Введение к работе
В настоящее время, в большинстве стран в национальную политику здравоохранения включены программы раннего обнаружения рака толстой кишки (Warneke J., 1992; Gilinsky N.H., 1996). Программы скрининга направлены не только на раннее выявление больных раком толстой кишки, но и с одним из факторов риска - аденомами толстой кишки (Warneke J., 1992). Риск злокачественной трансформации аденом толстой кишки расценивается в пределах от 3 до 85 %, причем он значительно возрастает с увеличением размеров образования отЗ см и более (Федоров В.Д., 1977; Morson V.S., 1991.; Faiver J., 1993). Высокий риск малигнизации крупных аденом толстой кишки (3 см в диаметре и более) обусловливает необходимость их раннего выявления и определения возможной их злокачественной трансформации.
При анализе литературы мы не встретили данных о ранних и
достоверных клинических проявлениях злокачественной трансформации
крупных аденом толстой кишки (Ривкин В.Л., 1969; Witz М., 1984; Тихонов
И.А., 1986; Stulc J.P., 1987; Веселое В.В., 1997). В связи с этим диагностика
малигнизации этих новообразований основывается на результатах
инструментальных методов обследования: колоноскопия с биопсией, ирригоскопия, эндоректальная ультрасонография. Однако до настоящего времени ни один из вышеперечисленных методов не позволяет с абсолютной точностью определить наличие или отсутствие злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки. Поэтому актуальной является разработка диагностических критериев малигнизации крупных аденом толстой кишки и, прежде всего эндоскопических критериев малигнизации. Кроме того, не определены необходимый объем и последовательность обследования больных с крупными аденомами толстой кишки.
Вышесказанное создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Повышение эффективности колоноскопии в дифференциальной диагностике доброкачественных и малигнизированных крупных аденом толстой кишки.
1. Определить достоверные эндоскопические признаки,
позволяющие проводить дифференциальную диагностику крупных доброкачественных аденом, аденом с участками карциномы "in situ" и аденом с участками аденокарциномы.
-
Определить совокупность эндоскопических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности диагностировать малигнизацию крупных аденом толстой кишки.
-
Оценить роль колоноскопии в комплексной предоперационной диагностике крупных аденом толстой кишки.
-
Разработать необходимый объем и последовательность обследования больных с крупными аденомами толстой кишки
Впервые проведен сравнительный анализ данных общеклинического и эндоскопического у больных с крупными доброкачественными аденомами толстой кишки и аденомами с участками карциномы "in situ". Установлено отсутствие дифференциально-диагностических различий по полу, возрасту, наличию клинических симптомов и всем показателям колоноскопии у данных двух групп пациентов.
Впервые на основании статистического анализа определены достоверные эндоскопические признаки малигнизации крупных аденом толстой кишки, а также диагностически значимые количественные и качественных сочетания этих признаков. Установлено, что неровность поверхности образования, плотная его консистенция, наличие участков уплотнения, изъязвлений, наложений фибрина и кровоточивость являются эндоскопическими признаками малигнизации крупных аденом толстой кишки. Доказано, что диагностически значимым является сочетание двух и более эндоскопических признаков, причем выявление изъязвлений и контактной кровоточивости становится диагностически значимым только в сочетании с двумя из следующих четырех признаков: плотная консистенция образования, наличие участков уплотнения, бугристость поверхности, наличие наложений фибрина.
Проведенное исследование эффективности биопсии, ирригоскопии с двойным контрастированием и эндоректальной ультрасонографии в диагностике злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки доказало, что проведение колоноскопии с биопсией в период предоперационного обследования больных определяет необходимость выполнения ирригоскопии и эндоректальной ультрасонографии, которые следует применять в сложных дифференциально-диагностических случаях (отрицательные данные биопсии при выявлении эндоскопических признаков малигнизации).
Применение в практической деятельности результатов настоящего исследования позволит существенно улучшить возможности дооперационной
дифференциальной диагностики крупных доброкачественных и малигнизированных аденом толстой кишки.
Разработан необходимый объем и определена последовательность обследования больных с крупными аденомами толстой кишки. Это позволит ускорить процесс клинико-инструментального обследования пациентов, избежать дифференциально-диагностических ошибок, оптимизировать лечебную тактику.
-
Инструментальные методы исследования и, в первую очередь колоноскопия, играют ведущую роль в дифференциальной диагностике крупных аденом толстой кишки.
-
Совокупность определенных эндоскопических признаков с высокой степенью вероятности позволяет проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и малигнизированными аденомами толстой кишки.
-
Применение ирригоскопии с двойным контрастированием и эндоректальной ультрасонографии для диагностики злокачественной трансформации крупных аденом толстой кишки целесообразно в сложных дифференциально-диагностических случаях (отрицательные данные биопсии при выявлении эндоскопических признаков малигнизации).
Апробация работы проведена 3 сентября 1999 г. на совместной научной конференции отделения хирургии ободочной кишки, эндоскопической хирургии, УЗИ диагностики, рентгено-радиологического отделения ГНЦ колопроктологии МЗ РФ и кафедры колопроктологии РАМПО МЗ РФ.
Результаты работы доложены и обсуждены на научных конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ РФ (1997, 1999 г.); на межгосударственном симпозиуме "Современное состояние проблемы колоректального рака", Тверь, 8-9 сентября 1993 г.; на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии, Вена, сентябрь 1998 г.
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения эндоскопической хирургии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, кафедры колопроктологии РМАПО МЗ РФ.
По теме диссертации опубликовано пять научных работ, в которых отражены результаты проведенных исследований.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
