Введение к работе
ДкіїХ^ііІость^темиі. Проблема лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений является одной из наиболее ваших в современной медицине. Несмотря на существенные достижения в этой области, распространенность "болезни цивилизации" не снижается. Среди населения в различных возрастных категориях ЖКБ выявляется в 10-40% СГребнев А.Л. с соавт., 1990; Минушкин 0.ІЇ., Бурди-на Б.Г.. 1990; Jjmowitz P. et al., 1989; Sauerbruch Т., Paum-gartner G., 19861. Увеличивается число осложненных форм холелитиаза, что не позволяет существенно снизить показатели смертности, прежде всего среди лиц покилого и старческого возраста CQunther В., et al., 1988; Gutman Н. et al., 19881.
В этих условиях особенно остро стоит вопрос о расширении показаний к. оперативному лечению до развития не только смертельно опасных осложнений, но и выраженных клинических проявлений ЖКБ. Однако отношение врачей к хирургическому лечению больных с малосиштомньщ течением холелитиаза и "камненосителей" неоднозначно. Вопросы этиологии и ґіатоге 'эза заболевания, а также современные возможности лечения таких больных оказались наименее изученными.
В настоящее время стали широко использоваться новые методы диагностики холелитиаза, активно разрабатываются нехирургические и щадящие способы его лечения. Некоторые из них, в частности, дистанционная литотрипсия (ДЛГ) желчных камней, являются атравматичными и практически безопасными [Стрекаловский В.П. с соазт., 1993; Heberer G., Meiser 5. et al., 1590; 1989; Staritz M. , l-Nfenmueller F., 19881. Однако ДЛТ не всегда эффективна и
- г -
не является радикальным методом лечения tHeberer Q. et al., 1988; Sackmann М. et al., 1990; "Sauerbruch Т., 19S8; Trede M., Schaupp W., 1990; Wang B.S. et al., 1990] и, следовательно, не может заменить холегеотэктомию. В то же время литотрипсию, вероятно, в определенных условиях мокло, рассматривать альтернативным методом у больных с мадосимптомным или бессимптомным холе цистолитиазом. По данным литературы [Старков Ю.Г., І982І прежде всего у этой категории больных следует ожидать наибольшего эффекта от неоперативных методов лечения.
С этой точки зрения наше внимание привлекла особая форма поражения желчного пузыря - холестероз, отличительной особенностью которого является наличие в слизистой оболочке органа переполненных холестерином ксантомных клеток. Как известно, холестероз может обнаруживаться как при наличии, мк и при отсутствии конкреметов в желчном пузыре. Поп этом следует отметить, что ряд авторов считают холестероз "прелюдией ЖБ" [Розанов B.C., Пекин В.А., 1973]. Некоторые из них указывают, что холестеразные изменения наиболее часто встречаются при так называемых "ранних" операциях у Сольных с холелитиазсм CGros-se Н., 19871. Изучение этой патологии начато еще в прошлом веке, однако многие вопросы, связанные с подобным состоянием, далеки от своего решения и в настоящее время. Как холестероз проявляет себя клинически? Имеет ли он связь с камнеобразованием? Какие методы диагностики следует считать надежными? Какова лечебная тактика у таких больных? Остаются нерешенными вопросы отбора больных на разные виды лечения.
Цель и задачи работы. Цель исследования - с учетом результатов изучения клинических и морфологических проявлений холее-
терозз „іелчного пузиря определить современные ВОЗМОЖНОСТИ его .тніапюстигси и лечения в хирургической клинике.
В работе решались следующие задачи :
I. Пронести сравнительное изучение клинических и морфологических данных при различных формах холестероза желчного пузыря с обращением внимания на особенности симптоматики, характера течения заболевания и,гистологического строения кэлчного пузыря.
;j. Выяснить современные возможности диагностики различных [орм холестероза желчного пузыря.
3. Исследовать биохимические особенности крови, мелчи, ее цонометричеекие свойства, а также структуру и состав конкрементов при хопестерозе.
1. Изучить возможные исходы холестероза желчного пузыря и их значение для выбора лечебной тактики.
!). Определить алгоритм выбора метода лечения различных форм холестероза желчного пузыря с учетом наличия или отсутствия лолелигназа.
Научная ночнгша, При специальном изучении частоты холесте-ооаа впервые установлене, что такое поражение желчного пузыря нетречается почти но всех случаях с чисто или преимущественно холестериновыми камнями и почти у половины больных ЖКБ, подвергнутых оперативному лечению.
Впервые осуществлена комплексная оценка состояния больных і? холеетероьом желчного пузыря с учетом клинических, морфологических, биохимических и понсметричееких исследований. При сравните ином изучении клинических и морфологических данных при г- -. і' :i'i>. rf'-n^'i-f /e.:.'e^riepo?a выявлена определенная зависимость
-4.-между характером клинических проявлений заболевания и выражен-
: ностью холестероза желчного пузыря. С нарастанием клинических симптомов болезни исчезают или стєловятся менее заметными признаки холестероза, изменяется число, состав и величина конкрементов. Они становятся более многочисленными, нарастает частота обнаружения нехолестеринозых и смешанных камней. В то же время, холестериновые конкременты встречаются реже, а размеры их увеличиваются.
Результаты изучения клинико-морфологических данных позволяют рассматривать появление холестероза как один из путей, ведущих к камнеобразованию, и преаде всего в тех случаях, когда в центре конкремента обнаруживаются клетки, напоминающие ксантом-ные, которые могли сыграть роль ядра преципитаций холестерина при наличии лигогенной желчи. При- этом показано, что образование камней при холесгерозе жёлчного пузыря'не является фатально неизбежным.
Получены данные, позволяющие выделить в развитии ЖЕ'при наличии холестероза желчного пузыря, малосимптомнуто или латентную стадию, когда формирующиесяхолестериновые камни, как правило, не вызывают сколько-ниСудь выраженной картины заболевания и низка опасность' развития каких-либо осложнений. Таким больным наиболее целесообразны предложения по лечению с использованием
'ДЛТ или лапароскопической холецистэкгомии. В этой стадии холестериновые камни в наибольшей степени подвергаются разрушению ударными волнами, а воспалительны изменения стенки келчного пузыря, как правило, отсутствуют /ли незначительны.
Показано,.что комплексная оценка эхографических характеристик- .'камней 'и 'стенки- желчного гузыря при ультразвуковом ис-
- 5 -следовании (УЗИ) в большинстве случаев является достаточным и надежным способом диагностики холестеринового лптиаза при отборе больных на ДЛТ.
Практическая значимость работы. Б результате проведенного исследования получены конкретные данные для решения ряда вопросов по диагностике и лечению больных с холестерозом желчного пузыря. Отмечено, что наиболее значимые сведения, которые необходимы для диагностики, могут быть получены при УЗИ, при этом определены основные (достоверные) и дополнительные (вероятностные) ультразвуковые признаки ксантомных отложений.
Исходя из выявленных клинико-морфологических особенностей холестероза желчного пузыря установлена необходимость дифференцированного подхода в лечении больных с различными его формами. Пои выборе метода лечения, наряду с клиническими данными, следует учитывать ультразвуковые признаки, характеризующие степень выраженности проявлений холестероза стенки желчного пузыря и особенности содержащихся в нем конкрементов.
Показано,, что выявленные отличительные особенности клинических проявлений холестероза желчного пузыря следует учитывать при дифференциальной диагностике с заболеваниями других органов, исходя из наблюдений, указывающих, что холестероз сам по себе, даже с наличием небольших холестериновых конкрементов, не вызывает ярких клинических проявлений, или протекает бессимптомно.
Б соответствии с установленными возможными исходами холес-теройа желчного пузыря определена лечебная тактика у таких больных при отсутствии у них конкрементов в желчном пузыре.
Гыделена группа больных с калькулезным холестерозом хелч-
- б -
ного пузыря, у которых применение ДЛТ наиболее успешно, а использование лапароскопической холецнстэктомйй может быть осуществлено с наименьшими.техническими трудностями.
Реализация результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической и лечебной деятельности кафедры абдоминальной хирургии им.С.П.Федорова К кафедры урологии Военно-медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации изложены и обсуждены на XII научной конференции молодых ученых и специалистов академии (СПб, 1992), на республиканской научно-практической конференции по актуальным проблемам амбулаторной хирургии (СПб, 1992), на научной конференции по актуальным вопросам клинической диагностики (СПб, 1093), на XX юбилейной научной конференции в ЦВКГ им.П.В.Мандрыка, посвященной современным методам диагностики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста (Москва, 1994).
По теме диссертации опубликовано четыре научные работы/
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, црзктических рекомендаций и списка литературы, который включает 77 отечественных и 129 иностранных источников. Работа изложена на 214 страницах машинописного текста, содержит 79 рисунков и 6 таблиц.
