Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 10 000 населения. Так, около 25% среди всех оперативных вмешательств составляют операции при грыжах различной локализации, до 35% из них выполняются в экстренном порядке по поводу ущемления, где летальность в среднем не менее 3% (Егиев В.Н. 2002; Тимошин А.Д. и соавт. 2003). Ежегодно в России операции по поводу грыж выполняются у 180 тысяч больных, в США производится более 500 тысяч грыжесечений, составляя большую медико-экономическую проблему (Шляховский И.А. 2002; Abrahamson J. 1997). Паховые грыжи встречаются у 1-2,5% мужчин и у 0,3-1,5% женщин. С возрастом частота возникновения грыж передней брюшной стенки возрастает, достигая по некоторым данным 45% среди мужчин старше 75 лет (Межаков С.В. 1992). Следует отметить, что на долю паховых грыж приходится до 75% из всех грыж брюшной стенки, причем в 90 – 95% паховыми грыжами страдают мужчины (Зотов В.А. 2006; Elsebae M.M. еt. al. 2008).
До недавнего времени выбор метода первичной герниопластики основывался в основном на степени топографо-анатомических изменений пахового канала, без учета патогенетических аспектов проблемы. Так, при небольших размерах грыжи и дефекте задней стенки пахового канала до 50% (I и II типы паховых грыж по классификации Schumpelick V. 1994) применялись методики Бассини и Шоулдайса. В то же время, большие размеры грыжи с разрушением задней стенки пахового канала более чем на половину или рецидивные паховые грыжи (III и IV типы паховых грыж), служили показанием к использованию аллопластики. Данный подход к выбору метода герниопластики при паховых грыжах и сейчас разделяет большинство российских хирургов (Белоконев В.И. и соавт. 2002; Тимошин А.Д. и соавт. 2003; Егиев В.Н. и соавт. 2004).
Рецидивы после герниопластики остаются основной проблемой в хирургии наружных грыж живота. Так, если в специализированных учреждениях этот показатель колеблется в интервале 1-5%, то в хирургических отделениях общего профиля, причем в клиниках всего мира, реальный уровень рецидивов достигает 20% и более (Новиков К.В. 2001; Paajanen H. et. al. 2010; Goo T.T. et. al. 2010).
Основной причиной рецидивов являются технические погрешности, при этом встречаются указания на решающую роль недостаточной подготовленности хирурга (Жебровский В.В. 1995; Смирнов А.Б. 1996). Кроме того к причинам рецидивов относят осложнения в процессе заживления операционной раны: нагноения, гематомы, инфильтраты, а так же избыточную физическую нагрузку (Тоскин К.Д. 1995; Тарбаев С.Б. 2000). Но при этом отмечено, что только 7% больных с рецидивами грыж занимались тяжелым физическим трудом, а остальные пациенты физических нагрузок не имели (Нестеренко Ю.А. и соавт. 1980). Так же необходимо отметить тот факт, что при анализе сводных статистик не обнаруживается достоверного влияния указанных факторов на отдаленные результаты операции (Островский В.К. и соавт. 2010). По мнению большинства хирургов, анализ указанных причин не может в полной мере объяснить столь высокий уровень рецидивов грыж, что заставляет искать другие, более глубинные их причины.
В конце ХХ, начале ХХI века внимание ведущих зарубежных герниологов привлекло нарушение коллагенового обмена (Klinge U, et al. 2000; Pans A. et al. 2001; Zheng H. et al. 2002). В Европе и Америке впервые стали появляться работы, посвященные изучению коллагенового состава соединительной ткани у пациентов с паховыми грыжами (Klinge U. et. al. 1999). Тогда же было высказано предположение о том, что измененное соотношение коллагена I типа к III, вероятно, отражает нарушенную структурную целостность и механическую прочность соединительной ткани, в связи с чем у пациентов с патологией соединительной ткани (плоскостопие, кифосколиоз, варикозное расширение вен, пороки сердца, поликистоз почек, дивертикулярная болезнь и др.) отмечено увеличение частоты возникновения паховых грыж, в том числе двухсторонних и рецидивных, что в свою очередь заставляет рассматривать паховые грыжи у данных пациентов как одно из проявлений нарушения метаболизма коллагена (Klinge U. et. al. 1999; Klinge U, et al. 2000).
Результаты проведенных исследований ведут к более четкому пониманию патофизиологии как первичного грыжеобразования так и рецидивирования грыж, что позволяет взглянуть на рецидивные паховые грыжи как на патологию соединительной ткани и учитывать этот фактор при выборе метода герниопластики (Rosch R. et. al. 2002; Zheng H et. al. 2002).
Очевидно, что эта сторона вопроса должна изучаться при выборе метода операции и анализе причин рецидивов заболевания. Об этом имеются отдельные сообщения в литературе (Junge K, et al. 2004), однако данная проблема остается, в настоящий момент малоизученной.
Цель исследования
Снижение риска развития рецидива паховых грыж на основе изучения коллагенового состава соединительной ткани.
Задачи исследования
-
Усовершенствовать методику определения качественного состава коллагеновых волокон у больных с различными формами паховых грыж.
-
Изучить коллагеновый состав соединительной ткани у больных с различными формами паховых грыж, а так же в группе сравнения.
-
Выделить группу пациентов с паховыми грыжами, где в плане предоперационного обследования необходимо изучение коллагенового состава соединительной ткани.
-
На основе усовершенствования алгоритма предоперационного обследования обосновать выбор метода герниопластики с использованием синтетического аллотрансплантата у пациентов в группе повышенного риска рецидива паховых грыж.
Научная новизна
Определены варианты морфологической картины распределения коллагенов в соединительной ткани при окрашивании срезов красителем Sirius red. Подобраны параметры фильтрации светового потока при микроскопии оптимально выявляющие типы коллагенов и разработана модифицированная программа для компьютерного анализа изображений с внедрением в клиническую практику. Определены клинико-морфологические критерии и количественные параметры соотношения коллагенов I типа к III свидетельствующие о вероятности угрозы рецидива паховых грыж.
Усовершенствован алгоритм предоперационного обследования определенной группы больных с паховыми грыжами, где наряду с клинико-инструментальными данными изучается коллагеновый состав соединительной ткани, что позволяет на основании полученных результатов решать вопросы выбора оптимального способа герниопластики.
Практическая значимость
Использованная методика оценки риска рецидивирования при операциях по поводу паховых грыж, позволяет при окраске биопсийного материала красителем Sirius red четко выявлять представительство I и III типа коллагеновых волокон. Установлено пороговое значение соотношения этих волокон, ниже которого имеется достоверный риск развития рецидива грыжеобразования. Методика окраски красителем Sirius red не представляет значительных трудностей для выполнения и интерпретации результатов, и не требует сложного и дорогостоящего оборудования. В дальнейшем она может быть по показаниям использована в плане обследования пациентов с паховыми грыжами в любом хирургическом стационаре. Применение представленного в работе метода морфологической оценки состояния соединительной ткани дает возможность производить обоснованный выбор оптимального метода герниопластики для группы больных повышенного риска рецидива паховых грыж.
Положения, выносимые на защиту
-
Одним из патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития рецидивов грыж передней брюшной стенки является измененное соотношение коллагенов с преобладанием коллагена III типа по сравнению с нормальным соотношением, где превалирует коллаген I типа.
-
Пациенты, страдающие двусторонними и рецидивными паховыми грыжами имеют достоверное снижение соотношения коллагеновых волокон I типа к III типу.
-
Наряду с другими факторами оценка результатов морфологического исследования соединительной ткани позволит объективизировать выбор герниопластики при паховых грыжах.
-
Снижение риска рецидива заболевания возможно при дифференцированном подходе к выбору метода операции при паховых грыжах, с учетом строения соединительной ткани.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику 3-х хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы и включены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии № 2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация
Материалы диссертации изложены в докладах на VI и VII международных конференциях «Актуальные вопросы герниологии», Москва, 2008-2010 г., доложены и обсуждены на совместной научной конференции Научно-образовательного центра абдоминальной хирургии и эндоскопии, кафедры госпитальной хирургии №2 и хирургических отделений городской клинической больницы № 31 (г. Москва) 2009 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ и них 3 в журналах рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 216 наименований, в том числе 51 отечественных и 165 зарубежных авторов. Включает 27 таблиц, 4 графика, 8 диаграмм, 2 рисунка и 1 приложение.
