Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки (Обзор литературы) 11
1.1. Общая характеристика повреждений двенадцатиперстной кишки 11
1.2. Классификация повреждений двенадцатиперстной кишки 16
1.3. Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки 17
1.3.1. Дооперационная диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки 17
1.3.2. Интраоперационная диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки 26
1.4. Лечение больных с повреждениями двенадцатиперстной кишки 27
1.5. Особенности послеоперационного периода 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика больных с повреждениями двенадцатиперстной кишки 37
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Оценка результатов лечения 43
2.2.2. Статистическая обработка данных 45
ГЛАВА 3. Результаты лечения больных с закрытой травмой двенадцатиперстной кишки 46
3.1. Клиническая картина закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки 46
3.2. Инструментальная диагностика закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки 47
3.3. Интраоперационная диагностика закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки 54
3.4. Лечение больных с закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки 56
3.4.1. Хирургическая тактика при закрытых травмах двенадцатиперстной кишки 56
3.4.2. Характеристика исходного состояния больных с закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки 58
3.4.3. Особенности хирургических вмешательств у больных I и II групп 64
3.4.4. Сравнительные результаты лечения больных с закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки при различной хирургической тактике 69
3.4.4.1. Динамика послеоперационного периода 72
3.4.4.2. Исход хирургического лечения больных с закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки 73
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных с ранениями двенадцатиперстной кишки 76
4.1. Клиническая картина ранений двенадцатиперстной кишки 76
4.2. Предоперационная диагностика ранений двенадцатиперстной кишки 77
4.3. Интраоперационная диагностика ранений двенадцатиперстной кишки 79
4.4. Лечение больных с ранениями двенадцатиперстной кишки 80
4.4.1. Хирургическая тактика при ранениях двенадцатиперстной кишки 80
4.4.2. Характеристика исходного состояния больных с ранениями двенадцатиперстной кишки 81
4 4.4.3. Особенности хирургических вмешательств у больных I и II групп 87
4.4.4. Сравнительные результаты лечения больных при различной хирургической тактике 92
4.4.4.1. Динамика послеоперационного периода 95
4.4.4.2. Исход хирургического лечения больных с ранениями двенадцатиперстной кишки 96
Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Общая характеристика повреждений двенадцатиперстной кишки
- Общая характеристика больных с повреждениями двенадцатиперстной кишки
- Клиническая картина закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки
- Клиническая картина ранений двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается одной из наиболее сложных и не до конца решенных проблем неотложной хирургии. Диагностические и тактические ошибки при оказании помощи пострадавшим с повреждениями ДПК нередко приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений в раннем послеоперационном периоде, частота которых колеблется от 25,0 до 72,5% [69, 124, 228, 306], и высокой летальности [42, 80, 135, 153].
При изолированных травмах ДПК летальность составляет 11,8-30,5%, а при сочетанных 46,6-80,0% [52, 111, 307]. В случаях развития забрюшинной флегмоны летальность может достигать 100% [98]. Смертность при закрытых травмах почти в 3 раза выше, чем при ранениях ДПК [105]. Высокая летальность обусловлена несостоятельностью швов, посттравматическим панкреатитом и развитием гнойных осложнений — забрюшинной флегмоны, перитонита и сепсиса [52,111, 307].
Наибольшие затруднения в своевременной постановке диагноза отмечаются при повреждениях забрюшинной части ДПК, которые не диагностируются у 10-30% пострадавших [144,145].
В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты повреждений ДПК, что в первую очередь связано с увеличением ранений живота холодным и огнестрельным оружием, количества автодорожных травм, падений с высоты (кататравма) [10, 22, 35,107,196].
До настоящего времени нет единых подходов в определении характера и объема оперативного вмешательства при повреждениях ДПК [99, 105]. Некоторые авторы рекомендуют ограничиться наложением двухрядного шва на дефект ДПК [21, 23, 105, 132], другие дополняют первичный шов дренирующими желудок операциями [214]. Ряд хирургов отдают предпочтение операциям на «выключение» ДПК [69], а в отдельных случаях прибегают к ее резекции [2, 68, 82, 102, 106] или же используют серозно-мышечно-
7 подслизистый лоскут большой кривизны желудка на сосудистой ножке для
укрытия линии швов ДПК [37, 66,151].
Больные с повреждениями ДПК преимущественно поступают в
общехирургические отделения различных стационаров. Анализ причин
неудовлетворительных результатов диагностики и лечения повреждений ДПК
показал недостаточную информированность врачей об особенностях
клинических проявлений повреждений ДПК, их диагностики, а так же
принципах хирургического лечения. Учитывая отсутствие единых подходов в
вопросах диагностики и хирургической тактики при повреждениях ДПК,
разработка алгоритма диагностики и лечения травм ДПК является актуальной
проблемой хирургии.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования
Определить частоту и характер повреждений двенадцатиперстной кишки при ранениях и закрытых травмах.
Изучить особенности клинических проявлений повреждений двенадцатиперстной кишки и оценить информативность различных диагностических методов.
3. ' Разработать оптимальную хирургическую тактику у пострадавших
с ранениями и закрытыми травмами двенадцатиперстной кишки.
4. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения
больных с ранениями и закрытыми травмами двенадцатиперстной
кишки.
Научная новизна исследования
На основании анализа результатов лечения 68 пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки в условиях многопрофильного стационара обоснован комплексный диагностический подход, включающий
8 рентгенологическое, ультразвуковое исследование, эндоскопическое
исследование, а также обзорную диагностическую лапароскопию. Доказана
высокая эффективность диагностической лапароскопии с одновременным
выполнением эндоскопии проксимальных отделов желудочно-кишечного
тракта для выявления повреждений забрюшинного отдела двенадцатиперстной
кишки.
Обоснован индивидуализированный подход к выбору способа оперативного вмешательства и ведения послеоперационного периода в зависимости от степени повреждений двенадцатиперстной кишки при ранениях и закрытых травмах.
Предложенный подход при лечении пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки позволил снизить послеоперационную летальность в 4,5 раза.
Практическая значимость работы
Обоснована эффективность диагностической лапароскопии для выявления повреждений двенадцатиперстной кишки у больных с закрытой травмой живота.
Доказана целесообразность одновременного проведения обзорной лапароскопии с дуоденоскопией при повреждениях забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки.
Обоснована необходимость выполнения холецистостомии с декомпрессией проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у пострадавших с повреждениями двенадцатиперстной кишки вследствие закрытой травмы, с последующим комплексным консервативным лечением травматического панкреатита. Доказана эффективность дренирующих желудок операций при повреждениях более половины окружности двенадцатиперстной кишки.
>
9 Основные положения, выносимые на защиту:
Повреждения двенадцатиперстной кишки у большинства пострадавших сочетаются с повреждениями других органов и анатомических областей.
Диагностика повреждений двенадцатиперстной кишки должна носить комплексный характер. Наиболее информативным является сочетание диагностической лапароскопии с эндоскопическим исследованием.
Разрыв двенадцатиперстной кишки вследствие закрытой травмы живота сопровождается травматическим панкреатитом, клинические проявления которого отмечаются в раннем послеоперационном периоде.
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет снизить летальность при повреждениях двенадцатиперстной кишки в 4,5 раза.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала. Автор непосредственно участвовал в оперативных вмешательствах и лечении пострадавших с травмами ДПК.
Апробация работы
Результаты исследования представлены на Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и его здоровье» (2005, 2006, 2007 гг., Санкт-Петербург), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (2005 год, Ростов-на-Дону). По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.
Внедрение в практическое здравоохранение
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии Медицинского факультета СПбГУ и внедрены в работу
10 хирургических отделений больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы,
Александровской и Мариинской больниц Санкт-Петербурга.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 315 источников, из них 163 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 43 таблицами и 6 рисунками.
Общая характеристика повреждений двенадцатиперстной кишки
В структуре неотложной абдоминальной хирургии травма живота занимает четвертое место, уступая лишь острым формам аппендицита, холецистита и панкреатита [87]. Повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК) остаются одной из актуальнейших проблем неотложной хирургии [99, 306]. Несмотря на достаточную редкость, именно данный вид повреждений характеризуется высоким процентом диагностических ошибок, осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальностью [42, 80,135,153].
Первое сообщение о закрытом повреждении ДПК было сделано Н.М. Верзиловым (1894) в журнале «Медицинское Обозрение» [41], а уже в 1896 г Petry сообщает о 9 аналогичных наблюдениях [52]. В отечественной медицинской литературе с 1916 по 1996- гг. описано всего 620 случаев повреждения ДПК, причем в последние годы отмечается нарастание частоты публикаций [53]. Если с 1916 по 1968 гг. (за 52 года) описано 276 больных [8, 11, 34, 49, 60, 75], то за последующие 28 лет их число увеличилось почти вдвое [17, 18, 29, 137, 217]. Увеличение частоты повреждений ДПК многие авторы связывают с ростом и изменением структуры травматизма, увеличением количества автодорожных травм [138,140, 146], ранений живота, в том числе, и огнестрельных [10, 22, 35,107,196].
Частота травм ДПК при повреждении органов брюшной полости составляет 0,93-5,0% [99, 120, 139, 147], а по некоторым данным достигает 10,0% [45, 80, 152]. Частота закрытых повреждений ДПК варьирует от 0,2 до 1,7%, открытых 1,7-5,0% [99, 244].
Пострадавшими являются преимущественно мужчины трудоспособного возраста, на долю которых приходится от 71,0 до 92,5% [99,139,155, 171], доля женщин достигает 36,0% [303]. Соотношение между мужчинами и женщинами, среди пострадавших с повреждением ДГЖ, составляет 9-11:1 [53]. Имеются сообщения, когда пострадавшими были только мужчины [15, 54, 84, 127]. В возрасте до 50 лет находятся более 90% пострадавших [105].
У детей повреждения ДПК встречается относительно часто по сравнению со взрослыми, что связано с особенностями анатомического и гистологического строения ДПК [99, 106]. В педиатрической практике большинство авторов отмечают преобладание закрытых повреждений ДПК над открытыми [7, 14, 85, 88, 174, 194, 245, 254, 268, 285, 301, 311]. Самым частым видом повреждения ДПК у детей является образование интрамуральной гематомы [168,272,290,308], встречающейся до 79,0% случаев [198], которая- в 50,0% разрешается консервативными мероприятиями [211].
На долю изолированных повреждений приходится от 15,8 до 30,0%. Они наиболее часто встречаются при ранениях живота, в основном ножевых. А на долю сочетанных и множественных повреждений - от 70,0 до 84,2%, которые чаще наблюдаются, при закрытых травмах живота [70, 124, 205]. Сочетание повреждений ДПК с другими органами составляет от 57,5 до 68,0% [69, 139; 302]. Наиболее часто травма ДПК сочетается с повреждениями: печени [36, 76, 79, 132]; желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков [79, 90, 164, 204], в том числе отрыв большого дуоденального сосочка от стенки ДПК [189, 284]; селезенки [132]; правой почки [30]; желудка [36, 69, 105]; тонкой кишки [68]; толстой кишки [69, 105]; крупных сосудов [2, 68, 76, 134]; с черепно-мозговой травмой [94, 128, 137]. Особое место занимает сочетание повреждений ДПК и поджелудочной железы (ПЖ) [51, 63, 191, 240, 262], что связано с анатомическими особенностями [69,160, 236, 280, 299].
При закрытой травме наиболее часто, до 45,8%, повреждается нижнегоризонтальная часть ДПК. Повреждения нисходящего отдела ДПК составляют 33,8%, а верхнегоризонтальной части - 20,4% травм [47, 71, 82, 121, 144]. Некоторые авторы отмечают преобладание забрюшинных повреждений среди закрытых травм ДПК, которые доходят до 68,0% [82].
По механизму возникновения повреждения ДПК разделяют на: травматические - закрытые и открытые; патологические и ятрогенные [53].
Причиной закрытых повреждений ДПК обычно является сильный удар по передней брюшной стенке [174, 234] или поясничной области [127, 141] тупым предметом. Повреждения так же могут носить характер спортивной травмы: при игре в футбол [38, 223], занятии велосипедным [257], горнолыжным спортом [82, 309], а так же при падении с высоты на выступающие твердые предметы [52], во время автодорожных, железнодорожных и авиационных катастроф [13,. 104, 138, 140, 146,, 227]. Описаны казуистические случаи закрытых повреждений ДПК у ребенка ремнем безопасности при автодорожном происшествии; [238]. Возможны разрывы дивертикула ДПК при закрытой травме живота [274, 294]. Наиболее частой (60,0%) причиной закрытых повреждений ДПК является автодорожная травма [99j 127, 231].
Вероятность разрыва ДПК зависит от силы, направления удара и степени наполнения органа [139]. Ш момент травмы малоподвижная ДПК, в особенности ее нижнегоризонтальная часть, не имея,возможности сместиться, раздавливается о тела I-III поясничных позвонков [2, ШЇ, 127]. В1 механизме возникновения разрывов ДПК имеет существенное значение, так называемый «эффект замкнутой петли». При дуоденоптозе и высокой фиксации ДПК связкой Трейтца образуется острый дуоденоеюнальный угол [2, 99]. Прямой удар в проекции ДПК приводит к резкому перемещению газа и жидкости, содержащейся в замкнутой кишечной петле. Острый дуоденоеюнальный угол выполняет роль заслонки и препятствует дальнейшему , перемещению содержимого в тощую кишку. В оральном направлении роль такой заслонки играет привратник. В результате стенка ДПК разрывается в наиболее «слабом» месте, то есть в забрюшинном отделе [2, 57, 122]. Медиальный край ДПК тесно связан с головкой ПЖ общими источниками кровоснабжения, междужковыми артериальными сплетениями, что делает его прочным и устойчивым к травмам [33].
Общая характеристика больных с повреждениями двенадцатиперстной кишки
За период с 1990 по 2004 гг. в Елизаветинской больнице Санкт-Петербурга находилось на лечении 3077 пациентов с травмами и ранениями живота и поясничной области. Из них у 1378 (44,8 %) пострадавших были отмечены колото-резаные ранения, у 58 (1,9 %) — огнестрельные ранения, у 1458 (47,4 %) пациентов- закрытая травма живота и у 183 (5,9%) пострадавших - ранения поясничной области. Из общего количества пациентов с травмами и ранениями живота и поясничной области повреждение ДНК выявлено у 65 (2,1%) пострадавших. В этот же период мы наблюдали еще 2 пациентов с ятрогенным повреждением ДНК, и V пациент был переведен в Елизаветинскую больницу для лечения поздних осложнений, после производственной-травмы.
Закрытые травмы ДПК были выявлены у 30 (44,1%), а открытые у 38 (55,9%) пациентов. Колото-резаные ранения живота выявлены у 31 (45,6%) пациента; огнестрельные у 4 (5,9%); ранения поясничной области у 1 (1,5%) пострадавшего; ятрогенным повреждение оказалось в 2 (2,9%) наблюдениях.
Подавляющее большинство травм ДПК носило криминогенный характер - 53 (77,9%); после падения с высоты (кататравма) - 4 (5,9%); автодорожных происшествий -3 (4,4% ); производственной травмы в 3 (4,4%) и суицидной попытки в 3 (4,4%) наблюдениях. Ятрогенное повреждение ДПК наблюдалось у 2 (2,9%о) пациентов - в первом случае после наложения холедоходуоденоанастомоза в связи с механической желтухой, а во втором случае после лапароскопической холецистэктомии. Среди криминогенных травм наиболее часто встречалось ранение холодным оружием (нож) - 29 пострадавших (42,7%); огнестрельные ранения отмечены у 4 пациентов (5,9%); избиение у 20 (29,4%). Производственная травма в результате падения с высоты отмечены у 3 (4,4%) пациентов. Большинство ранений ДПК носили колото резаный характер - 32 (47,1%) пострадавших. Огнестрельные ранения выявлены у 4 (5,9%) пациентов. Характер повреждений ДПК по механизму и виду ранящего оружия представлен в таблице
Изолированной травма оказалась в 16 (23,5%) наблюдениях. На долю сочетанных и множественных травм пришлось 52 (76,5%) случая, которые чаще выявлялись при ранениях ДПК.
Повреждения ДПК сочетались с травмой других органов и анатомических областей. Среди них встречались следующие: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга - 10 (14,7%), ушиб головного мозга - 3 (4,4%); закрытая травма груди - 6 (8,8%); повреждение ПЖ - 19 (27,9%), печени - 12 (17,6%) и желчного пузыря - 5 (7,4%), желудка - 6 (8,8%), тонкой 10 (14,7%) и толстой кишки 15 (22%), правой почки - 5 (7,4%); крупных сосудов (нижней полой вены - 8 (11,8%), аорты - 1 (1,5%), верхней брыжеечной артерий - 1 (1,5%) и воротной вены -1 (1,5%)); перелом костей таза- в 1 (1,5%) случае.
Сочетание повреждений ДПК с другими органами и анатомическими областями представлено в таблице 4. Наиболее часто отмечалось повреждение нисходящего отдела ДПК - в 38 случаях (55,9%). Далее по частоте следует горизонтальная часть, повреждение которой было выявлено у 16 (23,5 %) пострадавших. Повреждение верхней части ДПК встречалось в 10 (14,7%) наблюдениях, а двенадцатиперстно тощекишечного изгиба - в 4 (5,9%) наблюдениях. Повреждение большого дуоденального сосочка было выявлено только у 1 (1,5%) больного. Следует отметить, что в 1 наблюдении было отмечено одномоментное ранение двух анатомических зон. В состоянии шока находились 27 (39,7%) пациентов. Из них шок I степени диагностировался у 2 (2,9%) пациентов; шок II степени - в 13 (19,1%) наблюдениях; шок III степени - у 7 (10,3%) пострадавших; в терминальном состоянии было доставлено 2 (3,0%) потерпевших; эндотоксический шок имел место в 3 (4,4%) случаях Распределение пострадавших по степеням шока представлено в таблице 6.
Клиническая картина закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки
Клиническая картина закрытых повреждений ДПК часто не выражена, особенно при забрюшинных разрывах, а также из-за сочетанности повреждений органов брюшной полости, других анатомических областей, тяжести состояния (шок), неадекватности поведения (алкогольное опьянение) больных.
Из 30 больных с закрытой травмой ДПК 11 (36,7%) при поступлении находились в состоянии шока и 9 (30%) в состоянии алкогольного опьянения.
Наиболее часто отмечались такие симптомы, как слабость — 6 (20,0%); головокружение - 1 (3,3%); тошнота -3 (10,0%); рвота - 4 (13,3%); боли: по всему животу - 17 (56,7%), в эпигастрии — 3 (10,0%), в правом подреберье — 1 (3,3%), в.правой половине живота - 1 (3,3%), в правой поясничной области — 2 (6,6%); затрудненное мочеиспускание — 2 (6,6%); повышенная температура тела - 2 (6,6%). Симптомы закрытых повреждений ДПК представлены таблице 8.
Патогномоничных симптомов, характерных для закрытых повреждений ДПК, не выявлено. В 10,0% случаев больные вообще не предъявляли никаких жалоб. Кроме того, клиническая картина закрытых повреждений ДПК бывает стертой, «замаскированной» сочетанным повреждением других органов. Частота сочетанных повреждений составила 63,3%. Чаще других вместе с ДПК повреждались: ПЖ - 13 (43,3%); печень - 3 (10,0%), желчный пузырь - 3 (10,0%); тонкая 2 (6,7%) и толстая кишка 3 (10,0%). В состоянии шока при госпитализации находились 36,7% пациентов, что потребовало незамедлительного проведения противошоковых мероприятий в условиях операционной.. Из 30 пострадавших с закрытой травмой- ДПК рентгенологическое исследование органов брюшной полости выполнялось только 7 пациентам, когда клиническая картина повреждения,внутренних органов была сомнительной. При анализе чувствительности метода отмечено, что в 6 (85,7%)- случаях рентгенологические симптомы забрюшинных разрывов ДПК были ложноотрицательными (повреждение не выявлено). Только в 1 (14,3%) наблюдении рентгенологическая картина позволила заподозрить повреждение забрюшинного отдела ДПК. Таким образом, рентгенологический метод исследования является одним из простых и доступных в диагностике закрытых повреждений ДПК. Всем больным с закрытой травмой живота, а так же при подозрении на забрюшинный разрыв ДПК, выполнялась обзорная рентгенография органов брюшной полости, несмотря на то, что чувствительность рентгенологического метода составляет всего 14,3%. Наглядным примером является следующее клиническое наблюдение:
Больной П., 30 лет, история болезни №33354, был доставлен в Елизаветинскую больницу 09/07/2004 года в 12-55 через 15 часов после избиения. При поступлении предъявлял жалобы на тошноту, боли в эпигастрии. Общее состояние средней тяжести, в сознании. Кожные покровы бледные. Гемодинамически: пульс 100 в мин. ритмичный, АД = 100/60 мм рт ст. Дыхание самостоятельное, выслушивается над всеми легочными полями. Хрипов нет. Язык сухой. Живот симметричный, не вздут, умеренно напряжен во всех отделах. Перистальтика ослаблена. Перитонеалъные симптомы положительные. При лабораторном исследовании отмечался лейкоцитоз (24,6x10/9 со сдвигом формулы влево). Общий анализ мочи без изменений. На обзорной рентгенограмме брюшной полости - патологии не выявлено.
Предварительный диагноз: Закрытая травма живота. Перитонит? Выставлены показания к экстренной операции: Срединная лапаротомия. В брюшной полости до 1,0 литра гноя с фибрином. При ревизии выявлена гематома и желчное пропитывание в проекции ДПК (рис.1), последняя мобилизована по Кохеру. Обнаружен разрыв нижней горизонтальной ветви ДПК на 1/5 окружности — ушит 3-х рядными швами в поперечном направлении. Назогастродуоденалъная декомпрессия, зонд для питания установлен за связку Трейтца. Вскрыта сальниковая сумка — до 250 мл мутного серозного выпота. Головка и тело поджелудочной железы умеренно отечны. Сформирована холецистостома. Брюшная полость санирована и дренирована вместе с сальниковой сумкой.
Послеоперационный диагноз: Закрытая травма живота. Разрыв нижней горизонтальной ветви ДПК. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Посттравматический панкреатит, отечная форма.
Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан на амбулаторное лечение 23/07/2004 году.
Клиническая картина ранений двенадцатиперстной кишки
При наличии раны брюшной стенки в условиях операционной последовательно производилась ревизия раневого канала. При установлении проникающего характера ранения осуществлялась лапаротомия.
Клиническое наблюдение
Больной С, 26 лет, история болезни №15953, доставлен в Елизаветинскую больницу минуя приемный покой в операционную 18/07/1996 года в 21:05 через 40 мин. после получения огнестрельного ранения в живот в состоянии шока. Общее состояние тяжелое. Заторможен. Кожные покровы чистые, бледные. Гемодинамически: пульс ПО в мин. ритмичный, артериальное давление 90/60 мм рт ст. Дыхание самостоятельное. Выслушивается над всеми легочными полями. Хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастрии. Перистальтика отчетливая. Перитонеальных симптомов- нет. В левом подреберье по передней подмышечной линии имеется входное отверстие сі=1см. В правой поясничной области на уровне 2-3 поясничного позвонка имеется выходное отверстие, с незначительным кровотечением. В средней трети голени имеется сквозное ранение мягких тканей с незначительным кровотечением из них. При лабораторном исследовании: отмечался лейкоцитоз (18,4x10/9 со сдвигом формулы влево).
Учитывая проникающий характер огнестрельного ранения живота, выставлены показания к экстренной операций: Срединная лапаротомия. В брюшной полости около 200 мл крови и кишечного содержимого. При ревизии обнаружено касательное ранение тонкой кишки в 10 см от связки Трейтца с повреждением брыжейки кишки. Отступя 70 см имеются еще 2 сквозные раны кишки с повреждением брыжейки кишки, отступя еще 50 см две рядом расположенные сквозные раны с обильным кровотечением. Забрюшинная гематома,, в области корня брыжейки тонкой кишки, распространяется от связки Трейтца до слепой кишки. Гематома не напряженная, в размерах не увеличивается. Раны тонкой кишки ушиты. Поврежденный участок тощей кишки резецирован с формированием, анастомоза «бок в бок». Ушито-ранение брыжейки. Послойный глухой-шов раны. Хирургическая обработка огнестрельных ран брюшной стенки и правой голени. Диагноз послеоперационный: Огнестрельное, сквозное ранение живота с повреждением петель и брыжейки тонкой кишки, гемоперитонеум, забрюшинная гематома. Огнестрельное сквозное ранение правой голени без повреждения сосудист - нервного пучка и костей. Шок II. В связи с сохраняющейся интоксикацией, тошнотой, многократной рвотой, клиникой перитонита и прогрессирующим ухудшением состояния в раннем послеоперационном периоде (20/07/1996) принято решение о релапаротомии. Сняты швы со срединной раны. В брюшной полости 1000 мл мутного серозно-геморрагического выпота с гнилостным запахом. Швы на тонкой кишке и анастомозы состоятельны. При ревизии обнаружена обширная гнилостная флегмона правого забрюшинного пространства (от ДПК до малого таза). Произведена мобилизация правой половины ободочной кишки. При ревизии забрюшинного пространства обнаружено сквозное ранение нижней горизонтальной части ДПК d=0,5 см и сквозное ранение нижней полой вены d=l,0 см. При этом возобновилось профузное кровотечение из вены. Произведено ушивание сквозной раны нижней полой вены — кровотечение остановлено. Далее ушиты раны ДПК За линию швов установлены декомпрессивные зонды. Произведено промывание забрюшинного пространства и брюшной полости 5 литрами антисептика. Забрюшинное пространство дренировано и тампонировано через отдельный разрез в правой поясничной области. Брюшная полость дренирована. Послойный шов раны. Послеоперационный диагноз: Огнестрельные сквозные ранения ДПК и нижней полой вены. Обширная гнилостная флегмона правого забрюшинного пространства. Больной умер через 11,5 часов после окончания операции. Причина смерти — интоксикация. Таким образом, предоперационная диагностика открытых повреждений ДПК сводится к тщательной ревизии раневого канала. Проникающий характер ранения является абсолютным показанием к лапаротомии.
Интраоперационная диагностика ранений ДПК довольно сложная задача. При первичной операции ранение ДПК не было выявлено в 7 случаях (18,4%). Причиной диагностированных повреждений ДПК были: ятрогенный характер повреждения ДПК не было установлено в 2 (28,5%) случаях; у 4 (57,1%) пострадавших не было диагностировано ранение ДПК, в связи с повреждением других органов брюшной полости, а в 1 (14,3%) наблюдении не был установлен сквозной характер ранения. При этом в 4 случаях из 7 в проекции ДПК визуализировалась забрюшинная гематома. Триада признаков, характерная для забрюшинных повреждений ДПК (забрюшинная гематома, желто-зеленое окрашивание заднего листка брюшины, эмфизема париетальной брюшины в области ДПК), а так же наличие дефекта на передней стенке кишки, являются показанием для ревизии ДПК.
Именно отказ от ревизии ДПК при наличии забрюшинной гематомы и был причиной недиагностированности повреждения ДПК. В своей работе мы использовали два основных способа ревизии ДПК: по Кохеру-Клермону, с пересечением при необходимости связки Трейтца (рисунок 2) и по Cattell Braasch (рисунок 3).
При ранениях ДПК в рассматриваемых периодах времени так же были пересмотрены лечебно-диагностические подходы. Если с 1990 по 1998 гг (I группа) ушивание раны ДПК производилось двухрядными швами, а при сочетанном ранении поджелудочной железы формировалась холецистостома, то с 1998 г (И группа): ушивание раны ДПК во всех случаях дополняли назогастральной- декомпрессией ДПК и проведением зонда для питания за связку Трейтца. При повреждениях более Уг окружности ДПК первичный шов дополнялся дренирующей- желудок операцией. Холецистостомия и дренирование сальниковой сумки осуществлялись при любых сочетанных повреждениях поджелудочной железы, а так же при повреждениях более половины окружности ДПК. В послеоперационном периоде всем пациентам проводили специфическую терапию, направленную на подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Был проведен анализ двух групп пострадавших: I группу составили 21 пациент, II - 17 пациентов. Кроме различия в хирургической тактике, другие виды лечения, были идентичны. Применяли инфузионную терапию, гемотрансфузию по показаниям, обязательно проводилась профилактика инфекционных осложнений антибиотиками (цефалоспорины в сочетании с аминокликозидами или карбопенемы).
