аппарата ЛАКК-1.
Изучить морфологию БСДК в норме и при холелитиазе для определения структурной основы метода лазерной допплеровской флоуметрии.
3. Изучить особенности капиллярного кровотока в БСДК в
зависимости от возраста и сопутствующей патологии.
Изучить возможности лазерной допплеровской флоуметрии в определении морфологических изменений в БСДК при холелитиазе.
Оценить значение показателей тканевого кровотока на выбор и объем оперативных вмешательств на БСДК.
Получены новые данные по структуре БСДК, его изменениях в
зависимости от возраста, патологии органов
гепатопанкреатодуоденалыюй зоны (ГПДЗ). Разработан метод оценки
тканевого кровотока в тканях БСДК, Впервые получены данные по микроциркуляции в БСДК в норме, в зависимости от возраста, сопутствующей патологии органов ГПДЗ, при холецистолптиазе, холедохолитиазе, которые сопоставлены с морфологическими данными. Впервые с помощью ЛДФ выявлены изменения тканевого кровотока при диспластических процессах в БСДК. Эти данные позволили оптимизировать диагностику у больных холелнтиазом. Показано значение полученных результатов ЛДФ для диагностики патологических изменений в БСДК и выбор способа оперативного вмешательства при различных проявлениях холелитиаза.
На основании полученных результатов гистологических исследовании и значений тканевого кровотока в БСДК в норме, при холелитиазе, сопутствующей патологии органов ГПДЗ разработан метод диагностики морфофункционалыюго состояния тканей БСДК. Внедрение этого метода позволяет воздержаться от взятия биопсии и эндоскопической папиллотомии (ЭПТ). При диагностике изменений тканевого кровотока, характерных для дисплазии тканей БСДК, больным показана биопсия и ЭПТ. На основании морфологических исследований предложено использовать для радикального лечения аденомы БСДК трансдуоденальную папиллэктомию. Использование этого метода позволило сократить количество диагностических и лечебных ошибок. Как следствие этого, уменьшено число больных с неудовлетворительными результатами лечения ЖКБ. Это в свою очередь позволило избежать повторных диагностических мероприятий и хирургических вмешательств.
1. Построенная с помощью лазерной допплеровской флоуметрии
математическая модель тканевого кровотока отражает
морфологическое состояние большого сосочка двенадцатиперстной
кишки.
2. На основании лазерной допплеровской флоуметрии
разработаны дифференциально-диагностические критерии
нарушения тканевого кровотока в большом сосочке при холелитиазе
и сопутствующей патологии, которые могут служить показанием к
биопсии и морфологической оценки.
3. Полученные данные морфологических и функциональных исследований позволили оптимизировать диагностику и лечение заболеваний БСДК.
Основные положения и выводы диссертации использованы в лекционном курсе и преподавании хирургических болезней и общей хирургии на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ». Результаты работы внедрены в практику обследования и лечение больных холелитиазом в хирургических отделениях ГКБ № 81 и ГКБ № 50 г. Москвы.
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на:
1. XXIV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых
ученых, посвященной 80-летию МГМСУ;
2. IV Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной
доплеровской флоуметрии в медицинской практике», г. Пущино, май
2002 г.;
IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Санкт-Петербург, май 2002 г.;
VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, февраль 2003 г.;
5. 7-м Московский международный конгресс по
эндоскопической хирургии, Москва, апрель 2003 г.;
6. Заседании №2544 Общества хирургов Москвы и Московской
области, май 2003 г.;
7. Научно-практической конференции «Малоинвазивная
хирургия в клинике и эксперименте», г. Пермь, июнь 2003 г.;
8. X Юбилейной международной конференции хирургов-
гепатологов России и стран СНГ, Москва, октябрь 2003 г.;
9. DI конференции молодых ученых России с международным
участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической
медицины", Москва, январь 2004 г.
Официальная апробация диссертации состоялась 30 января 2004 на межкафедральной конференции кафедр ГОУ ВПО «Московского
государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ»: хирургических болезней и клинической ангиологии, кафедры хирургических болезней № 3, кафедры неотложной медицины РМАПО, кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО, врачейГКБ№81 иГКБ№50г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, 5 го которых в центральных научных периодических изданиях.
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 54 рисунками, выпиской из истории болезни. Указатель литературы содержит 277 отечественных и 88 иностранных источников.
