Введение к работе
Актуальность темы.
Повреждения селезенки составляют 16-30% всех закрытых травм органов брюшной полости (Козлов И.З. и соавт., 1988; Doody O. et al 2005) и занимают второе место по встречаемости после повреждений печени (Ball S.K., Croley G.G., 1996).
Основными причинами повреждения селезенки при закрытой травме являются автотравма 46%, падение с высоты 37% (Шапкин В.В. и соавт., 2004).
От 65,6% до 93% пациентов, госпитализированных с закрытой травмой селезенки, имеют сочетанные и множественные повреждения, изолированные повреждения составляют от 7%до 40,6% наблюдений (Шапкин В.В. и соавт., 2004; Arikan S. et al, 2001).
В настоящее время основными методами диагностики повреждений селезенки являются УЗИ с допплерографией сосудов селезенки, КТ, ангиография, сцинтиграфия.
По данным разных авторов чувствительность УЗИ при повреждениях органов брюшной полости составляет от 68% до 100%, а специфичность – от 97,6% до 99% (. et al, 2003; Richards J.R. et al, 2004; Brooks A. et al, 2004; . et al, 2005).
КТ исследование брюшной полости так же является методом выбора при диагностике повреждений селезенки (Abu-Zidan F.M. et al, 1999; . et al, 1998; . et al, 2005). Чувствительность и специфичность данного метода составляет 81% и 84% соответственно по данным Delgano M. et al (2001). При этом компьютеротомографическому исследованию не препятствует наличие подкожной эмфиземы, пневматизация кишечника, выраженная подкожно-жировая клетчатка (. et al 2000).
Вопрос оптимального метода лечения повреждения селезенки при закрытой травме живота остается открытым. Одни авторы придерживаются активного хирургического вмешательства (Zabinski E.J. et al 1992; . et al 2000), другие - проводят динамическое наблюдение под контролем УЗИ, КТ, используют миниинвазивные вмешательства (рентгенэндоваскулярный гемостаз) (Pickhardt В. et al, 1989; Konstantakos A.K., 1999).
Летальность при повреждениях селезенки при сочетанной травме составляет от 6.8% до 22-40% (Бондаренко Н.М. и соавт., 1989; Абакумов М.М. и соавт., 1997, ., 2003).
Считается, что определяющими факторами в структуре летальности являются степень кровопотери, сопутствующие экстра- и интраабдоминальные повреждения, возраст больного (Бондаренко Н.М. и соавт., 1989; Wilson R.H. et al 1992).
Таким образом, травма селезенки является важной хирургической проблемой, однако до сих пор неясно, какая тактика лечения предпочтительна в зависимости от вида повреждения и общего состояния больного. Факторы, которые влияют на риск осложнений и смертность, а также успех или неэффективность консервативного лечения у больных с повреждениями селезенки при закрытой травме живота еще предстоит установить.
Цель исследования.
Улучшение результатов диагностики и лечения повреждений селезенки при закрытой травме живота.
Задачи исследования.
1. Уточнить частоту и характер повреждений селезенки при изолированной и сочетанной травме живота.
2. Дать сравнительную оценку эффективности лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений селезенки в зависимости от состояния пострадавших и характера повреждения.
3. Разработать показания к хирургическому и консервативному методам лечения.
4. Выявить факторы риска внутрибрюшного кровотечения при консервативном лечении повреждений селезенки при закрытой травме.
5. Дать анализ травматических изменений селезенки в процессе консервативного лечения ее повреждений по данным ультразвукового исследования, компьютерной томографии, интраоперационной оценки (в случае оперативного лечения) и морфологического исследования.
Научная новизна.
-
Впервые на основании сравнительной оценки эффективности лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений селезенки при закрытой травме живота в зависимости от состояния пострадавших и характера повреждения, разработан алгоритм их применения.
-
Впервые проведен анализ морфологических изменений селезенки в процессе консервативного лечения ее повреждений и уточнены показания к экстренному, отсроченному хирургическому и консервативному методам лечения.
-
Определены факторы риска консервативного лечения повреждений селезенки.
-
Разработан способ выполнения лапароскопической спленэктомии (патент №244409 С1) и уточнены показания к применению данного способа.
Практическая значимость.
Разработанный диагностический алгоритм в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, сроков от момента травмы и клинической картины позволяет выбрать наиболее информативный метод диагностики.
На основании обьективных методов исследования разработаны показания к консервативному и хирургическому методам лечения.
Применение предложенного диагностического алгоритма и адекватной тактики лечения позволяет избежать диагностических лапаротомий и уменьшить частоту неоправданных спленэктомий.
Внедрение.
Разработанные положения внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Ультразвуковое исследование у больных с закрытой травмой живота и подозрением на повреждение селезенки, выполняемое в динамике, является приоритетным методом исследования. При наличии очаговых изменений селезенки для оценки тяжести ее повреждения показано КТ исследование.
2. Консервативное лечение пострадавших с очаговыми повреждениями селезенки возможно при наличии ненарастающего гемоперитонеума обьемом менее 500 мл.
3. Возраст, пол пациента, общая степень повреждений (ISS) у пострадавшего и общая тяжесть его состояния (RTS) не являются противопоказанием к консервативному лечению.
4. Увеличение гематом селезенки в размерах, наличие в них кровотока и подкапсульная локализация являются показанием к хирургическим методам лечения.
Личный вклад соискателя.
Автор диссертации самостоятельно выполнил обзор литературы, создание базы данных, ее статистическая обработка и анализ. Автор принимал участие в диагностике характера повреждений селезенки, а также определял тактику лечения у всех пострадавших с повреждением селезенки при закрытой травме живота.
Апробация работы.
Основные положения работы были представлены на следующих конференциях, конгрессах:
-
II конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2007);
-
Научной конференции Университета дружбы народов «Виноградовские чтения» (Москва, 2008);
-
Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания Проблемно-плановой комиссии №3 «Повреждения груди и живота» НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского 26 июня 2012г.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 14 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации.
