Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Операционная диагностика и результаты лечения повреждений тонкой
кишки при закрытой травме живота (обзор литературы) 13
Трудности и ошибки операционной диагностики повреждений тонкой кишки 13
Методы диагностики ишемических нарушений кишечника 15
Исходы оперативного лечения повреждений тонкой кишки при закрытой травме живота 23
Коррекция ишемических нарушений кишечника 31
Глава II. Материалы и методы исследования в эксперименте 37
Методика ангиотензометрии в эксперименте 38
Моделирование повреждений тонкой кишки в эксперименте 42
Компрессия тонкой кишки 42
Моделирование множественных ран тонкой кишки 44
Моделирование острой ишемии тонкой кишки 44
Глава III. Материалы и методы исследования в клинике 47
Характеристика клинического материала 48
Методика ангиотензометрии в клинике 54
Методика исследования центрального кровообращения 5 5
Медикаментозная защита тонкой кишки от ишемии 57
Статистический анализ , 59
Глава IV. Интрамуральное артериальное давление в сосудах тонкой кишки при 61
моделированной патологии
Интрамуральное артериальное давление при сдавлении тонкой кишки 61
Хирургическая тактика при интрамуральных гематомах 67
Интрамуральное артериальное давление при множественных ранах тонкой киш- 68 ки
Хирургическое лечение множественных ран тонкой кишки 72
Интрамуральное артериальное давление при перевязке кишечных артерий 74
Хирургическая тактика при перевязке кишечных артерий 78
Резекция тонкой кишки под контролем интрамурального артериального давле- 79 ния
Морфологические исследования резекционных препаратов 85
Глава V. Центральная гемодинамика при перитоните и острой кровопотере 89
Центральная гемодинамика при разрывах тонкой кишки, осложненных перитони- 89 том реактивной фазы
Центральная гемодинамика при разрывах тонкой кишки, осложненных перитони- 91 том токсической фазы
Центральная гемодинамика при разрывах тонкой кишки, осложненных перитони- 94 том терминальной фазы
Общее периферическое сопротивление при разрывах тонкой кишки, осложненных 97 перитонитом
Центральная гемодинамика при кровопотере. 98
Центральная гемодинамика при кровопотере легкой степени 99
Центральная гемодинамика при кровопотере средней степени 101
Центральная гемодинамика при кровопотере тяжелой степени 103
Общее периферическое сопротивление при кровопотере 106
Глава VI. Интрамуральное артериальное давление при разрывах тонкой кишки, 110
осложненных перитонитом
6.1 .Интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при перитоните реактив- 110
ной фазы
Интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при перитоните токсине- 111 ской фазы
Интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при перитоните терми- 114 нальной фазы
Функциональная связь между центральной и интестинальной гемодинамикой при 122 перитоните
Глава VII. Интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при острой 127
кровопотере
Интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при кровопотере легкой 127 степени
Интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при кровопотере средней 129 степени
Интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при кровопотере тяже- 130 лой степени
Интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при разрывах брыжейки 135
Функциональная связь между центральной и регионарной гемодинамикой при 136 кровопотере
Глава VIII. Хирургическое лечение повреждений тонкой кишки при закрытой 140
травме живота
8.1 .Хирургическое лечение изолированных разрывов тонкой кишки 141
Хирургическое лечение разрывов брыжейки тонкой кишки 146
Резекция тонкой кишки под контролем ангиотензометрии 152
Хирургическая тактика при полных поперечных разрывах тонкой кишки 157
Хирургическое лечение интрамуральных гематом тонкой кишки 161
Лечебные мероприятия при перитоните 168
Лечебные мероприятия в раннем послеоперационном периоде при разрывах тон- 170 кой кишки у пострадавших с закрытой травмой живота
Заключение 172
Выводы 195
Практические рекомендации 198
Литература 203
Список сокращений, использованных в диссертации
10. Редуцированное
кровообращение
11. Рмакс.Р
Рмин.Р
СИ
УИ
УОС
Чмакс.Р
Чмин.Р
ЧСС
ЯБЖ
КК
ОПС
вентральные грыжи
желчнокаменная болезнь
максимальное интрамуральное артериальное давление - мм. рт. ст.
максимальное системное артериальное давление -мм. рт. ст.
минимальное интрамуральное артериальное давление - мм. рт. ст.
минимальное системное артериальное давление -мм. рт. ст.
минутный объем сердца - в литрах
общее периферическое сопротивление
пульсовое давление (по интрамуральному артериальному давлению) - мм. рт. ст
уменьшение кровообращения. В наших наблюдениях переход пульсирующего кровотока в непульсирующий
разность между максимальным системными максимальным интрамуральным артериальным давлением
разность между минимальным системным и минимальным интрамуральным артериальным давлением
сердечный индекс - в л/мин./м
ударный индекс - в мг/м
ударный объем сердца - в мл
частное между максимальным интрамуральным и максимальным системным интрамуральным артериальным давлением
частное между минимальным интрамуральным и минимальным системным артериальным давлением
частота сердечный сокращений
язвенная болезнь желудка
коэффициент корреляции - дин.с.см."5
общее периферическое сопротивление сосудов - дин.с.см2
Введение к работе
Актуальность проблемы: актуальность проблемы хирургического лечения больных с повреждением органов брюшной полости при закрытой травме живота состоит в том, что при этом в значительном числе случаев имеет место повреждение тонкой кишки.. На ее долю приходится 37,85% повреждений органов живота (Абакумов М.М. г 1991; Абакумов М.М. с соавт., 1997; Абакумов М.М. с соавт., 2001; Астапенко В .Г. с соавт., 1982; Куламихин В.М. с соавт., 1990; Лаптаков Ф.Г. с соавт., 1985; Нихинсон РА. с соавт., 1983; Павленко В.В. с соавт., 1999; Пугачев А.Д. с соавт., 1991; Allen R. et. al., 1957; Baxter C.F. et. al., 1961; Pacifici A. et. al., 1994).
Одной из основных причин смертельных исходов при закрытой травме живота с повреждением тонкой кишки является перитонит.,
Причинами возникновения перитонита в послеоперационном периоде при повреждениях тонкой кишки являются ошибочная интраоперационная оценка степени жизнеспособности тонкой кишки и необоснованные объемы ее резекции (Белогуров Ю.Н. с соавт., 1987; Бурдинский Н.М. с соавт., 1990; Деветов В.Я., 1992; Зубарев П.Н. с соавт., 1983; Караванов А.Г. с соавт., 1970; Козлов И.З. с соавт., 1988; Красильников Д.М. с соавт., 2000; Кропачева Е.И. с соавт., 1986; Фищенко А.Я. с соавт, 1992; Burnon С, 1972; Fugerhut A. et. al., 1980; Matern U. et. al, 1996; Pacifici A. et. al., 1994).
До настоящего времени остается неизученным вопрос определения интрамурального артериального давления в тонкой кишке при закрытой травме живота.
Интрамуральное артериальное давление — это максимальное, минимальное и венозное давление в подслизистых сосудах тонкой кишки, обеспечивающих ее кровоснабжение. В отраженном свете эти сосуды не видны. Для их визуализации и определения артериального давления необходим аппарат для ангиотензометрии.
Решение целого ряда вопросов хирургической тактики при лечении больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота связано с определением интрамурального артериального давления. Нарушение кровообращения выступает в качестве ведущего звена ряда патологических процессов, сопутствующих закрытой травме живота: неполные повреждения тонкой кишки с исходом в интрамуральные гематомы, полные повреждения тонкой кишки с развитием перитонита, отрывы и разрывы брыжейки, кровопотеря, обусловленная повреждением паренхиматозных органов.
Хирургические вмешательства при повреждениях тонкой кишки в большинстве случаев проводятся без использования дополнительных средств исследования, которые бы с большей вероятностью позволили определить жизнеспособность кишки, что привело бы к сокращению объема и продолжительности операции у тяжелого контингента больных, уменьшить вероятность послеоперационных осложнений, особенно при сочетанных и множественных повреждениях. В связи с этим актуальными являются поиски новых и усовершенствование известных методов оценки нарушений интрамурального кровотока при повреждениях тонкой кишки.
Распространенность закрытой травмы живота с повреждением тонкой кишки, неизученность роли нарушений интрамурального артериального давления с сохранением жизнеспособности тонкой кишки, неопределенность в выборе вида и объема операции данной патологии определили актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота, осложненной перитонитом и кровопотерей, за счет избирательной тактики, сопряженной с интрамуральным артериальным давлением.
Задачи исследования
1. Создать в эксперименте различные модели повреждений тонкой кишки.
2. Изучить интрамуральное артериальное давление в интактной и
поврежденной тонкой кишке и при хирургической коррекции повреждений в
эксперименте.
3. Исследовать интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке у
больных с перитонитом, обусловленным повреждением тонкой кишки при
закрытой травме живота.
4. Изучить интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке при
острой кровопотере у больных с закрытой травмой живота и повреждением
паренхиматозных органов.
Исследовать центральную гемодинамику у больных с травматическим разрывом тонкой кишки, осложненным перитонитом и у больных с кровопотереи при закрытой травме живота с повреждением паренхиматозных органов.
Изучить функциональную связь между центральной и интестинальной гемодинамикой при перитоните, обусловленном травматическим повреждением тонкой кишки и кровопотери при травматических разрывах паренхиматозных органов.
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота с интраоперационным исследованием интестинальной гемодинамики и без него.
Научная новизна
В эксперименте на собаках установлено, что повреждения тонкой кишки, такие, как компрессия, множественные раны подвздошной кишки, перевязка еюнальных сосудов вызывают ишемию, уровень которой колеблется от незначительного (70/47 мм.рт.ст.) до необратимого (20/20 мм.рт.ст. или 0 мм.рт.ст.). Компрессия кишки при давлении Р = 250 мм.рт.ст. в течение 1-го часа ведет к снижению интестинальной гемодинамики до 70,5/47,7 мм.рт.ст. Кишка остается жизнеспособной.
Установлено, что нанесение множественных ран тонкой кишки сопровождается закономерным снижением интестинальной гемодинамики. Интрамуральное артериальное давление при одной ране: 77,7/41 мм.рт.ст.; при двух ранах: 61,8/38,8 мм.рт.ст.; при трех ранах: 63,3/37,8 мм.рт.ст; при четырех ранах: 64,4/35,5 мм.рт.ст.; при пяти ранах: 62,5/41,8 мм.рт.ст. Кровоток в сосудах пульсирующий и обеспечивает васкуляризацию травмированной кишки.
Установлено, что при перевязке одной еюнальной артерии интестинальная гемодинамика снижается до 74/52 мм.рт.ст.; при перевязке 2-х артерий до 67/50 мм.рт.ст.; при перевязке трех артерий НАД снижается до 56/35 мм.рт.ст. После перевязки аркадной артерии в проекции заинтересованной кишки развивается необратимая ишемия. На расстоянии 6-8 см от демаркационной линии определяется пульсирующий кровоток, обеспечивающий нормальную васкуляризацию кишки.
Выявлено, что у больных с разрывами тонкой кишки, осложненными перитонитом, развивается интрамуральная ишемия. При перитоните реактивной фазы интрамуральное артериальное давление снижается на 9-11% и равно 120/67 мм.рт.ст., пульсовое давление равно 35 мм.рт.ст.. При перитоните токсической фазы интрамуральное артериальное давление снижается на 31 - 47% и составляет 77/40 мм.рт.ст., пульсовое давление равно 37 мм.рт.ст. При перитоните терминальной фазы интрамуральное артериальное давление снижается на 78-80% и равно 20/20 мм.рт.ст, пульсовое давление равно 0. Снижение интрамурального артериального давления в тонкой кишке от 9% до 47% является компенсированным и субкомпенсированным. Снижение интрамурального артериального давления на 78 - 80% является признаком декомпенсации и при прогрессировании процесса возможно развитие некротического энтероколита.
Установлено, что центральная гемодинамика у больных с разрывами тонкой кишки,, осложненными перитонитом, зависит от его тяжести. При перитоните реактивной фазы центральная гемодинамика изменяется
9 незначительно: УОС - 65,0 ± 6,03; МОС - 6,75 ± 1,2; СИ - 3,5 ± 0,7; УИ - 41,3 ±
6.4. При перитоните токсической фазы центральная гемодинамика
соответствует гипокинетическому типу кровообращения: УОС - 47,9 + 1,8;
МОС - 5,3 + 0,6; СИ - 2,6 ± 0,3; УИ - 26,7 + 4,0. При перитоните терминальной
фазы центральная гемодинамика достоверно угнетена: УОС - 28,8 + 2,8; МОС -
3,8 + 0,46; СИ - 2,16 + 0,26; УИ - 17,16 ± 1,5. ЦТ при кровопотере легкой
степени: УОС - 53,7 ± 1,5; МОС-4,8 ±0,6; СИ-2,7± 0,1; УИ-31,8 ± 5,7; ЧСС
- 89,0 + 4,5. Центральная гемодинамика при кровопотере средней степени:
УОС - 53,7 ± 5,1; МОС - 4,3 ± 0,3; СИ - 2,0 ± 0,2; УИ - 21,9 ± 3,0; ЧСС - 94,9 ±
4.5. Центральная гемодинамика при кровопотере тяжелой степени: УОС - 30,1
± 3,7; МОС - 4,14 + 0,29; СИ - 2,28 ± 0,2; УИ - 20,7 + 1,13; ЧСС - 102,0 ± 11,2.
Установлено, что ЦТ при кровопотере находится в зависимости от объема
кровопотери.
Выявлено, что в клинике уровни резекции тонкой кишки по поводу ее некроза под контролем ангиотензометрии оказались короче промежутков, установленных визуально. Расстояния, отделяющие демаркационную линию со стороны приводящего и отводящего отделов, равны 10 см. Резекции тонкой кишки, выполненные в этих пределах, завершились выздоровлением.
Практическая значимость работы
На основании изучения повреждений тонкой кишки в эксперименте и клинике разработана клиническая классификация нарушения интрамурального артериального давления, доступная для широкого применения в клинической практике. Установлено, что центральная гемодинамика у больных с повреждением тонкой кишки при закрытой травме живота, осложненной перитонитом и кровопотерей при повреждении паренхиматозных органов, зависит от глубины перитонита и объема кровопотери.
Определен алгоритм операционной диагностики повреждений тонкой кишки, включающий осмотр и пальпацию в отраженном свете и ангиотензометрию в интактной и травмированной кишке.
Предложены рациональные принципы хирургической тактики при разрывах и отрывах брыжейки, полных поперечных разрывах тонкой кишки и рациональная тактика при резекции тонкой кишки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. В эксперименте механическое повреждение тонкой кишки вызывает
ишемию в интрамуральных сосудах. При перевязке трех кишечных артерий
заинтересованная кишка остается жизнеспособной.. Динамичные показатели
интрамурального артериального давления при перевязке кишечных артерий:
при перевязке одной артерии - 74/58 мм.рт.ст., при перевязке двух артерий —
67/50 мм.рт.ст., при перевязке трех артерий - 56/35 мм.рт.ст.
При множественных ранах тонкой кишки интрамуральное артериальное давление снижается достоверно, кишка остается жизнеспособной. Динамичные показатели интрамурального артериального давления при нанесении ран на тонкую кишку: при одной ране - 77/41 мм.рт.ст., при двух ранах - 61,8/38,8 мм.рт.ст., при трех ранах - 63,2/37,8 мм.рт.ст., при четырех ранах - 64,4/35,3 мм.рт.ст., при пяти ранах - 62,5/41,8 мм.рт.ст. Ушивание ран приводит к стабилизации интрамурального артериального давления. При некрозе тонкой кишки линия резекции отстоит от демаркационной линии на расстоянии 8 см. При этом интрамуральное артериальное давление выше 50 мм.рт.ст.: 60/43,5 мм.рт.ст.; 59,5/42,8 мм.рт.ст. При компрессии кишки Р = 250 мм.рт.ст. в течение одного часа кишка остается жизнеспособной, интрамуральное артериальное давление в проекции сдавления выше 50 мм.рт.ст. При компрессии кишки Р = 250 мм.рт.ст. в течение 2 часов кишка становится нежизнеспособной. Интрамуральное артериальное давление в проекции сдавления равно 0. Собаки погибли от перитонита на почве перфорации травмированной кишки.
2. В клинике интрамуральное артериальное давление у больных с
повреждением тонкой кишки достоверно снижается. Интрамуральное
артериальное давление зависит от фактора времени. При перитоните
реактивной фазы интрамуральное артериальное давление снижается по типу
компенсированной недостаточности до 102/67 мм.рт.ст., пульсовое давление 35 мм.рт.ст. При перитоните токсической фазы интрамуральное артериальное давление снижается до 77/40 мм.рт.ст., пульсовое давление 37 мм.рт.ст. по типу субкомпенсированной недостаточности. При перитоните терминальной фазы интрамуральное артериальное давление снижается до 20/20 мм.рт.ст., пульсовое давление равно нулю.
При кровопотере обусловленной повреждением брыжейки и паренхиматозных органов, интрамуральное артериальное давление в тонкой кишке снижается. При кровопотере легкой степени интрамуральное артериальное давление снижается до 87/63 мм.рт.ст., пульсовое давление - 24 мм.рт.ст. При кровопотере средней степени тяжести интрамуральное артериальное давление снижается до 67/42 мм.рт.ст., пульсовое давление - 24 мм.рт.ст. При кровопотере тяжелой степени интрамуральное артериальное давление снижается до 20/20 мм.рт.ст. Снижение интрамурального артериального давления до 20/20 мм.рт.ст. вызывает нарушение функции кишечника, что проявилось диареей у 37% больных.
В клинике резекция тонкой кишки, выполненная в зоне пульсирующего кровотока, при значении интрамурального артериального давления, равном 60/40 мм.рт.ст., завершается выздоровлением. При разрывах и отрывах брыжейки тонкой кишки хирургическая тактика определялась интрамуральным артериальным давлением. При значениях максимального интрамурального давления выше 45 мм.рт.ст. кишка признается жизнеспособной.
Внедрение
Результаты диссертационных исследований используются в клинической практике хирургического отделения городской больницы № 2 г. Кемерово, в отделении общей хирургии Кемеровского областного онкологического диспансера.
Публикации
Результаты исследования отражены в 45 публикациях, из них 10 в центральной печати, 2-х методических рекомендациях, утвержденных МЗ РСФСР и Департаментом охраны здоровья Кемеровской области.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации проанализирован лично автором. Автором самостоятельно прооперированы 50 собак. Автор выполнил анализ результатов оперативного лечения 100 больных с повреждением тонкой кишки ГБ № 2 г. Кемерово. Лично автор выполнил 180 операций больных, у которых выполнил замеры интрамурального артериального давления.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на: заседании Научного общества хирургов Кузбасса (г. Кемерово, 1983, 1985, 1986, 1990, 1996 г.г.); заседании научного общества травматологов Кузбасса г. Кемерово, 1993 г.); итоговой сессии Сибирского филиала Всесоюзного научного центра хирургии Академии медицинских наук СССР (г. Иркутск, 1986, 1987 г.г.); на Всесоюзном Пленуме по неотложной хирургии (г. Москва, 1988 г.); на сессии Кемеровского кардиологического центра СО РАМН 1998 г.; на заседании Проблемной комиссии Кемеровской государственной медицинской академии МЗ РФ (г. Кемерово, 2003 г.).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 231 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 163 работы на русском языке и 143 на иностранных языках. Работа иллюстрирована таблицами (67), рисунками (27).
