Введение к работе
.......-,.,,,/
^.v „Актуальность проблемы. Оперативное лечение язвенной сербадо^и двенадцатиперстной кишки остается в центре внимания ~ соврИиенных хирургов. В развитых странах этой болезнью страдает более 10% трудоспособного населения (П. Я. Григорьев, 1986, М. И. Кузин и соавт., 1991, David I. et al, 1982). Несмотря на создание множества противоязвенных препаратов, количество больных не уменьшается и 20 - 30% из них нуждается в оперативном лечении (А. А. Шалимов с соавт., 1984, ig. М. Панцырев, 1989, Н. Ellis, 1987). Арсенал современных методов хирургического лечения больных дуоденальной язвой включает «классические» резекции 2/3 желудка и их модификации, органощадящие и органосохраня-ющце операции с ваготомией (В. С. Маят с соавт., 1983, У. Ф. Сибуль с соавт., 1984, В. М. Буянов с соавт., 1985, Johnston, 1988, J. Christensen et al, 1981). Достижением физиологических и клинических исследований стала селективная проксимальная ваготомия (СПВ) как патогенетически обоснованная и в наименьшей степени нарушающая межорганные взаимодействия операций (Ю. М. Панцырев с соавт., 1979, У. Ф. Сибуль, 1986,
B. С. Маят, 1990, R. Rossi et al, 1986, J. Hoffman ef al, 1989),
Минимальная летальность, небольшая частота и невыражен
ность послеоперационных расстройств выгодно отличают СПВ
от резекции желудка при дуоденальной язве (В. В. Вахидов с
соавт., 1987, В. С. Помелов с соавт., 1987, W. Thalerv et al,
1986, J. Vassilakis et al, 1989). Слабой же стороной.1'СПВ.
является большая частота рецидива язвы, достигающая 15-20%
(Ю. А. Нестеренко с соавт., 1984, И. Ю. Ибадов с соавт., 1990,
Е. Nylamo et al, 1986, Е. Woodward, 1987). Между тем
противопоставление органосохраняющих и резецирующих опе
раций методологически неверно. Очевидно, что поиски «иде
альной» операции при дуоденальной язве бесперспективны. При
всех преимуществах рутинное применение СПВ не оправдано
(Г. Н. Захарова с соавт., 1987, П. М. Постолов, 1987, Н.
Graffner et al, 1985, D. Bussman et al, 1988). Наиболее
обоснованным считается индивидуальный аргументированный
выбор метода операции у конкретного больного (А. А.
Чернявский с соавт., 1986, В. М. Ситенко с соавт., 1987, В.
C. Помелов с соавт., 1988, J. Herrington et al, 1986, Е. Am'drup,
1988).
Если в настоящее время можно с определенностью говорить о сформулированных показаних к хирургическому лечению язвенной болезни, то выбор метода операции требует уточнения (А. И. Нечай с соавт., 1988, А. Ф. Черноусое с соавт., 1988, J. Siewert et al, 1986, P. Verrcet et al, 1986). Помимо
морфологического фактора одним из основных в определении показаний к операции, выборе способа вмешательства и оценке ее результатов - является фактор желудочной секреции. До недавнего времени основной причиной рецидива язвы после СПВ считалась неполная ваготомия и недостаточное снижение кислотообразования (М. И. Кузин с соавт., 1982, Г. П. Рычагов с соавт., 1987, О. МВНег, 1981). Однако совершенная техника операции и адекватное снижение желудочной секреции не гарантируют стойкого выздоровления (П. М. Постолов с соавт., 1984, К). А. Нестеренко с соавт., 1987, Ю. М. Панцырев с соавт., 1988, A. Hollinger, 1981).
В последние годы повысился интерес к моторной функции желудочно-кишечного тракта. Доказана роль моторных расстройств в патогенезе язвообразования (Ю. И. Фишзон-Рысс, 1978, Д. Кд Гречишкин с соавт.,-4 1985, Д. Поллак с соавт., 1989, S. Muller-Lissner, 1986). Нарушения моторики желудка являются одной из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения дуоденальной язвы (В. А. Ступин, 1980, Є.А. Чернякевич с соавт., 1987, Н. Paimela et al, 1986). Причем моторные расстройства, как правило, имеются до операции (А. А. Гринберг с соавт., 1982, В. А. Агейчев с соавт., 19857 В. Г. Гладких с соавт., 1990, R. Heading, 1984, A. J. Smout, 1986).
Функциональное исследование моторной активности желудка зачастую не включается в программу обследования больных дуоденальной язвой. С таким положением, оправданным при применении только резецирующих операций, нельзя согласиться при использовании широкого диапазона оперативных вмешательств. Недоучет состояния моторики желудка может вести к неадекватному выбору способа операции и вследствие этого к неудовлетворительному результату даже технически безупреч1 ного вмешательства (Ю. А. Нестеренко с соавт., 1987, Ю. М. Панцырев с соавт., 1988, В. И. Оноприев, 1990, L. Akkermans et al, 1984, М. Camilleri et al, 1984).
Расстройства моторики желудка весьма разнообразны и нередко встречаются при хронической неосложненной и осложненной стенозом дуоденальной язве. Применяемые в клинике методы оценки моторики желудка (рентгенологический, манометрический, сцинтиграфический и др.) не позволяют диагностировать целый ряд моторных расстройств.
Решить эту задачу можно с помощью электромиографических (ЭМГ) методик, которые отражают спонтанную миоэлектриче-скую активность желудка, лежащую в основе формирования и организации его моторики (А. П. Зттингер, 1987, В. Г. Ребров, 1981, D. Wingate, 1981, S. Sarna, 1985). Желудочный водитель ритма, расположенный вдоль большой кривизны в проксималь-
ной трети органа, генерирует электрические потенциалы (медленные волны (MB), базисный электрический ритм (БЭР), ритмозадаюшие потенциалы) с частотой около 3-х циклов в минуту, которые распространяются к привратнику и малой кривизне (С. Н. You ct al, 1980, Z. Itoh ct al, 1982, S. Muilcr-Lissncr, 1986). Частота MB к привратнику убывает, a амплитуда и скорость распространения - возрастают (J. R. Malagclada, 1989, Y. Kingma, 1989). Микроэлсктричсская активность - постоянный феномен, непосредственно перистальтические сокращения возникают при наличии потенциалов действия (ПД), которые накладываются на медленные волны (В. Г. Ребров, 1981, М. И. Расулов, 1985, P.C.Lcderer et al, 1983, D. Kumar, 1986). Расстройства миоэлсктрической активности желудка касаются ритма MB (желудочные дизритмии: тахи-, брадигастрия, тахи-, брадиаритмия), координации или их амплитуды (А. П. Эттингер, 1979, К. А. Шсмеровский, 1990, H.Gcidof ct al, 1986, C.H.Kim ct al, 1986, K. Koch, 1989).
Современное выявление особенностей миоэлсктрической активности желудка у больных неосложненной и стснозирующей формой дуоденальной язвы и учет их при выборе типа операции призваны улучшить результаты хирургического лечения этих больных.
Цель работы: выработать рекомендации по выбору оптимального метоЛа операции у больных дуоденальной язвой на основе оценки особенностей миоэлсктрической активности желудка.
Задачи исследования:
1. Разработать доступную для широкой клинической практики элсктромиографичсскую методику оценки моторной функции желудка.
-
Опираясь на данную методику, дать характеристику моторики желудка при неосложненной дуоденальной язве, пилородуодснальных стенозах, функциональных расстройствах желудка, состояниях посіє резецирующих и органосохраняющих операций.
-
Оценить особенности моторики желудка у больных с неудовлетворительными результатами СПВ, уточнить механизмы развития послеоперационных синдромов.
4. С учетом особенностей моторной функции желудка уточнить показания и противопоказания к СПВ.
Научная новизна. Разработана оригинальная методика внут-рипроевстной элсктромиографии желудка. Усовершенствованы способы4 визульной расшифровки миограмм. На большом клиническом материале изучены особенности миографической активности желудка у больных хронической неосложненной и осложненной стенозом дуоденальной язвой, функциональными
расстройствами желудка, у больных в разные сроки после органосохраняющих и резецирующих операций по поводу язвенной болезни. Изучено и оценено значение расстройств моторной функции желудка в генезе неудовлетворительных результатов СПВ и развитии послеоперационных синдромов. На основании результатов исследований уточнены показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций у больных дуоденальной язвой.
Практическая ценность. Предложена простая информативная
электромиографическая 'методика исследования моторики же
лудка. На основании результатов проведенных' исследований
доказана целесообразность изучения моторной функции желудка
для более аргументированного выбора оптимального типа
операции у больных дуоденальной язвой, профилактики и
прогнозирования-послеоперационных синдромів. Уточнены по
казания и противопоказания к- органосохраняющим операциям
с ваготомией с учетом характера миоэлектрической активности
желудка. . ' ' - '
Реализация результатов работы. Разработанная методика
исследования миоэлСктрйчсской активности желудка применя
ется для уточнения выбора метода операции у больных язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки в отделении абдоминаль
ной хирургии Института .хирургии им. lA., В. Вишневского
РАМН, в отделении- обшей хирургии Псковской -областной
больницы. - ,'.... > ' '
Апробация работы. Материалы, основные положения и выводы
работы доложены на 5 Областной научно; практической кон
ференции молодых ученых и специалистов'Псковщины (Псков.
I4SS». на- Псковском областном Обществе хирургов '(Hckor.
10SS'.. ил научной конференции сотрудников отдела абдоми'-
на п.ной \іі|'} ргии -Иіктиіхта хирургии им.' А. В. Вишневского
АМН СССР 1ІЧХ*).>. на пленуме проблемной комиссии і по
аб.іомин.ілмюн 'хирчріии АМН СССР v (Псков. < t')90>, на .
рабочем совет.нфи по моторной функции желудочно-кишечного
тракта- (Москва. 1У')()і. на Всесоюзной конференции (< Повніє'
методы ф\ нкцпона.тьпой диагностики "b < Хирургии»' 'Москва.
I<)')(»». -' '. . v
П\бдикаиии. По. теме диссертации опубликовано 10 научных
р.'бог. ^ ' ,
Обьем ігстр) кт\ра 'работы. .Диссертация" изложена на
страницах машинописи - и состоит- из введения, 5 нмав:
заключения, выводов., практических рекомендаций и указателя
литераторы'. Работа иллюстрирован:!- таблицами, и рисунками.Л^*^
Список литературы включает 362 'источника, из них !77
иностранных. ' -
В основу работы положен анализ 287 исследовании миоэлск-
трической активности желудка у 186 больных' (142 мужчины
и 44 женщины) в возрасте от 13 до 64 лет. Исследования
выполнены на" базе отделения абдоминальной хирургии Инсти
тута хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР и отделения
обшей хирургии Псковской областной больницы за период с
1985 по 1991 гг. *
Нами разработана методика внутрипроевстной ЭМГ. при которой прицельная регистрация миоэлектрической активности желудка осуществляется с помощью конструктивно простых биполярных' зондовых электродов. Последние представлены двумя кольцами из нержавеющей стали, смонтированными с промежутком 5 мм на фторопластовом корпусе. Корпус герметично соединен с полихлорвиниловым зондом, внутри которого помешены проводники к регистрирующей аппаратуре. Для одновременной записи миограмм тела желудка и аитрума на зонде в 12 - 15 см от первого электрода дополнительно располагается аналогичный электрод. Положение зондового электрода в желудке контролируется рентгенологически. Синхронная ЭМГ тела и антрального отдела желудка позволяет оценивать координацию их моторной активности, определять направление и скорость распространения медленных волн. В качестве усилителя-регистратора возможно применение различных медицинских полиграфов, в том числе электрокардиографов. Мы использовали отечественный кардиограф «Элкар-2» и медицинский полиграф 6-NF.K производства ГДР. Запись миограмм производится при скорости протяжки бумажной ленты 2,5 мм/с.
Расшифровку миограмм осуществляли визуальным методом, при этом оценивали следующие показатели кривых: стабильность и частоту базисного электрического ритма (БЭР) в 1 мин., среднюю амплитуду медленных волн (MB) в мВ, наличие потенциалов действия ^ПД), преобладающую форму кривой (синусоидальная, треугольная, пилообразная и др.). При регистрации сдвоенным электродом дополнительно рассматривали следующие показатели: соотношение частоты БЭР в теле желудка и антруме (в норме частота БЭР в теле выше), это же является показателем направления распространения потенциалов (в норме антеградное), соотношение средних амплитуд MB в теле и антруме <в норме амплитуда MB в антрчме выше). Также по фазному смешению кривых, зная расстояние между электродами и скорость протяжки бумажной ленты, можно
рассчитать скорость распространения потенциалов между электродами.
Обследованные больные распределены на следующие клинические группы: контрольная группа, хроническая неосложненная дуоденальная язва, пилородуоденальный стеноз, желудочная язва, функциональные расстройства желудка, состояние после органосохраняющих операций с ваготомией,' состояние после резекций желудка, прочие (табл. 1).
Таблица 1. Клинические группы больных
Название фуппы Число больных
Контрольная группа Неосложненная дуоденальная язва Пилородуоденальный стеноз Желудочная язва
Функциональные расстройства желудка Состояние после ваготомии Состояние после резекции желудка Прочие
ю-
В контрольную группу вошли 12 человек (1 женщина и 11 мужчин) в возрасте от 31 до 53 лет, не страдавшие заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Группу с хронической неосложненной дуоденальной язвой составил 31 больной (2 женщины и 29 мужчин) в возрасте от 21 до 53 лет. Длительность анамнеза в среднем 8,5—2,4 года. У 3 больных сопутствующей патологией был хронический калькулезный холецистит, у 2 - хроническая дуоденальная непроходимость.
При рентгенологическом исследовании у 6 больных выявлена гипотония желудка, вялая перистальтика и замедленная эвакуация контраста. У 1 пациента - ускоренная эвакуация и у 2 - дилятация двенадцатиперстной кишки с замедлением пассажа по ней.
При гастроскопии у 9 больных выявлен дуоденогастральный рефлюкс (ДРГ), в 2 случаях массивный, при этом отмечалось снижение тонуса желудка, ослабление перистальтики антрума, иногда - зияние привратника.
В группу больных с пилородуоденальными стенозами вошли 36 человек (4 женщины и 32 мужчины) в возрасте от 20 до 61 года. Длительность язвенного анамнеза в среднем была 9,8—2,9 лет. По степеням стеноза, больные распределились
следующим образом: формирующийся стеноз - 1, компенсированный - 12, субкомпенсированный - 18 и дскомпенсированный - 5.
При компенсированном стенозе лишь у 3 рентгенологически
отмечена гипотония желудка и ослабление перистальтики. При
субкомпснсированном стенозе у 8 из 18 больных выявлено
ослабление перистальтики, гипотония и эктазия желудка.
Неоднозначная рентгенологическая картина обнаружена у 5
больных с декомпенсированным стенозом. У всех желуДок был
растянут большим количеством содержимого, задержка
контраста превышала 24- часа". Отсутствие перистальтики отмечено лишь у 2 больных, у 2 других перистальтика вялая, и у последнего - активная перистальтика с эпизодами усиленной.
При гастроскопии у больных со стенозами отмечалось избыточное количество содержимого, удлинение желудка. У большинства отмечалась полная проходимость или зияние привратника. Положительный ДГР был у 7 пациентов с компенсированным и субкомпенсированным стенозом.
При ультразвуковом исследовании при выраженных степенях стеноза отмечалось увеличение размеров желудка и утолщение его стенок.
В группу больных язвенной болезнью желудка вошли 9 мужчин и 1 женщина в возрасте от 32 до 59 лет. Диагноз был подтвержден рентгенологически и эндоскопически с морфологической верификацией. 9 больных были с «первичной» желудочной язвой, у 1 - язвообразование в желудке произошло епчетя 3 года после СП В и ГДА по Жабуле. Рентгенологических признаков расстройств моторно-эвакуаторной функции желудка в этой rpwine не было. Положительный ДГР отмечен у 3.
Группа больных с функциональными расстройствами желудка наиболее обширная и разнородная. В нее вошли ^^ женщины и 18 мужчин. Рентгенологически «органических» изменений в верхнем отделе пищеварительного тракта не выявляли. При гастроскопии отмечались явления гастрита (чаше поверхностного, реже атрофического или смешанного). Объединены больные в одну группу наличием «функциональных диспепсических» расстройств (гастростазы различной этиологии, опущение желудка, рефлюкс-гастрит и др.). Большинство имели анамнез заболевания, превышающий 5 лет, неоднократно обследовались и лечились без существенного эффета амбулаторно или стационарно с диагнозами хронический гастрит, дуоденит, холецистопанкреатит и т. п.
Почти у половины (24 человека) рентгенологически отмечены функциональные особенности: избыток жидкости и слизи,
гипотония и вялая перистальтика желудка у 11. удлинение желудка или гастроптоз у 6, задержка эвакуации от 6 до !2 часов у 5 больных. Двое обследованы с подозрением на стеноз привратника, так как при клинике гастростаза задержка контраста в желудке превышала 24 часа. Эндоскопически отмечена полная проходимость привратника и начального отдела .:: .ліадцатиперстной кишки.
Более 2/3 больных (34 из 51) имели ДГР, причем 7 -массивный с тотальным рефлюкс-гастритом. У 7 других пациентов посіє 10-14 часов тішеної"! депривации к желудке имелись остатки пищи. При ультразвуковом исследовании брюшной полости у больных этой группы органических изменений НС выявляли.
Следующая клиническая группа из 37 человек (3 женщины и 34 мужчины в возрасте от 24 до 61 г.) представлена больными в разные сроки после ваготомни. Трункулярная ваготимии (ТВ) с дренированием выполнена 2, селективная (СВ) - 2. остальным 33 выполнена СПВ. Изолироваиая СПВ была у 12 больных, СПВ и ГДА по Жабулс у 7 человек. СПВ и дуоленопластика у 5, СПВ и пилоропластика по Финнею у 5. СПВ и пилоропластнка по Гейникс-Микуличу у 4. Непосредственно после операции обследовано 13 больных, и пернол ю гола -11. от 1 до 7 лет - 7.4 больных loi. табл. 2).
Число больных, обследованных в разные сроки посте операции с ваготомией
ІІИ.І ОПер.ШИМ '" І МІЧЯЦ.І .М і И М.І Л.1.-К-С ІО.ІІІ
ТВ + дренирование '
СВ + дренирование '
СПВ изолированная 4
СПВ + ГДЛ по Ж. 2
СПВ + ДП 3
СПВ +ПП по Ф. 2
СПВ + ПП по Г-М
Итого 13
Результаты операции у 25 больных расценены по шкале Визика как хорошие и отличные. Неудовлетворительный результат был у 7 больных (у 5 рецидив дуоденальной язвы, у 1 -язвообразованис в желудке и у 1 - тяжелый гастростаз, потребовавший повторной операции). Повышенная желудочная секреция была только у 2 больных. Нарушения желудочной' эвакуации - у 6 больных (гастростаз у 5, ускореная эвакуация
через широкий ГДА - у I, также у 1 больного гастростаз сочетался с хронической дуоденальной непроходимостью).
Удовлетворительный результат был у 3 больных. У 2 имелся выраженный гастростаз с задержкой контраста более 12 часов. У третьего пациента, перенесшего СП В и холецистэктомию имелся тотальный рефлюкс-гастрит.
Повторно оперировано 6 больных..Четырем выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, больному с гастростазом - по Вальфуру и больному с хронической дуоденальной непроходимостью - по Ру.
Следующую группу составили 25 больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. У большинства исследование моторики культи желудка выполнено в ранние сроки после операции. До года-обследовано 4 больных, от 1 до 4 лет - 6. У 11 выполнена резекция 2/3 желудка по Внльрот-1. у 14 - по Бильрот-П (в модификации Гофмейстс-ра-Финстерера). У 2 больных миоэлектрическая активность культи желудка исследовалась в динамике с помощью имплантированного электрода ПЭГ-8. Агония культи желудка в раннем послеоперационом периоде отмечалась у 4 больных, явления гастростаза в отдаленные сроки - у 3 .
1 I человек составили группу ^прочно. Сюда пошли 4 больных с острыми заболеваниями органон живота (острый панкреатит, острый холецистит). 3 больных раком желудка, 1 - раком поджелудочной железы с вторичным дуоденальным стенозом, 3 больных в раннем периоде после операции на органах брюшной полости <\ 2 исследование выполнено с помощью электрода ПЭГ-S).
Все больные прошли комплексное обследование, включавшее рентгенологическое исследование верхнею отдела пищеварительного тракта. эзофагогастрод\ оленоскопим, исследование кислогопролчцируюшей функции желудка, ультразвуковое сканирование брюшной полости. По показаниям проводилась холецисточо.танпюграфия, сцинтшрафия желудка, компьютерная томография и др. При обследовании особое внимание уделяли клиническим и инструментальным признакам нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта.
При рентгенологическом исследовании желудка оценивали его форму, размеры, об!.ем содержимого, тонус, перистальтику, характер эвакуации. При нарушении последнего показателя проводили досмотр через 6, 12 и 24 часа.
Эндоскопические исследования выполнялись по общепринятой методике. Учитывали объем и характер желудочного содержимого, оценивали тонус стенок, активность перистальтики. Особое внимание уделяли дуоденогастральному рефлюксу (ДГР)
как одному из проявлений дискоординации гастродуоденальной моторики.
Секреторную функцию желудка изучали титрационно-аспи-рационным методом, определяли базальную и максимальную продукцию кислоты на фоне гистаминовой стимуляции. У большинства больных проводили внутрижслудочную рН-метрию на ацидогастромстрс.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводили с помощью сканера японской фирмы «Tashiba».
Для статистической цбработки информации использована ЭВМ СМ-4 с применением пакета прикладных программ анализа медицинской информации BMDP.
