Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенетическое обоснование сохранения селезенки (обзор литературы) 11.
1.1. Проблема гнойно-септических осложнений хирургического лечения травмы с повреждением селезенки 11.
1.2. Оценка тяжести травмы и тяжести состояния, больных закрытой травмой живота 16.
1.3. Основные методики сохранения селезенки при ее повреждении 19.
1.4. Иммунокомпетентность селезенки 28.
Глава 2. Материалы и методы 37.
2.1. Клиническая характеристика пациентов 37.
2.2. Предоперационное обследование пациентов 40.
2.3. Статистическая обработка материала 48.
2.4. Методы оперативных вмешательств 48.
2.5. Методы обследования оперированных пациентов 51.
Глава 3. Непосредственные результаты хирургического лечения больных закрытой травмой живота с повреждением селезенки ...56.
3.1. Оценка тяжести травмы и тяжести состояния пациентов 56.
3.2. Оценка гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде 66.
3.3. Результаты ретроспективного анализа динамики показателей форменных элементов крови в исследуемых группах 68.
Глава 4. Проспективная оценка иммунологического статуса в отдаленном послеоперационном периоде 77.
4.1. Оценка качества жизни 77.
4.2. Оценка общего анализа крови 80.
4.3. Проспективная оценка клеточного иммунитета 81.
4.4. Исследование уровня иммуноглобулинов 85.
4.5. Исследование цитокинового профиля 87.
4.6. Результаты сцинтиграфических исследований 88.
Заключение 101.
Выводы 111.
Практические рекомендации 112.
Список использованной литературы
- Оценка тяжести травмы и тяжести состояния, больных закрытой травмой живота
- Предоперационное обследование пациентов
- Результаты ретроспективного анализа динамики показателей форменных элементов крови в исследуемых группах
- Исследование уровня иммуноглобулинов
Оценка тяжести травмы и тяжести состояния, больных закрытой травмой живота
Выпадение фильтрационной функции селезенки приводит к уменьшению элиминации антигенных частиц, а также к тромбоцитозу и гиперкоагуляции с повышенным риском тромботических осложнений в послеоперационном периоде [53, 115, 117, 178, 182], что связывают, кроме всего-прочего, с повышением содержания в крови интерлейкина-6, ФНО [136, 181, 214, 268, 270] и гиперпродукцией тромбоцитарных антител [163].
Резюмируя вышеизложенное, иммунный ответ, происходящий в селезенке можно представить следующим образом. Антиген (АГ) обрабатывается антигенпредставляющими клетками (АПК) и презентуется Т-лимфоцитам с участием молекул главного комплекса гистосовместимости антигенпрезентирующих клеток и корецепторов CD4 и CD8 Т-клеток. Рецепторы В-лимфоцитов также способны связывать свободный АГ и презентовать его Т-хелперам. Для активации лимфоцитов, помимо связывания АГ, требуется дополнительная стимуляция, которая осуществляется в процессе контактных взаимодействий с АПК (в случае В-клеток с Т-хелперами), а также при действии цитокинов. Активированные лимфоциты пролиферируют и дифференцируются в эффекторные клетки. СБ4т-Т-клетки дифференцируются в два типа хелперов - ТЫ и Th2, которые секретируют наборы цитокинов. ТЫ активируют макрофаги, что проявляется в усилении фагоцитоза бактерий, разрушении измененных клеток организма. Секреция цитокинов Тп2 клетками способствует дифференцировке В-лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие антитела. Антитела связывают свободные и связанные с мембранами АГ, способствуя их расщеплению CD8+ Т-клетки при участии ИЛ-2 пролиферируют и дифференцируются в цитотоксические Т-лимфоциты, которые разрушают клетки, несущие на поверхности антиген. При дифференцировке лимфоцитов в процессе иммунного ответа, кроме эффекторных клеток, образуются Т- и В-клетки памяти [107].
Учитывая представленную картину иммунного ответа, одним из основных звеньев патогенетического обоснования целесообразности новой методики сохранения селезенки является исследование иммунного статуса (показателей кластеров дифференцировки и содержания иммуноглобулинов), цитокинового профиля организма, а также количественного и качественного состава форменных элементов крови в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.
Однако данные, представленные в литературе крайне противоречивы. Так после спленэктомии выявляется стойкое снижение CD3 и CD4, и компенсаторное увеличение CD16-NK [103, 206, 295]. Кроме того, выявляется снижение количества Т-супрессоров [64, 80, 82, 103]. Однако в отношении абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов получены разноречивые данные, как уменьшение [82, 206, 295], так и отсутствие каких либо значимых изменений [50, 95]. Идентичная картина иммуносупрессии выявляется в постспленэктомическом периоде после радикальных операций по поводу рака желудка. Полученный результат послужил основанием сделать вывод, что спленэктомия приводит к ослаблению Т- клеточных реакций и в качестве потенциального способа коррекции этой дисфункций у группы пациентов со спленэктомией, рекомендовалась аутотрансплантация селезенки [128, 226]. Неизученными остаются маркеры активированных лимфоцитов [44, 49, 55, 64, 70, 82, 105].
Кроме изучения качественного и количественного состава клеточных элементов целесообразно изучение регуляции иммунной функции.
Так в условиях асплении после радикальных операций по поводу рака желудка, наблюдается эффект достоверного снижения основных регуляторных цитокинов ИЛ-1, ФНО (фактор некроза опухоли) и ИНФ-а (интерферон) [103]. Однако есть данные об увеличении ФНО [181, 214, 270] и ИНФ-а [213]. Малоизученным остается вопрос об изменении цитокинового статуса организма в условиях спленэктомии при травме селезенки.
Нет четкого суждения о возникающем дисбалансе иммуноглобулинов (Ig), как в раннем, так и в отдаленном периоде после спленэктомии [50, 54, 65, 80, 82, 86, 154, 179, 213]. Для Ig G в отдаленном постспленэктомическом периоде разными авторами отмечается как уменьшение его концентрации в плазме крови [54, 154, 179] так и его увеличение [80]. Для Ig А [80] и Ig М [65, 80, 82, 86, 154] увеличение их содержания. Для Ig Е как уменьшение [54] так и увеличение [213]. Так же есть данные об отсутствии каких-либо колебаний уровня иммуноглобулинов всех классов [50, 95].
Таким образом, обзор научной литературы показывает, что появляется отчетливая тенденция к поиску наиболее рационального хирургического лечения и строго индивидуального подхода к каждому отдельному больному с закрытой травмой живота с повреждением селезенки. Одной из наиболее перспективных органосохраняющих операций является лигирование селезеночной артерии с хирургической остановкой кровотечения из мест разрыва селезенки, особенно выполненного лапароскопически. Однако, опыт таких операций невелик, а сроки наблюдения обычно не превышают 2-3 года. Мнение каждого автора, изучающего проблему иммунологического статуса у оперированных больных, становится весомым, а различие в определении объема операции, основывающееся на клинических исследованиях без привлечения современных высокоинформативных методов диагностики, приводит к неоднозначной трактовке показаний к объему и результатов хирургического лечения. Только комплексное клинико-инструментальное обследование больных, проводимое в различные сроки после операции, позволит составить четкое представление о недостатках и преимуществах органосохраняющих операций, что имеет большое научное и практическое значение и позволит улучшить результаты хирургического лечения больных закрытой травмой живота с повреждением селезенки.
Предоперационное обследование пациентов
Кроме того, наряду с выявленным при УЗИ скоплением жидкости в брюшной полости, в 3 случаях было подозрение на скопление свободного газа в брюшной полости, что не было подтверждено интраоперационно. Однако при анализе всей исследуемой группы выявлен, 2 недиагностированных, при обзорной рентгенографии, случаев разрыва полого органа, что подтверждено интраоперационно. Таким образом, истинноположительный результат наблюдался в 376 случаях, а ложноотрицательный результат в 2 случаях. Чувствительность данного метода при данной патологии составила 99,47%. Истинноотрицательный результат наблюдался в 372 случаях, а ложноположительный в 3 случаях. Специфичность данного метода при данной патологии составила 99,2%. Соответственно точность методики составила 99,34%).
УЗИ выполнялось с помощью диагностических приборов фирмы "Aloka" SSD - 630, SSD - 1100 Logic 400MD (Япония). Данные диагностические приборы позволяют получить двухмерное ультразвуковое изображение органов в режиме реального времени, в оттенках серого цвета. Использовались конвексный и секторный датчики с частотой 3,5 и 5 МГц. Изображение, полученное на экране монитора, фиксировалось на пленку с помощью мультиформатной камеры SSZ - 111, на фотопленку с помощью поляроидной камеры и на термобумагу через термопринтер SSZ 305Е и Mitsubishi Р90. При выполнении УЗИ в 225 (92,2%) было выявлено скопление жидкости в брюшной полости (гемоперитонеум) с определением его количества, что послужило показанием к оперативному вмешательству. В 19 (7,8%) гемоперитонеум выявлен не был в виду его малого количества и формирования сгустка, диагностированного в дальнейшем при лапароскопии и интраоперационно. Кроме того, было невозможным диагностировать данным методом, повреждения каких органов имеют место быть. Таким образом, чувствительность данного метода для данной патологии составила 92,2%. Определение специфичности и точности данного метода для данной патологии не представляется возможным, т.к. вся исследуемая группа подверглась оперативному лечению.
Лапароцентез, с целью ревизии отлогих мест брюшной полости «шарящим катетером», проводили под местной анестезией или наркозом. В сомнительных случаях в брюшную полость вводили 1л изотонического физиологического раствора с последующей аспирацией жидкости и исследованием её морфологического состава. Типичная точка для проведения лапароцентеза располагалась на 2 см ниже пупка по средней линии. При выполнении лапароцентеза в 252 (80%) случаях выявлен гемоперитонеум, что в совокупности с данными УЗИ (количество жидкости в брюшной полости) послужило показанием к экстренному оперативному вмешательству. В 64 (20,25%) случаях результаты были сомнительные, гемоперитонеум выявлен впоследствии при лапароскопии и интраоперационно. Таким образом, чувствительность данной методики составила 80%. Специфичность и точность этого метода в данной исследуемой группе выявить не представляется возможным, т.к. все больные оперированы.
Лапароскопия проводилась с помощью аппарата Karl Storz (Германия) и Ethicon (США). Минимальная подготовка к лапароскопическому исследованию заключалась в опорожнении мочевого пузыря, удалению волосяного покрова с кожи передней брюшной стенки. Исследование производилось в операционной на многофункциональном операционном столе в горизонтальном положении на спине. При проведении лапароскопии положение больного зависимости от осматриваемой анатомической области. При выборе места введения троакара использовали одну из точек Калька в параумбиликальной области. Исследование проводилось под местной инфильтрационной анестезией 0,25-0,5 % раствором новокаина (лидокаина, тримекаина и др.) или под внутривенным либо эндотрахеальным наркозом, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего и сопутствующей патологии. Для наложения пневмоперитонеума использовали углекислый газ, вводимый в брюшную полость в количестве 2,5-Зл. Внутрибрюшное давление составляло 12-15 мм.рт.ст. По мере необходимости для облегчения исследования в брюшную полость проводили инструмент-манипулятор через операционный канал лапароскопа либо через дополнительный доступ в одной из мезогастральных областей. При выявлении сопутствующей травмы груди с развитием гемопневмоторакса, предварительно перед проведением лапароскопии, производили дренирование плевральной полости.
Если для вышеуказанных методов задачи сводились к определению показаний к оперативному вмешательству, то для лапароскопии задачи расширяются до выявления повреждений внутренних органов и оценки возможностей их видеоэндохирургической коррекции. Однако до 1998 года, задачи сводились только к выявлению гемоперитонеума, что служило показанием к оперативному вмешательству. Кроме того, лапароскопия применялась редко в виду схожести задач с лапароцентезом. С 1998 года в связи с появлением видеомониторного исследования задачи расширились, что создало приоритет в пользу лапароскопии. Помимо лапароскопического выявления признака травмы, а также количество и состав содержимого (кровь, фибрин, моча, кишечное отделяемое) в брюшной полости, исследование позволяло выявить тяжесть травмы органа и характер его повреждения, а главное
Результаты ретроспективного анализа динамики показателей форменных элементов крови в исследуемых группах
Для обработки статистических данных, построения таблиц, графиков и редактирования текстового материала в работе использован персональный компьютер уровня Pentium IV, с процессором AMD Athlon 2000, операционная система Windows ХР Professional с программным обеспечением Microsoft Office. Статистическую обработку всех полученных данных выполняли с использованием статистического пакета электронной таблицы «Excel». При соответствии данных нормальному распределению использовали критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при р 0,05 и меньше.
Пациентам основной группы выполнены сохраняющие селезенку операции по двум методикам. Первая предложена и внедрена в 1990г. Сафроновым Э.П, под руководством академика РАМН Петрова В.И.: лигирование селезеночной артерии нерассасывающимся материалом с последующим наложением гемостатического шва на селезенку, в ряде случаев с тампонированием сальником. Вторая методика предложена в 2002г. Алимовым А.Н.: видеоэндохирургическое клипирование селезеночной артерии с последующей коагуляцией мест разрывов и/или эвакуацией внутриселезеночных гематом. Пациентам контрольной группы выполнена стандартная спленэктомия. Объем и характер оперативных вмешательств зависел от класса повреждений селезенки и выявленных при лапароскопии и интраоперационно сопутствующих повреждений. Степень активности кровотечения из ран селезенки также определяла тактику хирургического вмешательства, от которой зависел успех органосохраняющих операций.
При активном кровотечении из ран, в случаях лапаротомного доступа, мы применяли временную остановку его пальцевым прижатием ножки или тампонированием левого поддиафрагмального пространства 5-6 большими марлевыми салфетками при ранах диафрагмальной поверхности селезенки. После эвакуации крови из брюшной полости селезеночная артерия перевязывалась в панкреатическом или надпанкреатическом отделах с выполнением последующих этапов органосохраняющей операции.
Если кровотечение было умеренным, то после удаления крови, не трогая сгустков в области селезенки, вскрывалась сальниковая сумка и перевязывалась селезеночная артерия. Затем, когда была ликвидирована угроза кровотечения, удалялись оставшаяся кровь и сгустки из брюшной полости, проводилась тщательная ревизия других органов. За это время, селезенка сокращалась, становилась эластичной, мягкой, и ушивание ее ран осуществлялось без прорезывания швов.
Спленэктомия Класс V - 0 Спленэктомия -51 -Видеоэндохирургический способ сохранения селезенки осуществляли следующим образом. Первым этапом производили видеолапароскопию, устанавливали характер повреждения селезенки и величину кровопотери. Вторым этапом аспирировали кровь со сгустками и проводили дальнейшую ревизию брюшной полости. Третьим этапом рассекали желудочно-ободочную связку, выделяли и клипировали ствол селезеночной артерии в начальном надпанкреатическом или панкреатическом отделах. Затем контролировали сокращение селезенки на 15-20%, сохранение периферического кровообращения, цвет селезенки. Четвертым этапом осуществляли окончательный гемостаз путем коагуляции и опорожнения гематом. Заканчивали операцию дренированием брюшной полости через троакарные доступы.
Изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, поводилось стандартными общеклиническими методиками. Больные основной и контрольной групп в раннем послеоперационном периоде распределены по тяжести состояния на 5 подгрупп каждая. Развернутый общий анализ крови, проводимый либо лаборантом, либо на гематологическом анализаторе проводили на 1-е, 3-е, 7-е, а в случае развития гнойно-септических осложнений и на 12-е сутки после оперативного лечения. Оценивали количество и динамику лейкоцитов, относительного и абсолютного числа лимфоцитов, тромбоцитов.
Оценка иммунологического статуса в отдаленном периоде состояла из определения гуморального: уровня иммуноглобулинов и цитокинов, и клеточного звеньев иммунитета. Все исследования проведены в лаборатории клеточного иммунитета РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (заведующий лабораторией клеточного иммунитета д.м.н., профессор, академик РАМТН М.В. Киселевский)
Определение уровня иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием тест-систем производства «НПЦ Медицинская иммунология» (Россия).
Определение уровня цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО) в сыворотке крови, а также их спонтанной и индуцированной продукции методом твердофазного иммуноферментного метода с использованием пероксидазы хрена (ИФА) в коммерческих тест-системах фирмы «РгоСоп» (Россия). Спонтанная продукция цитокинов оценивается после 24-часовой инкубации разведенной в 10 раз РКС цельной крови при 37 С в атмосфере с 5% СОг. Индуцированная продукция цитокинов осуществляется в аналогичных условиях с добавлением биологически активных соединений: ФГА в оптимальной конечной концентрации 3-5 мкг/мл (для ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО).
Состояние клеточного иммунитета оценивали по экспрессии поверхностных антигенов лимфоцитов в реакции непрямой поверхностной иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к дифференцировочным антигенам лимфоцитов человека: CD3 (маркер Т лимфоцитов), CD4 (маркер хелперов\индукторов), CD8 (супрессорныхщитотоксических Т-лимфоцитов), CD20 (маркер В-лимфоцитов), HLA-DR (маркер В-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов), CD38 (маркер активированных лимфоцитов), CD 16 (маркер естественных киллеров), CD25 (а-цепь рецептора интерлейкина-2), производства НПЦ «Медбиоспектр», Москва. Лимфоциты выделяли из гепаринизированной периферической крови больных по стандартной методике на градиенте плотности фиколл-верографин (d=l,076). Процент антигенположительных клеток, экспрессирующих дифференцировочные антигены, определяли в «гейте» лимфоцитов на проточном цитофлюориметре «FACScan» (Becton Dickinson, США). В каждом образце накапливали не менее 10000 событий. Анализ проводился с использованием программного обеспечения Consort 32 «Lysys II» версии 1.02. Иммунорегуляторный индекс высчитывали по соотношению CD4+ и CD8+ клеток.
Исследование уровня иммуноглобулинов
Т-хелперов/индукторов (CD4) до 27,25%, иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) до 1,0 и компенсаторное увеличение нормальных киллеров (CDi6) до 21,45%о. Напротив, в 7 (28%) наблюдениях отмечаются более глубокое достоверное снижение вышеуказанных показателей по сравнению с незначительными изменениями р 0,001 и физиологической нормой р 0,001. Предположительно, данный факт, возможно, связан с частичной регенерацией селезеночной ткани в постспленэктомическом периоде, описанный в литературе как спленоз [157, 200, 204], который, как видно, не в полном объеме компенсирует иммунологические сдвиги. Однако данное предположение требует дальнейшего подтверждения.
В гуморальном звене также прослеживается тенденция снижения уровня иммуноглобулинов, в частности Ig G р 0,001 и Ig М р 0,001 и сохранения нормальных показателей Ig А. Какого-либо четкого разделения показателей по глубине изменений выявлено не было, что говорит о стойкости нарушений даже в случаях возможной регенерации селезеночной ткани.
В показателях цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО, каких либо статистически значимых нарушений не выявлено.
Во всех же случаях сохранения селезенки, исследуемые показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета соответствовали физиологической норме, что говорит об эффективности данной манипуляции в отдаленном периоде.
Основываясь на полученных нами результатах иммунологических исследований, целесообразно уточнение причин, приведших к их частичной компенсации в контрольной группе при спленэктомии. К наиболее вероятным объяснениям, описанным в литературе, мы относим очаги регенерации селезеночной ткани или спленоз [157, 200, 204]. На сегодняшний день приоритет в обнаружении очагов остаточной спленоидной ткани и добавочных селезенок принадлежит методам нуклеарной диагностики [220]. Использование тропных к селезенке радиопрепаратов позволяет с высокой точностью высказываться о развитии очагов остаточной спленоидной ткани после спленэктомии [125, 149, 151, 185, 208, 237, 240, 265]. Распределение радиопрепарата в организме можно визуализировать в статическом или динамическом режиме исследования [51, 68].
Статическая гамма-сцинтиграфия позволяет определить лишь анатомо-топографические характеристики, наличие участков с измененной функцией, а также характер поражения органа [68, 73]. Напротив динамическая гамма-сцинтиграфия дополнительно позволяет провести количественную оценку функциональной активности органа, т.е. динамическую оценку физиологических процессов и выявление степени их нарушения [68].
Учитывая уникальную способность селезенки, удалять из эритроцитов патологические включения (тельца Хауэлла-Жолли, Гейнца) [135], а также выводить из кровотока патологически измененные эритроциты и грубодисперсный материал, для выявления участков функционирующей такни применяется методика динамической гаммасцинтиграфии с меченными аутологичными эритроцитами, разрушенными нагреванием [259].
Нами проведена динамическая гамма-сцинтиграфия [83] с меченными и разрушенными нагреванием эритроцитами по методике R.R. Armas [119]. Однако большинство приглашенных пациентов отказались от радиоизотопного исследования по разным причинам, (в том числе -используемая методика требует больших временных и материальных затрат). Вследствие чего обследованы 12 пациентов:
Целью нашего исследования явилось выявление очагов резидуальной селезеночной ткани после спленэктомии, а также функциональная оценка селезеночной ткани при ее сохранения или регенерации.
Мы анализировали «паренхиматозный» сегмент кривой «активность-время» и регистрировали время выхода кривой на плато (максимальное накопление материала в селезенке) - Ттах и соответствующее ему значение количественного параметра с расчетом селезеночно-печеночного индекса (СПИ). Скорость накопления используемого материала, находится в зависимости от уровня кровоснабжения селезенки и функциональной активности ее пульпы, следовательно, Ттах выступает в качестве показателя, характеризующего кровоснабжение (перфузию) ткани селезенки.
Этапы количественной обработки и анализа результатов ДГС имели традиционную последовательность: D = пДпї+Пг) х 100 %, где D - доля органа в общем счете радиоактивности, Пі - суммарный счет радиоактивности, зафиксированный с органа 1, п2 - суммарный счет радиоактивности, зафиксированный с органа 2. Однако, имеется несоразмерность массы печени и селезенки, а тем более резидуальной ткани селезенки. Поэтому, целесообразней, на наш взгляд, определение доли органа в среднем счете радиоактивности на ячейку памяти.
Как видно из приведенной формулы, расчет количественного параметра функционального состояния органа при ДГС основан на определении средней радиоактивности на ячейку памяти, зафиксированной в этом органе, по сравнению с суммарным средним счетом радиоактивности на ячейку памяти всех органов, находящихся в поле зрения детектора гамма-камеры.
При выполнении эмиссионной томографии пациентам основной группы, где не выявлено каких либо иммунологических нарушений получены следующие результаты - все сцинтиграммы имели однотипный рисунок, отображающий накопление меченных радиоизотопом эритроцитов преимущественно в печени и селезенке, и незначительное накопление в окружающих тканях.
При обследовании первого пациента из основной группы в отдаленном периоде после сохранения селезенки из лапаротомного доступа накопление радиопрепарата в ней было достаточным, т.е. преобладало над тканевым фоном, и на суммарных (композиционных) сцинтиграммах визуально не отличалось от нормы представленной в литературе [12, 14, 83], что видно на рисунке 2.1
