Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Историческая справка, этиопатогенез синдрома грудного выхода 10
1.2. Классификация СГВ, диагностика 16
1.3. Методы лечения и результаты 24
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2. Методы исследования 33
Глава 3. Клиника и диагностика косто-клавикулярного синдрома 39
3.1. Клиническая диагностика 39
3.2. Результаты инструментальных методов исследования 47
Глава 4. Методы хирургического лечения костоклавикулярного синдрома 54
Глава 5. Ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты 75
5.1. Ближайшие послеоперационные результаты 75
5.2. Отдаленные послеоперационные результаты 78
Заключение 84
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы
- Классификация СГВ, диагностика
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Результаты инструментальных методов исследования
- Отдаленные послеоперационные результаты
Классификация СГВ, диагностика
Под компрессией сосудисто-нервного пучка (СНП) подразумевается нейроваскулярные синдромы, обусловленные сдавлением СНП в области шейно-подмышечного канала. Эти синдромы в литературе получили разные названия: «синдром верхней грудной апертуры» (СВГА), «синдром грудного выхода» (СГВ), синдром компрессии при выходе из грудной клетки», «синдром верхней апертуры», синдром выхода из грудной клетки» и др. По данным литературы, распространенность СГВ среди населения составляет 0,3-2% [61,75,114,198].
История изучения синдрома верхней грудной апертуры (СВГА) началась с описания одной из главных его анатомических причин - экзостоза шейных ребер. Впервые эта патология упомянута еще в 170 г.нашей эры Галеном [194], однако научное описание ее было дано значительно позже французским анатомом Hynauld в 1740 г. [103] и английским хирургом Coopler в 1818 г.
На роль передней лестничной мышцы в компрессии сосудисто-нервного пучка одним из первых обратил внимание J.B.Murphy [137]. В 1905 г. Он описал наблюдение, когда у пациента с добавочным шейным ребром отмечалось выраженное улучшение после пересечения только этой мышцы.
1934-1937 гг. H.C.Naffziger [138] сообщил о благоприятных результатах скаленотомии у больных с признаками компрессии подключичного сосудисто-нарвного пучка приотсутствии шейного ребра, а в 1938 г. H.C.Naffziger и W.I.Grant [139] предложили использовать термин scalenus syndrome, опустив слово anticus, потому что уже в тот период имелись данные [197], что в патологический процесс может вовлекаться не только передняя, но и средняя и даже малая лестничные мышцы. В дальнейшем этот синдром по имени впервые описавшего его автора стали называть также синдромом Наффингера. Чуть позже появились указания на возможность сдавления подключичных сосудов и плечевого нервного сплетения в реберно-ключичном пространстве (96) и в области прикрепления сухожилия малой грудной мышцы к клювовидному отростку лопатки (47,200).
R.M.Peet [186] впервые заметил сходство клинических проявлений всех перечисленных синдромов и предложил объединить их под названием «синдром грудного выхода».
В 1958 г. J.W. Lord [121] предложил термин «синдром нервно-сосудистого сдавления», подчеркивая патогенетическую основу этих заболеваний.
В том же году C.G.Rob и A.Standven [154] решили назвать этот симптомокомплекс синдромом компрессии на выходе из грудной клетки, объединив таким образом, причину сдавления возникновения и общую симптоматику всех синдромов.
В отечественной литературе заболевание известно как нейроваскулярный синдром плечевого пояса и рук [26] и компрессионный синдром грудного выхода [19]. Однако, во многих работах авторов [22 ] все синдромы, объединяемые в общее понятие синдром грудного выхода рассматриваются вместе, к сожалению детального глубокого анализа каждой из них не встречаются.
Наиболее признанный в настоящее время в зарубежной литературе термин Thoracic outlet syndrome (TOS) ввел в 1980 г. D.B.Roos [157]. Он же в 1983 г. разделил синдром грудного выхода на неврологическую, артериальную и венозную формы [159].
Развитию этих синдромов способствуют ряд врожденных и приобретенных факторов [14]. Врожденным факторам относятся аномалии у выхода из грудной клетки. Аномалии могут быть костными, мышечными или фиброзными, которые зачастую сочетаются [27,54,72,85,156,195]. К приобретенным факторам компрессии относятся сужение реберно-ключичного пространства в результате искривления шейно-грудного отдела позвоночника, переломы ключицы и 1 - ребра, травмы шеи. В научном и практическом плане представляют интерес компрессии СНП вследствие врожденных факторов, которые часто встречаются в практике.
Область грудного выхода - это сложная структура, состоящая в свою очередь из трех последовательных узких выходов: верхнего выхода из грудной клетки, реберно-лестничного промежутка и ребрно-ключичного выхода. В каждом из них фиброзная, мышечная и костная основа плотно окружает нейрососудистый пучек: подключичную артерию, вену и плечевое сплетение [105]. Подключичная артерия начинается с верхнего средостения и проходит позади передней лестничной мышцы, дугообразно изгибаясь над I ребром, и входит в межлестничный треугольник позади лестничного бугра, к которому прикрепляется передняя лестничная мышца. Плечевое сплетение проходит по такому же пути, но позади, латеральнее и сверху подключичной артерии, нижний ствол (С8 - ТІ) близко располагается к артерии. Подключичная вена проходит впереди передней лестничной мышцы в передней бороздке I ребра [1]. Врожденные и приобретенные анатомические вариации фибромышечных и костных структур в этих областях приводит к развитию синдрома грудного выхода (СГВ) [87,128,184]. В практике наиболее часто встречаются такие синдромы компрессии СНП как: добавочное шейное ребро, косто-клавикулярный синдром, скаленус синдром (58).
По данным Б.В. Петровского (1970) это заболевание составляет 8-10 % от общего число окклюзии всех ветвей дуги аорты. Патология развивается в более молодом возрасте и своего пика достигает к 30 - 40 годам, что делает эту проблему ещё более актуальной в плане социальной и трудовой реабилитации и встречается в практике врачей различных специальностей: хирургов, ортопедов, невропатологов, терапевтов. Многочисленные жалобы больных, схожесть клинически со многими другими заболеваниями и небольшая частота этой патологии в общей структуре заболеваемости приводит к диагностическим ошибкам [183].
Общая характеристика клинических наблюдений
Вторичный синдром Рейно в результате компрессии СНП наблюдался у 76 (69,1%) больных. Следует отметить, что большинство больных молодого возраста впервые обращались по поводу признаков феномена Рейно, в основном в зимнее время года, когда с похолоданием погоды симптомы заболевания прогрессировались. В процессе обследования были диагностированы признаки косто-клавикулярного синдрома. Тромбоз подключичной артерии и тромбоэмболия дистального артериального русла отмечено у 2 (1,8%) и тромбоз подмышечной вены с развитием синдрома Педжета Шреттера - у 2 (1,8%) больных.
С целью изучения клиники брахиальной ишемии и неврологических нарушений со стороны верхних конечностей подвергались тщательному анализу все жалобы больного. Всем больным проводилось ангиологическое обследование, включающее пальпацию общих сонных, височных, подключичных, подмышечных, плечевых и лучевых артерий на симметричных зонах; аускультацию сонных и подключичных артерий: измерение артериального давления на обеих верхних конечностях. Тяжесть ишемии руки оценивалась по классификации Султанова Д.Д. (1998) [57], разработанной в нашей клинике. Для выявления признаков компрессии СНП проводилась проба Эдсона и Райта. Неврологические нарушения проверялись неврологическими тестами: надавливание и перкуссия на проекции плечевого сплетения надключичной области, оценка силы при сжатии кисти и чувствительности. У больных с вторичным синдромом Рейно для выявления спастического состояния и прогнозирования эффекта операции проводились холодовая и нитроглицериновая пробы исследованием кровотока в лучевой артерии до и после пробы.
Кроме общеклинических методов исследования больных в догоспитальном и дооперационном периоде проведен комплекс методов исследования для изучения гемодинамики, включавший ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), реовазографию (РВГ). Рентгенологические исследования производились с целью выявления костных аномалий позвоночника и области плечевого пояса, вызывающих компрессию.
Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом. Декомпрессионные операции были выполнены в 131 случаях у 110 больных, т.е. у 21 больного с двух сторон, селективная шейно-грудная симпатэктомия - в 96 случаях у 76 и тромбэктомия - у 2 больных, в том числе протезирование подключичной артерии у 1 больного. В 3 случаях скаленотомия и селективная шейно-грудная симпатэктомия была произведена одномоментно с двух сторон.
Данный метод основан на регистрации изменяющейся величины электрического сопротивления живых тканей, органов или участков тела при пропускании через них переменного электрического тока, слабого по силе, но высокой частоты. Для реографии применяются переменный ток частотой 60-80 кГц. Исследование проводили с помощью одноканального реографа ЧРГ -2 м (Россия) и двухканального реографа РФТ «Биосет - 6000» (Германия) смонтированного с записывающим аппаратом 6 - NEK.
Во время исследования больной находился в положении лежа на кушетке, в расслабленном состоянии рук, при комнатной температуре. Кровообращение регистрировали в отдельных сегментах на симметричных уровнях верхних конечностей путем записи реограмм плеча, предплечья и кисти. При оценке кривых реограмм обращали внимание на характер и время подъема систолической кривой (анакрота), ее вершины, времени нисходящей части кривой (катакрота). Вычисляли реографический индекс (РИ) отношением амплитуды РВГ к калибровочному сигналу, который в норме у здорового человека равняется к значениям 1,0 - 1,2.
При отсутствии магистрального кровотока вследствие уменьшения кровенаполнения тканей форма реограмм и РИ значительно отличались от нормы. При коллатеральном кровотоке было характерно замедление времени подъема (анакроты) систолической кривой, расширение ее вершины, удлинение времени спуска кривой (катакроты), сглаженность или отсутствие вторичных волн (диастолического подъема). В результате этого, даже при хорошо развитом коллатеральном кровообращении РИ у этих больных не превышал 0,5-0,6. При декомпенсации кровообращения, реограммы дистальнее уровня окклюзии сосуда представлены в виде прямой линии или небольшими по амплитуде колебаниями и резким снижением РИ (рис. 2). В ходе исследования, в лежачем положении больного производили запись реограммы и продолжали запись при поднятии и отведении руки. Данным методом были обследованы 24 больных.
Наиболее современным и высокоинформативным не инвазивным методом диагностики гемодинамических нарушений в верхней конечности, как и при других сосудистых патологиях, является ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Данный метод применялся как в дооперационном периоде, так и после для оценки адекватности операции.
Для исследования больных методом УЗДГ применялись аппараты СД -100 фирмы «Medata» (Швеция) и «Vazoscan UL» фирмы «Sonicaid» (Англия) с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 Мгц. При этом измерялись линейная импульсная скорость кровотока. Систолическое давление измерялось на симметричных уровнях обеих верхних конечностей на плечевой, лучевой и локтевой артериях.
В план стандартного исследования больных данным методом входило измерение линейной скорости кровотока (ЛСК) в подключичных, подмышечных, плечевых, лучевых, локтевых артериях. На кистях кровоток измерялся в пальмарной артериальной дуге и пальцевых артериях. Исследование проводили как в обычном физиологическом положении рук, так и при выполнении пробы Эдсона. Для верификации компрессии подключичной артерии в опушенном положении руки кровоток измерялся в подключичной артерии, и не изменяя положение датчика при поднятии и отведении руки непрерывно регистрировался кровоток. При сдавлении сосуда кровоток либо полностью исчезал, либо снижался. Особое значение придавалось измерению кровотока в артериях кисти и пальцев у больных с синдромом Рейно, при которых во всех случаях выявлялось снижение кровотока в результате их спазма. УЗДГ проводилась при проведении функциональных тестов, а также до и после нитроглицериновой пробы. Нитроглицериновая и холодовая пробы применялись для выявления спастического влияния симпатической иннервации на периферические сосуды у больных с синдромом Рейно (рис. 3 и 4). Данный метод практически выполнялось всем больным в догоспитальном периоде.
Следует отметить, что в последний год в конце завершения нашего исследования с приобретением нового оборудования больные были обследованы методом дуплексного сканирования. Данный метод является более информативным по сравнению ультразвуковой доплерографии. При синдромах Рейно позволяет оценить состояния артерий кистей и пальцев. При синдроме и болезни Рейно не исключаются органические изменения артерий кистей, лучевой или локтевой артерий, о чем свидетельствуют морфологические исследования авторов пальцевых артерий при болезни Рейно и были выявлены органические изменения воспалительного характера [37].
Результаты инструментальных методов исследования
Другие инструментальные методы исследования проводили в состоянии покоя и при выполнении функционального теста - пробы Эдсона. Для диагностики применялись: рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника в двух проекциях, УЗДГ, РВГ. У больных с синдромом Рейно проводились холодовая и нитроглицериновая пробы.
Рентгенологическими признаками (рис.7) косто-клавикулярного синдрома являлось высокое стояние дуги и вертикальное положение первого ребра, 1-3 ребра располагаются выше уровня ключицы. При этом отмечалось уменьшение радиуса дуги 1 ребра и отклонение более чем на 45 . У 4 больных также было выявлено добавочное, а у 3 - рудиментарное шейное ребро.
Рентгенологические признаки ККС. Высокое стояние дуги, вертикальное положение 1 ребра, уменьшение радиуса дуги, уголь отклонения по отношению горизонтальной плоскости составляет более 90 градусов.
У 5 больных также было выявлено шейное ребро (рис.8). УЗДГ проводилась всем больным при поступлении по стандартной схеме. Изучался характер кровотока в артериях верхних конечностей. Особое значение придавалось изменениям кровотока в артериях кисти и пальцев.
Для контрольной группы использовали результаты УЗДГ 20 больных с отсутствием признаков Рейно, т.е. с нормальными показателями кровотока в дистальных артериях верхних конечностей.
УЗДГ у больных с отсутствием синдрома Рейно в покое выявляло нормальные скорости кровотока во всех артериях верхней конечности. При Рис. 8. Высокое стояние дуги 1-ребра - задняя часть 1-3 ребер располагаются выше ключицы, апофизомегалия 1-ребра. Рудиментарное шейное ребро справа. измерении кровотока в положении отведения и поднятии руки, в плечевой, лучевой артериях кровоток либо не регистрировался, либо был резко сниженным. Это указывало на компрессию подключичной артерии при выполнении пробы Эдсона. На рис. 9,10 представлено дуплексное сканирование артерий предплечья при физиологическом положении руки. Кровоток в лучевой артерии регистрируется. На рис. 11,12 при поднятии и отведении руки кровоток в лучевой артерии прекращается.
Анализировали результаты УЗДГ у 76 больных с синдромом Рейно (таблица 6). У больных с синдромом Рейно в локтевой артерии отмечалось снижение кровотока от 12 до 22 см/сек, в среднем он составлял 16,5 + 2,55 см/сек. По сравнению с нормальными показателями было достоверно снижено (Р 0,05). В лучевой артерии отмечено снижение в пределах от 10 до 18 см/сек, в среднем 14,9 + 2,16 см/сек. (Р 0,05). Измерялся кровоток и в общих пальцевых артериях. В нем колебание ЛСК составляло от 6 до 15 см/сек, в среднем - 9,9 + 2,14 см/сек. (Р 0,05). Суммарные средние показатели ЛСК в артериях кисти и пальцев при синдроме Рейно составили 13,7 + 2,28 см/сек, а у здоровых лиц - 20,2+ 1,71см/сек, что составляет 67,8%. Снижение средней ЛСК на 32,2%.
Данные УЗДГ у 6 больных с синдромом Рейно и трофическими язвами пальцев кисти отличались тем, что выявлялось отсутствие кровотока в локтевой артерии у 3 из них, также кровоток не регистрировался в пальцевых артериях (вероятно окклюзия). В глубокой ладонной артериальной дуге регистрировался магистральный кровоток, но сниженный (15-17 см/сек), в поверхностной ладонной дуге - низкий кровоток из системы глубокой ладонной дуги.
При венозной форме ККС на УЗДАС выявляется застойные явления в венах дистальнее подмышечной вены с увеличением просвета вен и снижением скорости кровотока, а в случае тромбоза - тромботические массы в просвете сосуда и отсутствие кровотока.
Показатели РВГ в покое были нормальные, т.е. РИ на кисти был в пределах 0,8-1,0. При пробе Эдсона РИ снижался до 0,1-0,2 и характер кривой был остаточным. Это указывало на резкое снижение кровенаполнения тканей при поднятии и отведении руки.
Дуплексное сканированиеКровоток в лучевой артерии Рис. 11. Исследование кровотока в лучевой артерии при пробе Эдсона
Следует отметить, что при смешанной форме у больного имеются клинические признаки компрессии подключичной артерии и стволов плечевого сплетения; артериальная форма, когда отмечаются только симптомы позиционной ишемии и или синдрома Рейно в результате сдавления подключичной артерии; неврологическая форма - при этом признаки компрессии подключичной артерии отсутствуют, либо слабо выражены, но имеется выраженная симптоматика сдавления нервных стволов. Венозная форма часто бывает односторонним и изолированным с характерной симптоматикой, и при этом отмечаются признаки компрессии подмышечной вены на месте ее вхождения в реберно-ключичный канал. Функциональные тесты на компрессии, инструментальные методы диагностики позволяют дифференцировать различные формы ККС.
Отдаленные послеоперационные результаты
При неврологической форме у 22 больных было выполнено 23 операций (из них у 1 - с двух сторон) резекции ребра. У 4 больных в начале наших исследований была произведена надключичная резекция 1 ребра, а основным видом операции при неврологической форме была трансаксиллярная резекция 1 ребра, которая была выполнена в 19 случаях у 18 больных (в 1 случае с двух сторон). Так как при этой форме не были проявления синдрома Рейно, соответственно СШГС не выполнялась.
При артериальной форме у 22 больных была произведена 29 операций (у 3 больных одновременно с обеих сторон, у 4 больных с двух сторон поэтапно). Выполненные операции выглядели следующим образом: 27 -скаленотомия у 20 больных (25 с СШГС, 2 - без СШГС), 1 - надключичная резекция 1 ребра без СШГС, 1 - трансаксиллярная резекция 1 ребра без СШГС. При этом всего СШГС была выполнена в 25 случаях у 18 больных (у 3 - одновременно с двух сторон и у 4 - поэтапно с двух сторон).
Приводим один из клинических наблюдений: Больная Н. 1988г.р. ИБ № 1307. пост. 6.07. Об.с жалобами на боли, утомляемость, похолодание, онемения, в обеих верхних конечностях, усиливающиеся при физической нагрузке. Кроме того отмечает в холоднее время погоды побледнение, посинение, зябкость, постоянная потливость обеих кистей. Больной себя считает в течение последних 3-х лет, лечилась симптоматически консервативно у невропатолога, диагноз синдром Рейно не был установлен до того, как пока не обратилась к ангиохирургу.
При поступлении обе кисти прохладные, влажные, отмечается некоторая бледность цианотичным оттенком. Пульсация лучевых артерий кистей отчетливая. Про Эдсона без поворота головы, Идена, Сервеллъе положительные с обеих сторон. На УЗДГ в обычном положении рук регистрируется магистральный кровоток, АД 110/60 мм.рт.ст., симметричный на обеих руках. ЛСК в лучевых артериях составляет 18-20 см/сек. Пероиферическое сопротивление повышено, при спектральном анализе допплерограмм отмечается острый пик анакроты, обратный кровоток в период ранней диастолы. При поднятии и отведении рук на 90 градусов кровоток в подключичной артерии прекращается с обеих сторон. Нитроглицериновая проба с измерением кровотока в лучевой артерии показывает, что после приема нитроглицерина скорость кровотока повышается в лучеворй артерии до 27 см/сек. На Рентгенограмме отмечается вертикальное расположение дуги 1 ребра, уголь отклонения по отношению горизонтальной плоскости 1 ребра составляет 90 градусов.
Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Клинические и биохимические анализа в пределах нормы.
Клинический диагноз: Двухсторонний косто-клавикулярный синдром. Артериальная форма. Вторичный синдром Рейно, ангиопаралитическая стадия. 7.07.2006 г. больная была оперирована, опер. № 167. Скаленотомия, селективная шейно-грудная симпатэктомия слева. Операция была выполнена под общим эндотрахеалъным обезболиванием по разработанной нами методике. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Выписана 17.07.06 в удовлетворительном состоянии. Аналогичная операция с правой стороны была произведена в 2007 г. Состояние больной улучщилось, полный регресс артериальной симптоматики. Наблюдается до настоящего времени, жалоб нет, все рекомендации по профилактике рецидива заболевания выполняет, работает программистом.
Венозной формой всего наблюдались 4 больных с односторонней клиникой. У 2 - из них отмечался тромбоз подмышечной и подключичной вены - синдром Педжета-Шреттера и у 2 - клиника преходящего отека руки после физической нагрузки. Всем больным была выполнена операция трансаксиллярной резекции 1 ребра без СШГС.
Приводим один из клинических наблюдений с венозной формой ККС: Больной М. 1980 г.р. ИБ № 2244 поступил 5.08.2013 г. жалобами на наличие отечности, боли, ограничение движения, онемения в правой верхней конечности. Болен в течение 15 дней, когда внезапно появился отек правой верхней конечности. Однако ранее также у больного имелись жалобы на слабость при физической нагрузке, онемения при поднятии правой руки, по поводу чего больной не лечился.
При поступлении общее состояние относительно удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. А/Д на верхних конечностях 115/70 мм.рт.ст. Пульс 84 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Местно: правая верхняя конечность отечна на всем протяжении, кожа цианотичная, отек более выражен в области плеча и плечевого пояса, подкожные вена плеча и плечевого пояса справа наполнены, усиленный венозный рисунок. Пульсация артерий в обычном положении отчетливая на всех уровнях. При поднятии и отведении руки справа отмечается исчезновение пульса на лучевой артерии.
На УЗДГ в обычном положении руки на всем протяжении регистрируется магистральный кровоток нормальной скорости. При пробе Эдсона кровоток в правой подключичной артерии исчезает, слева отмечается заметное снижение скорости кровотока.
Со стороны клинических и биохимических анализов патологий не выявлены. Клинический диагноз: Двухсторонний косто-клавикулярный синдром, больше выраженный справа. Смешанная форма (артериальная и венозная). Осложнения: острый тромбоз правой подмышечной и подключичной вены справа. Синдром Педжета-Шреттера.
