Введение к работе
Актуальность проблемы. Операционная кровопотеря до сих пор остается одним из наиболее частых и грозных осложнений (Аграненко В А, Скачилова Н Н, 1996; Виньон Д, 2003) Развитие и совершенствование хирургической техники и инструментального оснащения расширило показания к выполнению комбинированных, травматичных и объемных операций, сопровождающихся значительной кровопотерей (Домрачев С.А, и др , 2004) При резекции желудка по поводу рака, кровопотеря составляет до 1600 мл (Furukawa Н, et al 2000) при операциях на толстой и прямой кишке до 1600 мл (Федоров В Д., и др., 1994), на пищеводе-до 3500 мл (Черноусое А Ф, Домрачев С А., 1992, Ornnger MB, et al 2001), а при резекции печени кровопотеря достигает 10000 мл (Назаренко НА., и др., 1998). Восполнение кровопотери является обязательным элементом лечения больных (Шевченко Ю.Л , и др , 2003; Paris Р, 1996) Однако, широкое применение донорской крови выявило серьезные недостатки, связанные с ее применением: заражения гемотрансмиссивными инфекциями, цитомегаловирусами и паразитарными заболеваниями (Суханов Ю С, Федоров НА., 1998; Муротов А.Л., 2001; Голосова Т.В., Никитин И.К., 2003, Хватов В.Б, 2003; Morrhy К К., et al 1990, Mansurov НН, Mirodzov GK, 1998) Кроме того, для некоторых пациентов переливание крови невозможно по медицинским или религиозным причинам (Лисан-дер Б , 1999; Mann М С , et al 1992). Между тем, в настоящее время донорская служба в нашей стране испытывает серьезные экономические трудности (Баховадинов Б.Б , 1997, Тоиров Н X., 2001).
Все это вызывает интерес в мире и в нашей стране к разработке и применению различных кровосберегающих методик, которые позволяют отказаться от применения или существенно уменьшить использование донорской крови (Зильбер А.П, 1999, Жибурт АП, и др, 2001, Уразов С.Х., и др.. 2001, Таричко Ю.Б., 2002, Ермолов А.С., и др., 2002, Godnough L Т., et al 1994, Spense R К, et al 1995, Lisander A , et al 1996; Schraied H, et al 1998)
Проблема кровопотери и ее лечения во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде в настоящее время далека от своего окончательного решения. Это обусловлено сложностью сочетанно-го воздействия потери крови и операционной травмы на организм больного, несовершенством методов оценки внутри и послеоперационной кровопотери, несоответствием степени гиповолемии и ее клиническим проявлением, отсутствием единого мнения по вопросам тактики ликвидации дефицита объема циркулирующей крови, выбора количества инфузионно-трансфузионных жидкостей для его восполнения, трудностями профилакти-
ки, ранней диагностики и лечения осложнений гиповолемии (Шифман Е М,
1994, Молчанов ИВ, и др, 1999, Исраелян Л А, и др 2005,
Valanovich V , 1990, Rosenthal М Н , 1999, Lubmn A Y , et al 2006)
Своеобразие современного этапа развития трансфузиологии состоит в противоречии между быстрым накоплением новых знаний и возможностей и медленным изменением сложившихся традиций В связи с этим ставиться вопрос о необходимости чрезвычайно ответственной мотивировки показаний к переливанию донорской консервированной крови, которая до сих пор широко и не всегда обоснованно применяется в абдоминальной хирургии (Черноусое А Ф , Домрачев С А , 1992, Christein D , et al 2002, BortuI M, et al 2003) Тем более, что количество пострансфузионных осложнений, вызванных переливанием донорской крови и её компонентов растет из года в год (Баховадинов Б Б , 1997, Муратов А Л , Одинаев А А , 1999, Виньон Д, 1999, Дегтерева И Н, Данилова Т Н, 2001, Cooleu S А ,
1995, Olivena S A , et al, 1995)
Все вышеизложенное определило необходимость разработки альтернативных методов, способствующих, минимизации использования крови и её компонентов с целью лечения операционной кровопотери
В связи с этим перед нами стояли следующие цели и задачи.
Целью настоящего исследования явилась разработка программы ин-фузионно-трансфузионного лечения острой интраоперационной кровопотери при оперативном лечении органов брюшной полости путем применения изоволемической гемодшпоции
Задачи исследования:
Изучить динамику волемического статуса больных с различной хирургической патологией органов брюшной полости в зависимости от объема кровопотери и способа операции
Исследовать гемодинамику большого и малого круга кровообращения в зависимости от метода лечения операционной кровопотери
Изучить влияние изоволемической гемодшпоции на кислород-транспортную функцию крови в сравнении с традиционным методом лечения операционной кровопотери
Оценить влияние различных объемов операционной кровопотери на показатели свертывающей системы и фибринолиза
Научная новизна. В работе дается комплексная оценка эффективности лечения операционной кровопотери путем применения метода изоволемической гемодшпоции. Лечение операционной кровопотери этим методом позволяет рационально и целенаправленно проводить ее возмещение, сохранять нормоволемию, стабильные показатели гемодинамики большого и малого круга кровообращения, кислородтранспортную функцию крови
Доказана возможность применения данного метода лечения кровопо-тери у пациентов пожилого и старческого возраста, независимо от объема оперативного вмешательства и величины операционной кровопотери
Существенным преимуществом изоволемической гемодилюции перед традиционным методом является возможность в зависимости от величины кровопотери либо полностью отказаться от применения консервированной донорской крови, либо существенно снизить ее объем при инфузионно-трансфузионной терапии, что уменьшает вероятность риска развития по-странсфузионных осложнений.
Установлено, что изоволемическая гемодилюция способна благоприятно сказываться на гемодинамике малого круга кровообращения, уменьшая легочную гипертензию у больных с очаговыми заболеваниями печени, и поддерживать на стабильном уровне показатели у больных с пилоро-стенозом и пациенток с миомой матки.
Доказано, что при изоволемической гемодилюции у больных с пило-ростенозом и у пациенток с миомой матки непосредственно после операции происходит улучшение системы гемостаза Установлено, что изоволемическая гемодилюция у пациентов с очаговыми заболеваниями печени не приводит к развитию коагулопатического кровотечения.
Практическая ценность. Изоволемическая гемодилюция может быть применена при лечении операционной кровопотери у различных возрастных групп. Безопасный уровень гемодилюции, позволяющий поддерживать стабильными все звенья гомеостаза, соответствует величине гематокрита 0,28 - 0,30 л/л и концентрации гемоглобина - 86 - 100 г/л. При величине кровопотери в пределах 15 - 20% от исходного объема циркулирующей крови возможно лечение операционной кровопотери только гемодилютантами, а при кровопотере более 20% -гемодилютантами в сочетании с белковыми, при этом их доля в общем объеме инфузионно-трансфузионной терапии не более 30%.
Положения, выдвигаемые на защиту
Изоволемическая гемодилюция (ИВГД), как метод лечения операционной кровопотери при абдоминальных операциях позволяет сохранить ОЦК больных на дооперационном уровне при величине кровопотери от 9,0 до 23,5%.
ИГВД сохраняет на исходном уровне концентрации электролитов в плазме и эритроцитов, и не происходит грубых перемещений жидкостей между секторами и не сопровождается трансминерализацией.
ИВГД обеспечивает стабильную гемодинамику большого круга кровообращения на всех этапах операции, независимо от величины кровопотери за счет интенсификации возврата венозной крови и сниже-
ния постнагрузки Не ухудшает параметры преднагрузки при имеющейся гипертензии малого круга кровообращения, снижает её и улучшает кровоток в бассейне легочных артерий 4. Не приводит к нарушениям системы транспорта кислорода, независимо от вида и метода оксигенации больного.
5 Массивное переливание гемодилютантов не приводило к развитию
гемодилюционной коагулопатии, даже при наличии исходного сни
жения гемостатического патенциала крови Умеренное повышение
коагулирующего потенциала находилось в прямой зависимости от ве
личины операционной травмы и характера инфузионно - трансфузи-
онного лечения больных
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы скорой медицинской помощи, диагностико - лечебного центра «Ши-фо» города Душанбе Используется в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК), Республиканского научного центра крови (РНЦК).
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции ТИППМК 2005, 2006 годов, на 3-й Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (2006), Республиканском обществе анестезиологов и реаниматологов им профессора М.К Мурадова (2006), на ХШ- международном конгрессе гепатологов стран СНГ Алма-Аты (2006), заседании проблемно-экспертной комиссии РНЦК (2006).
Личное участие автора в получении результатов Автором лично разработана программа инфузионно-трансфузионного лечения острой ин-траоперационной кровопотери при оперативном лечении органов брюшной полости и проведена изоволемическая гемодилюция 136 больным, проведена оценка результатов, выполнен анализ и статистическая обработка данных
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения,
