Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей в настоящее время представляет важную социально-экономическую проблему для индустриально-развитых стран как вследствие своей большой распространенности, так и в силу затрат на диагностику и лечение. Венозные трофические язвы встречаются в 0,3% случаев среди взрослого населения европейских стран. Общая частота открытых и заживших трофических язв венозной этиологии равна 1% [Покровский А.В.,2003]. Общий прогноз по заживлению венозных трофических язв и на сегодняшний день остается пессимистическим: только 50% из них заживают в течение ближайших 4 месяцев, 20% остается открытыми на протяжении 2 лет, 8% не заживает при 5 летнем наблюдении. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6-15%. 12,5% пациентов с данным осложнением вследствие снижения трудоспособности вынуждены оставить привычную работу [Савельев В.С. и соавт., 2001; Nicolaides A. et al.2008].
Обследование больных с ХВН, имеющих открытые трофические язвы, и определение показаний к хирургическому лечению, особенно пациентов с посттромботической болезнью, является одной из ответственных задач хирургической флебологии. Так, Сотниченко Б.А. и др. (2008) считают, что хирургическое лечение тяжелых форм ВБ и ПТБ по возможности, должно осуществляться путем одномоментной коррекции вертикального и горизонтального рефлюкса. Для уменьшения числа гнойных осложнений у больных с трофическими язвами хирурги вынуждены разделять оперативные вмешательства на два этапа, когда первоначально выполняется флебэктомия на бедре, а после заживления язвы и стабилизации трофических расстройств, через 2-3 месяца проводится флебэктомия на голени с пересечением перфорантных вен [Э.Д.Пайрик и др., 1998]. Недостатком такой тактики авторы считают, что имеет место длительная, в течение 6-8 месяцев, нетрудоспособность больных. Кроме того, первая операция устраняет только вертикальный рефлюкс, что заметно не сказывается на улучшении гемодинамики и ликвидации трофических нарушений при существующем горизонтальном рефлюксе.
В настоящее время с появлением высокой технологии в большинстве случаях открытого способа перевязки коммуникантных вен заменил эндоскопическое субфасциальное пересечение перфорантных вен [Э.Н. О.А.Алуханян и др., 2003, Б.А. Сотниченко и др., 2008, Ш.Ю.Валиев и др., 2011, Pietravallo A. 2003] . Имеются значительные противоречия в показаниях к выполнению ЭСППВ. Полная непроходимость глубоких вен является абсолютным противопоказанием, поскольку в этой ситуации перфорантные вены служат необходимыми путями коллатерального венозного оттока [166].
Особое место среди операций резекции глубоких вен, которая не потеряла свое значение до настоящего времени, занимает дистальная резекция задних берцовых вен [А.Н.Веденский, 1986, А.В.Гавриленко, 1997, В.С. Савельев, 2001].
Современными направлениями в лечении венозных трофических язв являются: компрессионная терапия и хирургическое лечение [А.Fletcher, 1997]. Для ликвидации трофической язвы рекомендуют иссечение язвы с измененными тканями: подкожную клетчатку, фасции, мышцы (Shave therapy) с последующей свободной аутодермопластикой расшепленным кожным лоскутом [R.M.Dunn et al., 1994, В.Ю.Богачев и др., 2003]. Рамазанов М.Р. и соавт. сообщили о применении для закрытия поверхности обширных трофических язв аутовенозных лоскутов, из удаленных расширенных подкожных вен в сочетании с корригирующими венозное кровообращение операциями. Сроки заживления язв составили 20 дней при варикозной и 23 – при ПТБ, и достигли заживления язв в 100% случаях.
Основой лечения венозных трофических язв является коррекция патологических рефлюксов и устранение патологической венозной емкости хирургическим путем [L. Blomgren et al., 2005]. Однако многие хирурги предпочитают выполнять оперативные вмешательства после полного закрытия язвенного дефекта на фоне купирования воспалительного процесса в окружающих тканях [E.M.Masuda, 1994, S.Raju, J.D.Hardy,1997], что требует длительного времени и больших затрат, при этом не всегда удается закрыть трофические язвы.
Необходимо отметить, что в современной литературе много полярных мнений по поводу патогенеза ХВН, в классификации и в выборе метода хирургической коррекции нарушенного венозного кровотока. Мнение подавляющего большинства авторов совпадает в принципе хирургического лечения ХВН, где необходимо провести коррекцию венозного кровотока во всех трех венозных системах, по показаниям их сочетать с консервативными методами.
Следовательно, поиск путей улучшения результатов лечения, достижения полного заживления язв, минимизация рецидивов язвы, снижение инвалидизации больных являются актуальной проблемой, имеющее не только научно-практическое, но и социальное значение.
Все эти вышеизложенные послужили целью настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами.
Задачи исследования
-
Изучить венозную гемодинамику у больных с трофическими язвами при ХВН методами УЗДГ и дуплексного сканирования
-
Разработать способ хирургического лечения венозной трофической язвы
-
Дать сравнительную оценку различных методов корригирующих операций при ХВН
-
Оценить эффективности разработанного способа операции изучением отдаленных послеоперационных результатов в сравнительном аспекте с другими методами.
Научная новизна.
На основании изучения венозной гемодинамики ультразвуковыми методами диагностики определены факторы, поддерживающие венозную гипертензию в области язв.
Оптимизирован комплекс методов оперативных вмешательств при ХВН, осложнившихся трофическими язвами варикозной и посттромботической этиологии.
Разработан патогенетический обоснованный способ операции иссечение притекающих вен под язвой и доказана его высокая эффективность изучением отдаленных послеоперационных результатов.
Практическая значимость
Исследование венозной гемодинамики методами УЗДГ и УЗДАС и топическая диагностика позволяют выбрать оптимальные способы операции, корригирующие венозную гемодинамику.
Разработанный способ операции иссечение притекающих вен под язвой приводит к сокращению сроков и заживлению трофических язв.
Предложенные меры профилактики гнойных осложнений после операции: санация трофической язвы, совместное консервативное лечение с дерматологом параязвенного дерматита, экземы и целлюлита до операции, длительное активное дренирование послеоперационных ран с орошением антисептическими растворами и использование антибиотиков широкого спектра действия, способствуют уменьшению послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выбор методов операции у больных с трофическими язвами варикозной и посттромботической этиологии осуществляется на основании изучения венозной гемодинамики и топической диагностики методами УЗДГ и УЗДАС.
2. Регионарная венозная гипертензия при ХВН обусловлена:
- при ВБ: рефлюксом по стволу большой подкожной вены различной протяженности, перфорантной недостаточностью и притекающими венами в области язвы;
- при ПТБ: нарушением венозного оттока в результате посттромботического поражения глубоких вен, вертикальным рефлюксом по задней большеберцовой вене, горизонтальным рефлюксом по перфорантным венам голени, патологический расширенными притекающими венами в области язвы;
- кроме того, при обеих патологиях - прекапиллярное шунтирование крови по естественным артериовенозным сообщениям между берцовыми артериями и венами.
3. При иссечении притекающих вен под язвой достигается:
- ликвидация регионарной венозной гипертензии в тканях вокруг язвы в результате изоляции язвы от притекающих вен, устранения рефлюксов и улучшения венозного оттока
- прекращение выделения плазматической жидкости из язвы
- ускорение процессов регенерации язвы.
4. Высокая эффективность предложенного способа операции подтверждается отдаленными послеоперационными результатами: в основной группе хорошие результаты с регрессом ХВН и без рецидива трофической язвы составили 95,7%, в контрольной - 76,9%. Удовлетворительный результат – 2,9% и 3,9%; неудовлетворительный результат - 1,4% и 19,2% соответственно.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии, используются на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами хирургического профиля и на лекции по теме «Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XVI ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН и Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2010); годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2010,2011,2012); III съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2009); 58-й, 59-й научно-практических конференциях ТГМУ (Душанбе, 2010,2011,); на I съезде сосудистых хирургов Кыргызыстана (Бишкек, 2011); на V съезде хирургов Таджикистана; 90-м конгрессе сердечно-сосудистых хирургов Европы (Москва 2011). Обсуждена на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, протокол №4 от 14.03.2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналов ВАК РФ и получено 1 удостоверение на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 182 источников, в том числе 83 на русском и 99 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 25 рисунками.
