Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Колоректальный рак (КРР) занимает второе-третье место в структуре онкологической патологии (Бармина Н.М. и соавт., 2006; Espey D.K. et al., 2007; Jemal A. et al., 2008;). Известна последовательность морфогенеза КРР через аденому к карциноме (Гарькавцева Р.Ф., 2001; Dixon M.F., 2002). В связи с этим, раннее выявление и удаление аденом толстой кишки (ТК) с позиций профилактики КРР является актуальной задачей (Winawer S.J. et al., 2006).
По данным некоторых исследований у 24% - 36% людей старше 40 лет при скрининге диагностируются аденомы ТК (Короткевич А.Г. и соавт., 2007; Турова Р.А., 2008; Levin В. et al., 2008). Многие авторы отмечают трудности в диагностике плоских аденом ТК небольших размеров, имеющих, тем не менее, значительную распространенность и высокий индекс малигнизации (Пошкус Т. и соавт., 2007; Soetikno R.M. et al, 2008).
Фиброколоноскопия является наиболее эффективным методом диагностики полипов и рака ТК (Levin В. et al., 2008). Минимизировать количество диагностических ошибок при колоноскопии позволяет использование видеоинформационных технологий (Lieberman D.A. et al., 2007) и хромоскопии с окрашиванием слизистой ТК раствором индигокармина (Stoffell Е.М. et al., 2008). Однако визуальная макроскопическая оценка не лишена субъективизма, а эффективность определения степени дисплазии эпителия в материале, полученном путем прицельной биопсии неоплазий ТК, по данным многих исследований, не превышает 20-37% (Кузьмин-Крутецкий М.И., 2003; Ветшев П.С. и соавт., 2005).
Для эффективной оценки степени дисплазии эпителия новообразования и выявления неинвазивного рака необходимо подвергнуть гистологическому исследованию не только верхушку или «тело» полипа, а всю окружность его основания (ножки), включая не менее 2 мм окружающей здоровой ткани (Ивашкин В.Т., 1999; Oda Y. et al., 2004). Для радикального лечения новообразований ТК также необходимо проводить резекцию в пределах окружающих неизмененных тканей (Агапов М.Ю. и соавт., 2008). Однако в настоящее время отсутствуют методики и устройства для эндоскопической резекции слизистой (ЭРС) оболочки ТК, позволяющие эффективно удалять небольшие плоские новообра-
зования до подслизистого слоя с минимальным воздействием электрического тока на субстрат опухоли, поскольку удаление неопластических опухолей менее 5 мм в диаметре путем «горячей» биопсии позволяет получить не более 1 мм3 ткани с поверхности образования, а метод ЭРС для удаления плоских не-оплазий Па типа от 5 до 10 мм с помощью стандартной эндоскопической петли также не дает возможности получить достаточное количество материала для гистологического исследования всего субстрата опухоли в пределах окружающих неизмененных тканей и оценить глубину инвазии (Tsuda S. et al., 2004; Ming-Yao Su et al., 2005). Литературные сведения о лечебной и диагностической эффективности ЭРС при небольших плоских аденомах ТК единичны и противоречивы (Bergmann U., 2003; Bories Е. et al., 2006).
Таким образом, определение частоты выявления предраковой патологии ТК (аденомы) в популяции с использованием видеоколоноскопии, разработка и внедрение эффективных лечебно-диагностических мероприятий при плоских аденомах ТК, послужили основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения плоских аденом толстой кишки путем использования видеоколоноскопии и новых устройств для резекции слизистой оболочки.
Задачи исследования
Изучить частоту выявления, типы роста аденом толстой кишки у пациентов, подвергнутых тотальной видеоколоноскопии впервые. Провести анализ макроскопических особенностей выявленных аденом в зависимости от пола пациентов и локализации аденом в толстой кишке.
Оценить индекс малигнизации аденом толстой кишки в зависимости от пола пациентов, типа роста аденом, их размера, гистологической структуры и локализации.
Разработать и внедрить в клиническую практику устройства для резекции слизистой оболочки, позволяющие удалять плоские неоплазии толстой кишки в пределах окружающих неизмененных тканей.
Оценить эффективность метода удаления плоских неоплазии толстой кишки с помощью разработанных устройств для резекции слизистой оболочки.
Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм мероприятий при плоских приподнятых неоплазиях толстой кишки до 10 мм в диа-
метре с использованием видеоколоноскопа и авторских устройств для резекции слизистой оболочки.
Научная новизна
Установлена частота выявления плоских аденом толстой кишки в возрастных группах у пациентов, подвергнутых впервые исследованию всей толстой кишки с использованием видеоколоноскопа на большом клиническом материале. Показано, что с увеличением возраста частота выявления аденом толстой кишки прогрессивно возрастает после 30 лет, достигая максимума в возрасте 60-69 лет, а частота выявления плоских аденом толстой кишки достигает максимума в возрасте 50-59 лет.
Уточнены макроскопические и морфологические особенности аденом толстой кишки, их зависимость от пола пациентов и анатомического расположения аденом в кишке.
Проведена оценка эффективности работы авторских устройств для резекции слизистой оболочки толстой кишки. Показано, что применение устройств для эндоскопической резекции плоских приподнятых аденом толстой кишки позволяет значительно увеличить объем удаленного материала и снизить частоту рецидивов.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм использования видеоколоноскопа и авторских устройств для резекции слизистой оболочки, у пациентов с плоскими приподнятыми неоплазиями толстой кишки до 10 мм в диаметре.
Теоретическая и практическая значимость
Разработаны и внедрены в клиническую практику два устройства для резекции слизистой оболочки и резекции слизистой оболочки с подслизистой, позволяющие удалять небольшие плоские новообразование до подслизистого слоя.
Разработана методика безопасной резекции слизистой оболочки у пациентов с неоплазиями толстой кишки II типа. Показано, что включение в лечебно-диагностический алгоритм разработанных устройств для эндоскопической резекции слизистой оболочки позволяет повысить эффективность выявления высокой степени дисплазии эпителия в удаляемом субстрате патологического образования.
Обоснована необходимость проведения тотальной видеоколоноскопии для ранней диагностики предраковых неоплазий толстой кишки - аденом у пациентов трудоспособного возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота выявления предраковой патологии толстой кишки (аденомы) у пациентов, подвергнутых тотальной видеоколоноскопии впервые, связана с возрастом и полом. Наибольшему риску подвержены мужчины трудоспособного возраста.
Аденомы, локализующиеся в правых отделах ободочной кишки, обладают повышенным индексом малигнизации и диагностируются у каждого пятого обследуемого пациента.
Частота выявления высокой степени дисплазии в удаленных аденомах толстой кишки зависит не только от типа роста, размера, локализации неоплазий, но и от объема резецированной слизистой оболочки с патологическим образованием.
Эффективность использования разработанных устройств для резекции слизистой оболочки обусловлена возможностью удалять плоские приподнятые аденомы толстой кишки до 10 мм в диаметре «одним блоком» в пределах окружающих неизмененных тканей.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); 11-ом Съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007); 1-ом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии» (Казань, 2008); научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею ГКБ № 29 «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице» (Новокузнецк, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008); Четырнадцатой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. В том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получены два патента РФ на изобретение. Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» по комплексной теме: «Изучение патогенетических механизмов формирования и разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваний взрослого и детского населения» (номер государственной регистрации 01200903894/1 от 18.06,2009г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 49 рисунками и 35 таблицами. Указатель литературы содержит 191 источник, в том числе 102 зарубежных.
Личный вклад автора
Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
