Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА.І. Анатомо-функциональные нарушения детрузора после операций на мочевом пузыре (обзор литературы) 19
1.1. Взгляды на проблему послеоперационных осложнений в урологии 19
1.2. Частота осложнений после операций на мочевом пузыре 20
1.3. Послеоперационные морфологические изменения и функциональные нарушения мочевого пузыря 24
1.4. Осложнения после травм и ранений мочевого пузыря 28
1.5. Факторы, способствующие изменению детрузора
после операций на мочевом пузыре 32
1.6. Современные аспекты лечения мочевых свищей 33
1.7. Классификация осложнений после операций на мочевом
пузыре 35
Резюме 38
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 40
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы исследования 43
2.3. Методика динамической допплероэхографии 47
2.4. Методы учета и статистической обработки результатов исследования 51
Резюме 53
ГЛАВА III. Диагностика послеоперационных нарушений детрузора 55
3.1. Клиника
3.2. Результаты диагностики 58
3.3. Результаты динамической допплероэхографии 81
Резюме 94
ГЛАВА IV. Лечение больных с анатомо - функцію - нальными нарушениями детрузора после операций на мочевом пузыре 98
4.1. Результаты консервативного лечения 100
4.2. Результаты хирургического лечения 106
4.2.1. Результаты открытых хирургических вмешательств. 106
4.2.2. Результаты трансуретральных операций 113
4.3. Классификация анатомических послеоперационных изменений мочевого пузыря 115
4.4. Послеоперационный мониторинг больных, перенесших повторное оперативное вмешательство на мочевом
пузыре 117
Резюме 118
ГЛАВА V. Морфологические изменения детрузора после операций на мочевом пузыре 120
Резюме 124
ГЛАВА VI. Анатомо-функциональные нарушения детрузора после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки 125
Резюме 139
ГЛАВА VII. Организация медицинской помощи больным с послеоперационными нарушениями детрузора в военных лечебных учреждениях 141
7.1. Пути совершенствования организации медицинской помощи в хирургических и урологических стационарах МО РФ (принципы обеспечения качества медицинской помощи)... 141
7.2. Реабилитация больных с послеоперационными нарушениями детрузора 144
7.3. Аспекты экономического анализа методов лечения больных с оперированным мочевым пузырем 149
7.4. Социальное положение для больных после оперативных вмешательств на мочевом пузыре 152
Резюме 155
Заключение 157
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Список литературы 177
Приложение 206
- Взгляды на проблему послеоперационных осложнений в урологии
- Методы учета и статистической обработки результатов исследования
- Классификация анатомических послеоперационных изменений мочевого пузыря
- Пути совершенствования организации медицинской помощи в хирургических и урологических стационарах МО РФ (принципы обеспечения качества медицинской помощи)...
Взгляды на проблему послеоперационных осложнений в урологии
К наиболее частым послеоперационным осложнениям относятся расстройства акта мочеиспускания, которые появляются у каждого второго больного после операций на мочевом пузыре (Лопаткин Н. А., 1998).
Морфологические изменения и функциональные нарушения после операций на мочевом пузыре являются одним из частых осложнений после оперативных вмешательств на органах малого таза, особенно у лиц в пожилом и старческом возрасте (Пытель Ю.А., 1997; Лопаткин Н. А., 1998; Аль-Шукри С. X., 1999).
Причинами развития осложнений после оперативных вмешательств на мочевом пузыре являются проведение паллиативных, нерациональных, патогенетически необоснованных операций; недостаточное внимание к особенностям развития заболеваний, а также недооценка состояния общих защитных реакций организма и регенеративных способностей тканей (Петров С. Б., 1998).
Хирургическое или консервативное лечение больных, страдающих заболеваниями мочевого пузыря, составляют одну из наиболее актуальных проблем в урологии (Салов П. П., 1994; Сергиенко Н.Ф., 1998).
Подход к лечению анатомо-функциональных нарушений оперированного мочевого пузыря должен быть комплексным и, что особенно важно, патогенетически обоснованным (Салов П. П., 1994).
Частота осложнений после чреспузырной аденомэктомии наблюдается от 8 до 10% (Мартов А. Г., 1998; Лопаткин Н. А., 1998; Кшалов А. А., 1998). Так, С. X. Аль-Шукри и соавт. (1997) при анализе причин послеоперационной летальности констатировали, что частота смертельных исходов у больных аденомой предстательной железы после ТУР в отдаленные сроки послеоперационного периода выше (6,3%), чем после чреспузырной аденомэктомии (4,3%).
Другие авторы (Козлов С. А., 1993; Micieli G., 1997) высказывают мнение о том, что послеоперационные осложнения наблюдаются у 12,5% больных, перенесших хирургическое лечение аденомы предстательной железы.
По данным Н. А. Лопаткина (1998), из ранних осложнений после аденомэктомии наблюдается кровотечение у 0,7-10,0%) больных, гнойно-воспалительные процессы у 10,3%, острая сердечно-сосудистая недостаточность у 3,95%, желудочно-кишечное кровотечение у 0,29%, инфаркт миокарда у 0,29%), эмболия легочной артерии у 0,2-3,0% , инсульт у 0,15%, тромбофлебит вен нижних конечностей у 0,71%), рубцовый стеноз шейки мочевого пузыря у 2,3% и хронический цистит у 1,9%.
К после операционным осложнениям относятся обострение воспалительных процессов в мочеполовых органах, недержание мочи, задержка мочи и др. (Переверзев А. С, 1997).
После аденомэктомии наиболее частым осложнением (от 2 до 11 %) является нарушение проходимости шейки мочевого пузыря (Марков Н. А. и соавт., 1988).
На фоне хронической микционной недостаточности после операций на мочевом пузыре под воздействием провоцирующих факторов может наступать задержка мочи. Частыми причинами ее являются стриктура уретры, рецидив аденомы предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, камень в ложе аденомы простаты, хронический простатит, малый мочевой пузырь и рак предстательной железы (Переверзев А. С, Сергиенко Н. Ф., 1997).
Д. А. Меленевский (1997) высказывает мнение о том, что в послеоперационном периоде наиболее частым осложнением является раннее нарушение проходимости шейки мочевого пузыря (5%), приводящее к ее деформации.
Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря возникает по прошествии 1-4 мес после операции в зоне пузырно-уретрального сегмента. Это осложнение развивается у 0,4 - 24,8% больных (Симонов В. Я., 1982; Framceschint R., Ortenai А., 1980; Matz М., Zapnik N., 1984; Sikafi Z., Butler M., Lane V., 1985).
Среди поздних осложнений после аденомэктомии частой является рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (Тиктинский О. Л., 1988; Лопаткин Н. А., 1998; Higgina P., Karia S., Mehta К., 1991), которая приводит к нарушению уродинамики верхних и нижних мочевых путей, снижению функциональной активности почек и хронической почечной недостаточности (Лопаткин Н. А., 1998; Petschnigg R., Lipsky Н., 1983; Diokno А. С, Hollander J., Bennet С. J., 1995).
Длительный воспалительный процесс после операций на мочевом пузыре вызывает рубцовые изменения в стенке мочевого пузыря (Аль-ШукриС.Х., 1997).
Методы учета и статистической обработки результатов исследования
Для применения допплероэхографии использовали датчик с линейной скоростью сканирования, частотой 7,5 МГц. Исследование проводили при физиологическом наполнении мочевого пузыря в положении пациента лежа на боку. Датчик размещали в ампуле прямой кишки таким образом, чтобы при сканировании в двухмерном режиме на экране монитора визуализировались мочевой пузырь, его шейка и задняя уретра. Ультразвуковой прибор переводили в режим с цветным кодированием по скорости. Сектор картирования устанавливали на мочевой пузырь.
Обработку и анализ данных, полученных в ходе исследования, производили по видеозаписи. При этом проводили качественный и количественный анализ допплероэхографии.
При количественном анализе определяли направление, организованность, конфигурацию, непрерывность и относительную скорость потока мочи. Информацию об этих параметрах потока представляли на допплерограммах в виде определенных цветов и их оттенков. Направление потока кодировали двумя основными цветами -красным и синим. Поток, направленный к датчику, окрашивался в красный цвет, от датчика - в синий. Скорость потока отражалась на интенсивности окрашивания основных цветов допплерограмм. Светлые оттенки красного и синего цветов соответствовали более высоким скоростям потока, темные -более низким скоростям. Организованность потока определялась характером распределения цветового паттерна, который зависел от особенности перемещения слоев потока мочи относительно продольной оси уретры. Конфигурация цветной допплерограммы потока мочи определялась характером заполнения просвета уретры. Она зависела от формы шейки мочевого пузыря и состояния ее просвета. Непрерывность потока мочи определялась постоянством визуализации цветной допплерограммы потока.
При количественном анализе определяли абсолютное значение линейной скорости потока мочи, на основании которой рассчитывали градиент давления между различными участками нижних мочевых путей и других количественных показателей уродинамики.
Для определения линейной скорости потока мочи находили фрагмент видеозаписи исследования, где был установлен корректный уровень цветовой скоростной шкалы в интересующем нас отделе мочевого пузыря. Учитывая, что в каждой точке допплерограммы отражаются средние скорости потока, величину верхней границы корректно установленной скоростной шкалы (с учетом поправки косинус допплеровского угла между направлением потока и плоскостью сканирования) считали средней линейной скоростью потока мочи относительно сечения уретры в данный момент времени: Vcp = іЗ / cos, где Vcp -средняя линейная скорость потока мочи по сечению (см/с); тЗ - верхняя граница скоростной шкалы (см/с); а - допплеровский угол (градус).
Для установления зависимости между средней и максимальной линейной скоростью потока мочи, а также для определения профиля скоростей потока 45 пациентам первой группы и 22 пациентам контрольной группы допплероэхографию проводили с дополнительной регистрацией спектральной допплерограммы потока, используя импульсный допплеровский режим. Среднюю линейную скорость потока мочи определяли по цветной допплерографии, а максимальную линейную скорость потока - по спектральной допплерограмме. В результате проведенных исследований была установлена следующая зависимость: Vmax /Vcp = 1,76, где Umax - максимальная линейная скорость потока мочи по сечению (см/с).
Полученный коэффициент, равный 1,76, использовали для расчета максимальной линейной скорости потока на основании средней линейной скорости потока, установленной по цветной допплерографии: Vmax = Vcp 1,76.
В результате проведенных исследований была определена средняя поправка (%) линейной скорости потока мочи - ((Vi- VcP) 100/ VcP)-, которая составила 12,4 ± 0,7, при величине допплеровского угла, не превышающего 60.
Данная методика позволила нам во время исследования оперативно определить динамику линейной скорости потока мочи.
Для определения градиента давления между различными участками мочевых путей применяли уравнение Бернулли, используя длинный и короткий вариант расчета: длинный вариант расчета: дР = р (Vi2 - V22) /2; короткий вариант расчета: дР = pVi2 /2, где дР - градиент давления (см вод. ст.); Vi -линейная скорость потока мочи в дистальном участке мочевых путей (м/с); V2 - линейная скорость потока мочи в проксимальном участке мочевых путей (м/с); р - плотность мочи (кг/м 3).
При использовании уравнения Бернулли в представленном выше виде единицей градиента давления является Паскаль. Для определения градиента давления в см вод. ст. мы преобразовали уравнение Бернулли с учетом средней плотности мочи:
Классификация анатомических послеоперационных изменений мочевого пузыря
Диагностика заболеваний оперированного мочевого пузыря включала следующие элементы: 1) подробный анамнез и общеклиническое обследование, в котором ректальное пальцевое исследование имеет важное значение как для оценки состояния предстательной железы, так и дифференциальной диагностики воспалительных изменений и рака простаты; 2) методы, направленные на выявление изменений и определение основных функций мочевого пузыря, верхних мочевых путей; 3) урофлоуметрические, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые, допплеросонографические исследования функционального состояния нижних мочевых путей; 4) бактериологические и морфологические исследования мочевого пузыря.
В результате комплексного исследования выявленные послеоперационные заболевания мочевого пузыря, по нашему мнению, целесообразно объединить в соответствующие группы и представить в виде клинико-морфологической классификации:
Первая группа. Заболевания мочевого пузыря и околопузырной клетчатки: - деформированный мочевой пузырь; - посттравматические и послеоперационные дивертикулы мочевого пузыря; - послеоперационные грыжи мочевого пузыря; - малый мочевой пузырь; - «микроцистис»; - мочепузырные свищи; - парацистит (рубцово-склеротический).
Малый мочевой пузырь, возникает после обширных резекций по поводу опухолей и других заболеваний мочевого пузыря. Оставшаяся часть детрузора не имеет выраженных рубцово-склеротических изменений. Эта часть мочевого пузыря может приобрести достаточную емкость при применении методов лечения.
«Микроцистис» - где рубцово-склеротические преобразования детрузора, возникающие после резекций и воспалительного процесса мочевого пузыря и препятствующие восстановлению функций мочевого пузыря.
Вторая группа. Заболевания пузырно-уретрального сегмента: - контрактура шейки мочевого пузыря; - облитерация шейки мочевого пузыря; - предпузырь; - предпузырно-пузырный ложный ход; - стриктура шейки мочевого пузыря; - склероз шейки мочевого пузыря. Третья группа. Заболевание пузырно-мочеточникового сегмента: - стеноз пузырно-мочеточникового сегмента.
Таким образом, предложенная нами классификация обеспечивает возможность осуществлять правильный подход к больным, перенесшим оперативное вмешательство на мочевом пузыре, своевременно и качественно оказать специализированную помощь, полноценную реабилитацию в условиях многопрофильного учебного учреждения.
Перед выпиской из стационара и в последующим в целях раннего выявления рецидивов заболеваний оперированного мочевого пузыря и своевременного повторного лечения больные подвергались динамическому наблюдению с определением урофлоуметрических показателей, регистрацией простатической симптоматики IPSS, качества жизни QL, изменений показателей УЗИ мочевого пузыря, его емкости и количества остаточной мочи.
При подозрении на рецидив рубцовой деформации, прогрессирования сужения шейки мочевого пузыря, появления дизурии проводились контрольная микционная цистоуретерография, соноцистография, цистоскопия. Обследование осуществлялось в течение первого года после операции при очередной явке на амбулаторный прием, во время второго года - 1 раз в 3-6 мес. Пациент должен был во всех случаях обращаться к урологу при появлении затрудненного мочеиспускания. При обследовании упрощенным методом средняя объемная скорость потока мочи снижалась до 30% и более у 12 (28,6%») из 42 больных с рецидивами рубцовых обструктивных изменений шейки мочевого пузыря. После повторных трансуретральных вмешательств у 6 (14,3%) пациентов образовалось стриктура перепончатой части мочеиспускательного канала, нуждающаяся в последующем оперативном вмешательстве на уретре, которое заканчивалось проведением внутренней оптической уретротомии. Операция, как правило, проходила без технических осложнений, так как своевременное повторное обращение пациента происходила в тот период, когда сужение просвета уретры позволяло производить инцизию рубцовых образований под визуальным контролем.
Пути совершенствования организации медицинской помощи в хирургических и урологических стационарах МО РФ (принципы обеспечения качества медицинской помощи)...
Традиционные методы диспансерного наблюдения за больными урологического профиля недостаточно эффективны, так как отсутствует единство подходов, результаты обследования детально не изучаются, особенно в динамике, что делает их трудно сопоставимыми и приводит к различной трактовке одних и тех же результатов наблюдения.
Затянутость обследования, работа с массой документов, необоснованное их дублирование, потеря большого количества рабочего времени медицинского персонала обусловливают большие экономические затраты.
Для устранения указанных недостатков, повышения качества диспансерного наблюдения и реабилитации больных в госпитале был создан автоматизированный центр медицинской диагностики с использованием современных средств электронно-вычислительной техники и медицинской аппаратуры.
Автоматизированный центр медицинской диагностики строили из следующих подсистем: регистратор, автоматизированная система опроса пациентов, подсистема объективной врачебной диагностики, подсистема инструментальных и лабораторных методов исследования, подсистема реабилитации.
С целью повышения эффективности лечения и контроля реабилитации больных в условиях многопрофильного лечебного учреждения создан и функционирует автоматизированный комплексный скрининг, в который входит ряд подсистем.
1. Подсистема регистрации пациентов. Анкетные данные о пациенте вводятся в память ЭВМ под определенным номером медсестра регистратор по средствам видеотерминального устройства (дисплея) в полуавтоматическом режиме.
2. Подсистема детерминированного опроса пациентов, выяснения их жалоб и анкетирования. Ответ вводится в ЭВМ.
Обследование с целью диагностики урологических заболеваний проводили комплексно с учетом сопутствующих заболеваний.
Данные анкеты достаточно информативны, хорошо кодируются, что необходимо для экспресс-диагностики, поскольку вся информация обрабатывается на ЭВМ. Она построена на основании рекомендаций специальной медицинской литературы и хранится в банке медицинской документации.
3. Подсистема рентгенологического исследования, в том числе обзорная урография. При чтении рентгенограмм используется "технологическая карточка", на которой представлены рентгенологические признаки. Патологические признаки посредством дисплея вводятся в ЭВМ в форме симптомов для последующего анализа и обработки.
4. Подсистема клинических и биохимических исследований крови и мочи. Полученные данные анализов вводятся в ЭВМ, и по разработанным алгоритмам производится сравнение фактических значений показателей с их должными значениями.
5. Подсистема объективной врачебной диагностики. На этом этапе специалист, обнаружив или заподозрив наличие заболевания, может окончательно решить вопрос о дальнейшей тактике обследования, лечения и реабилитации больного после оперативного вмешательства на мочевом пузыре.
6. Подсистема уролога. В случае необходимости назначаются дополнительные методы исследования: эндоскопические, рентгенологические, бактериологические, биохимические и др. Результаты вводятся в ЭВМ, анализируются по разработанным алгоритмам, делается заключение. Окончательное решение, рекомендации по проведению комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий (амбулаторное или стационарное лечение, диспансерный учет, санаторно-курортное лечение и др.), заключение о профессиональной пригодности и определение срока повторной явки. Полученные данные хранятся в банке медицинской документации.
В отделении урологии госпиталя реализован поэтапный анализ медицинских данных с использованием математических подходов и вычислительной техники.
В процессе эксплуатации установлено, что автоматизированная комплексная урологическая диагностика обеспечивает сокращение времени обследования одного пациента до 30 минут, увеличение пропускной способности диагностической системы от 40-45 до 100-120 пациентов за смену, повышение производительности труда медицинского персонала в 3 раза, повышение достоверности полученной медицинской информации, улучшение качества диагностики урологических заболеваний.
![Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4336/181425.png "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс] Павлова Зоя Владимировна")
