Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды о клинике, диагностике и лечении опухолей области кавернозного синуса (обзор литературы) 10
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений, методы обследования и хирургического лечения больных 22
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 22
2.2. Методы обследования больных 27
2.3. Виды и техника оперативных вмешательств 29
2.3.1. Хирургическое лечение опухолей птериональным доступом 32
2.3.2. Хирургическое лечение опухолей фронтозигоматикоорбитальным доступом 35
Глава 3. Клинико-топографические особенности опухолей применительно к микрохирургической анатомии кавернозного синуса 40
3.1. Микрохирургическая анатомия кавернозного синуса 40
3.2. Клинико-топографические особенности менингиом области кавернозного синуса 51
3.2.1. Клинико-топографические особенности менингиом интракавернозной локализации 53
3.2.2. Клинико-топографические особенности менингиом сфенокавернозной локализации 55
3.2.3. Клинико-топографические особенности менингиом вторично инфильтрирующих кавернозный синус 59
Глава 4. Результаты хирургического лечения менингиом области кавернозного синуса 64'
4.1. Оценка эффективности хирургического лечения 64
4.2. Результаты хирургического лечения больных с менингиомами интракавернозной локализации 66
4.3. Результаты хирургического лечения больных с менингиомами сфенокавернозной локализации 71
4.4. Результаты хирургического лечения больных с менингиомами вторично инфильтрирующих кавернозный синус 80
4. 5. Суммарная оценка эффективности хирургического лечения 88
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 90
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
Список сокращений 119
- Хирургическое лечение опухолей птериональным доступом
- Клинико-топографические особенности менингиом сфенокавернозной локализации
- Результаты хирургического лечения больных с менингиомами интракавернозной локализации
- Суммарная оценка эффективности хирургического лечения
Введение к работе
Диагностика и хирургическое лечение менингиом кавернозного синуса и сегодня представляет сложную и актуальную проблему клинической-медицины. Научно-технический прогресс в диагностике, современных возможностях нейроанестезиологии и нейрореанимации, внедрение в широкую практику микрохирургии позволяют более радикально оперировать процессы, до недавнего времени считавшиеся неоперабельными: так, «область кавернозного синуса считалась хирургически недоступной до 1965 года» [122]. Анатомо-топографические особенности КС, его близость к магистральным сосудам, стволу мозга существенно увеличивают риск хирургического вмешательства, делая проблему оперативного лечения опухолей этой локализации одной из самых сложных проблем в нейроонкологии [11,20,37,39,60,98]. Но, в то же время, начиная с 80 годов 20 века, в мировой нейрохирургической практике отмечается стойкая тенденция к тотальному удалению этих опухолей, что связано с прогрессом медицинских технологий [37,46,61,116,134]. Освоение микронейроанатомии, микронейрохирургической техники повысили радикальность вмешательства и значительно снизили летальность у этой группы пациентов. В тоже время, используя нейронавигацию, появилась возможность применения методов стереотаксической радиохирургии, что рассматривается многими авторами как вариант дополнительного метода лечения этих новообразований, вызывающий стабилизацию процесса после нерадикальной операции [31,37,48,56,70,72,123].
В 1988 г в России была создана ассоциация хирургов основания черепа. Созданы специализированные лаборатории, позволяющие на блок-препаратах разрабатывать новые и отрабатывать уже известные хирургические подходы, дающие возможность курсантам этих лабораторий, эффективно применять их в
5 дальнейшей клинической практике;, тем самым значительно улучшив результаты хирургического лечения больных с опухолями сложной базальной локализации в нашей стране [11,32]. Глубокое знание микроанатомии; КС с клиническими проявлениями заболевания в сочетании с. данными современных методов нейровизуализации позволяют в предоперационном периоде планировать адекватный: объем* оперативного вмешательства щ довольно точно; оценить, эффективность предстоящей операции и прогноз в отношении социальной адаптации в отдаленном послеоперационном периоде..
Одновременно; наряду со; значительными хирургическими успехами, результаты лечения- менингиом; области КС не могут быть, признаны удовлетворительными. Но данным: Dbnlin Ml bong тотальное удаление опухоли КС достигается лишь у 50%.больных, в товремякак дисфункция ЧН отмечается у всех пациентовї ['128].. Нельзя; также пренебрегать г частотой и>. степенью тяжести: послеоперационных осложнению после радикальных операций [20;60,67;86;115]Г. У 40%, больных после радикальной операции отмечалось, снижение; баллов по шкале: Карновского в сравнении с дооперационными показателями1: [1Т,39;60;67,98;134]. Смертность* после радикальной операции проведенной: даже: опытным хирургом, составляет 30-40% [9;69,64,134]. Альтернативной позицией является «тактика разумного ограничения; попыток радикального хирургического лечения»; т.к. «проводимая в послеоперационном периоде лучевая терапия позволяет добиться ремиссии в течение десятилетий, без: нарастания; неврологических, выпадений» [25,39,64,78]. В! этой связи, до настоящего времени остается спорным вопрос о допустимом и необходимом объеме оперативного вмешательства-, поэтому продолжают параллельно существовать разные точки зрения!на.этот счет [48;56;79Ц21]. Сложными и не решенными до сих пор остаются' вопросы* совмещения^ радикальности вмешательства и качества жизни пациентов [63,64,69,131,133,143].
В связи с выше перечисленными факторами,, дальнейшее изучение клинических проявлений, а также совершенствование хирургического- этапа в
лечении пациентов с опухолями области КС, обосновывает актуальность данного исследования.
Цель работы
Улучшить результаты хирургического лечения больных с менингиомами области кавернозного синуса.
Задачи исследования
Уточнить микрохирургическую анатомию структур кавернозного синуса применительно к хирургии менингиом данной области.
Изучить особенности клинических проявлений менингиом КС в зависимости от их топографо-анатомической локализации (интракавернозной, сфенокавернозной и вторично инфильтрирующих КС).
Дать оценку результатов хирургического лечения менингиом в выделенных топографо-анатомических группах.
Дать сравнительную оценку птерионального и ФЗОД в хирургическом лечении менингиом области КС.
Научная новизна
Изучена микрохирургическая анатомия кавернозного синуса, что позволило определить варианты взаимоотношения ВСА с черепными нервами, проходящими через кавернозный синус. Впервые показано, что встречаются два типа отхождения артериальных веточек от ВСА к черепным нервам -магистральный и рассыпной.
Показано, что петролингвальная связка является одним из важнейших анатомо-топографических ориентиров в хирургии опухолей области кавернозного синуса. Идентифицировать и выделить глазодвигательный нерв легче при препаровке его в ретроградном направлении от верхней глазничной щели, что является одним из обосновании к применению фронтозигоматикоорбитального доступа в хирургии менингиом области кавернозного синуса.
7 Изучены клинические особенности менингиом области кавернозного синуса с учетом микрохирургической анатомии, показаны клинические различия менингиом интракавернозной, сфенокавернозной локализаций и менингиом вторично врастающих в кавернозный синус.
Практическая значимость
Изучены особенности клинических проявлений менингиом области КС в зависимости от исходного роста опухоли и путей её распространения.
Показано, что выбор оперативного доступа зависит от преимущественной локализации опухоли, а объем резекции от степени вовлечения в патологический процесс ВСА.
3. Проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с
менингиомами области КС и определены факторы, влияющие на эффективность
оперативного лечения, сроки возникновения продолженного роста*, опухоли,
послеоперационную летальность.
4. Результаты исследования внедрены в практику работы межтерриториа
льного нейрохирургического центра имени проф. Д.Г. Шефера.
Основные положения, выносимые на защиту:,
1. Диагностика и хирургическое лечение менингиом области^КС является
актуальной проблемой современной нейроонкологии, что объясняется
топографо-анатомическими особенностями этой зоны.
2. Использование в хирургии опухолей области КС современных
технологий требует от нейрохирурга специальной подготовки и углубленного
знания микрохирургической анатомии.
3. Выбор хирургического доступа к опухолям области КС основан на
комплексной оценке- клинико-инструментальных данных с обязательным
использованием современных методов нейровизуализации.
4'. Выделенные топографо-анатомические группы менингиом-области КС имеют свои клинические особенности, что определяется исходным местом роста опухоли и путями её дальнейшего распространения.
8 Внедрение результатов работы в практику:
Полученные при выполнении настоящей работы, результаты внедрены в
клиническую практику Свердловского межтерриториального
нейрохирургического центра имени проф. Д.Г. Шефера г. Екатеринбурга, используются в педагогической работе со студентами и врачами на кафедре нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».
Личный вклад автора в исследование
В 1998 году на основе анализа историй болезни и личного проспективного наблюдения за больными был создан банк данных пациентов, находившихся на лечении в клинике нервных болезней и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии с 1998 по 2005 г.г.
Катамнез больных прослежен автором методом персональной консультации больных с интервалом 3-6 месяцев.
Автор лично отработал методику фронтозигоматикоорбитального доступа к опухолям кавернозного синуса на 10 трупах погибших людей от патологии, не связанной с поражением мозга.
Автор лично при отработке методики фронтозигоматикоорбитального * доступа на трупах параллельно изучал микрохирургическую анатомию структур кавернозного синуса, осуществляя микропрепаровку тканей и фотографирование.
Автором методика фронтозигоматикоорбитального доступа внедрена в клинику и все подходы к опухолям с использованием этого доступа были выполнены автором лично на правах ассистента.
6. Автор лично выполнял некоторые этапы операций при удалении
опухоли (препаровка глазодвигательного нерва, рассечение наружного листка
твердой мозговой оболочки в области кавернозного синуса, частичное удаление
опухоли, выделение внутренней сонной артерии в области шеи).
9 7. В процессе подготовки и написания диссертации были использованы все возможные ресурсы "Интернет" на русском и английском языках для поиска необходимой информации, тезисов и статей по интересующим вопросам.
Апробация работы: Основные положения диссертации обсуждались на региональных неврологических конференциях (Екатеринбург, 2002), на III всероссийском съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003).
Публикации: По темы диссертации имеется 6 печатных работ, в том числе одна работа в журнале, лицензируемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 43 работы отечественных и 113 работ иностранных авторов и список сокращений. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 28 таблицами.
Хирургическое лечение опухолей птериональным доступом
При выполнении птерионального доступа с целью сохранения лобной ветви лицевого нерва и лобной ветви поверхностной височной артерии начало кожного разреза производили на расстоянии не более 1 см кпереди от ушной раковины (Рис. 2.3.1).
Рисунок 2.3.1. Линия кожного разреза при птериональном доступ.
После откидывания кожного лоскута производили рассечение височной мышцы с фасцией и надкостницы в лобной области. Соответственно границам трепанации формировали мышечную манжетку. Она использовалась для фиксации височной мышцы при зашивании операционной раны (Рис. 2.3.2-А). Для этого производили разрез височной мышцы с её фасцией на 1 см книзу от верхней височной линии, продолжая отслаивали от кости книзу. При таком формировании мышечного лоскута отпадает необходимость отслоения фасции от мышцы, что может приводить к анатомическому повреждению лобной ветви лицевого нерва. На сформированном в дальнейшем костном лоскуте оставались участок лобной надкостницы и мышечная манжетка, к которым при закрытии раны в конце операции подшивалась височная мышца и ее фасция. В лобно-височной области из четырех или пяти наложенных фрезевых отверстий пилой Джигли выпиливался костный лоскут (Рис. 2.3.2-Б). Высота костного лоскута (расстояние от нижней до верхней границы трепанационного окна) зависит от размера опухоли. Для уменьшения тракционного воздействия на мозг использовались ряд приемов:
1. Резецировали наружные отдели крыльев основной кости, что позволило в дальнейшем уменьшить тракцию мозгового вещества при подходе к опухоли (Рис. 2.3.3).
2. Выполнение люмбальной пункции или наложение люмбального дренажа.
3. Перфорация в нескольких местах твердой и арахноидальной оболочки передней черепной ямки иглой, что обеспечивало выход ликвора в операционную рану из цистерн основания, снимая степень тракционного воздействия на мозг через оболочку.
4. Пункция переднего рога бокового желудочка в точке Петте (Рис. 2.3.4).
5. Разрез твердой мозговой оболочки, подход к зрительным нервам, ВС А, и III нерву, эвакуация ликвора из цистерн основания мозга.
Рисунок 2.3.4. Пункция переднего рога бокового желудочка (точка Петте).
1- височная доля, 2- лобная доля
При птериональном доступе чаще всего использовали набор корончатых фрез, разработанных в нашей клинике профессором В.П. Саковичем. Выпиливался костный лоскут в виде кружочка диаметром 40 или 50 мм. Использование корончатых фрез значительно сокращало время, затрачиваемое на трепанацию. В итоге формировалось трепанационное окно в лобно-височной области. В конце операции выполнялась пластика костным кружком. Он фиксировался к «материнской» кости тремя швами. При этом доступе после вскрытия ТМО для лучшего обзора основания мозга вскрыли арахноидальную оболочку в области сильвиевой щели и разводили мозг между лобными и височными долями. Успешное выполнение этого этапа операции позволяло видеть в ходе операции практически все краниобазальные образования в «зоне интереса» - глазодвигательный, зрительные нервы и их перекрест, внутреннюю сонную артерию с передней и средней мозговой ее ветвями, заднюю соединительную артерию. Вскрытие сильвиевой щели позволило также уменьшить тракционное воздействие шпателями на мозг.
Преимущества птерионального доступа:
1. Быстрота выполнения данного доступа, в особенности при использовании корончатых фрез.
2. Малотравматичность по отношению к костным структурам черепа. Недостатки птерионального доступа:
1. Малая площадь операционного поля.
2. Узкий «угол атаки» на новообразование.
3. В некоторых случаях при недостаточной релаксации мозга производили резекцию полюса височной доли для профилактики тракционных осложнений в послеоперационном периоде.
Клинико-топографические особенности менингиом сфенокавернозной локализации
У всех пациентов этой группы исходный рост опухоли локализовался в медиальных отделах СЧЯ, при этом, менингиома имела такое распространение, что достоверно высказаться о матриксе опухоли не всегда было возможно ни при помощи методов лучевой диагностики, ни интраоперационно. Поэтому возникла необходимость выделения такой группы больных, продиктованная топографо-анатомическими особенностями этой зоны и инфильтративным характером роста менингиом на основании черепа.
В нашей серии наблюдений менингиомы сфенокавернозной локализации составили 51,6% (16 пациентов). Женщин было 1Ь (68,7%), мужчин 5 (31,3%), с возрастным диапазоном - от 23 до 54 лет и в среднем составил 41 год. Длительность заболевания в этой группе пациентов с момента= появления первых жалоб до оперативного лечения составила в. среднем 18 месяцев (12 месяцев 36 месяцев).
По классификации Sekhar ограниченные опухоли были выявлены у 6 больных, а обширные в 10 больных. У 14 пациентов ВСА располагалась внутри опухоли, из них сужение просвета сосуда было отмечено у пятерых. У 2 больных менингиома частично окутывала ВСА. По морфологической структуре доброкачественные менингиомы превалировали над злокачественными, что видно из таблицы 3.2.3.
Примечание: А-ДЗН- атрофия диска зрительного нерва (частичная), Д ДЗН -деколорация зрительного нерва, 3- ДЗН- застойные диски зрительного нерва, N- нормальные поля зрения и диск зрительного нерва, ЭПИ-эпилептические припадки, ГБ- головная боль, (1)ОГ- обонятельные галлюцинации, ПН- пирамидная недостаточность, СВС- стволово-вестибулярная симптоматика, VII(IXj- центральный парез мимических мышц. Если менингиома- исходила из передних отделов КС, она распространялась на медиальные отделы МКОК, передний наклоненный отросток, а в далеко зашедших стадиях, на канал зрительного нерва и в полость орбиты. У этих пациентов на первый план выступали односторонние зрительные нарушения, им сопутствовала головная боль в лобно-орбитальной области и дисфункция черепных нервов (таблица 3.2.4).
При распространении менингиомы на канал зрительного нерва (№1,2,3,4,5 больных) на стороне поражения отмечалось отставание зрительных расстройств от степени- выраженности атрофии ДЗН, что и являлось отличительной особенностью этого вида патологии, а именно: сначала выявлялось побледнение ДЗН, потом медленно прогрессирующее нарушение полей зрения, в последнюю очередь снижалась острота зрения. В нашей серии наблюдений на стороне поражения выявлена разной степени выраженности деколорация Д3№ (частичная атрофия) у всех 5 больных, а у двух с незначительным его отеком. Нарушения полей зрения были в виде сужения периферических границ неправильной конфигурации и относительной парацентральной скотомы у двух пациентов и еще у двух в виде центральной скотомы. Амавроз на стороне опухоли выявлен у одного больного, у 2 пациентов острота зрения снизилась незначительно, а еще у двух - до сотых долей единицы.
При распространении менингиомы на передний наклоненный отросток и бугорок турецкого седла, МКОК (№6,7,8,9,10) первыми симптомами заболевания были зрительные расстройства, которые начинались с дефектов в поле зрения, снижении остроты зрения, затем выявлялась деколорация ДЗН, степень выраженности которой зависела от длительности и выраженности зрительных расстройств. В связи с чем, снижение остроты зрения на стороне опухоли отмечалось у всех наших пациентов этой подгруппы, умеренная головная боль - у 4 и односторонний экзофтальм наблюдался у 3 больных. При менингиомах переднего наклоненного отростка и бугорка турецкого седла сужение поля зрения отмечено с височной половины у 2 больных и в 3 случаях при менингиоме МКОК - в нижне-носовом квадранте. У двух пациентов была центральная скотома, переходящая в дефект поля в нижне-носовом квадранте. Побледнение ДЗН различной степени отмечалось у 3 пациентов, глазное дно было нормальным у 2 больных. Глазодвигательные нарушения отмечены у 3 пациентов, в виде ограничения подвижности глазного яблока вверх и внутрь, нарушение чувствительности по ходу I ветви тройничного нерва у 3 больных.
При расположении менингиомы в области внутренних отделов КОК (№11,12) у обоих больных отмечались головная боль, пароксизмальные состояния, возникающие при раздражении медиобазальных отделов височной доли, гомонимная гемианопсия. Для этой категории пациентов характерным было наличие асимметрии зрительных нарушений с большим снижением зрения, на стороне опухоли. На глазном дне выявлены застойные ДЗН. У одного пациента отмечалась асимметрия в степени отека нервов, с преобладанием его на стороне опухоли, у другого больного застойные ДЗН были в стадии начинающегося перехода во вторичную атрофию. Глазодвигательные нарушения были обусловлены, поражением блокового (1 больной), глазодвигательного (1 больной) и тройничного нервов (1 больной).
При исходном росте опухоли из средних отделов КС (№13,14) основная масса опухоли локализовалась в СЧЯ. При распространении опухоли на медиальные отделы височной доли у обоих пациентов клинически отмечались пароксизмальные состояния, обонятельные галлюцинации (1 больной), пирамидная симптоматика в виде повышения рефлексов на противоположной стороне и центральный парез мимических мышц, головная боль. У одного из них головная боль носила гипертензионный характер. Поля зрения у обоих изменены по типу гомонимной гемианопсии. У одного отмечено незначительное двустороннее снижение остроты зрения и застойные ДЗН в стадии перехода во вторичную атрофию. При исходном росте менингиомы из задних отделов КС (№15,16) головная боль чаще локализовалась в теменно-затылочной области. Из глазодвигательных нарушений отмечались нарушения функции отводящего нерва-у одного больного, тройничного у обоих пациентов с преимущественной заинтересованностью Ш ветви тройничного нерва. Вовлечение в процесс IX и X черепных нервов у одного из них свидетельствовало о распространении опухоли на область ската и проявлялась виде дисфонии и дисфагии. Отмечалась атаксия, стволово-вестибулярная симптоматика. При распространении процесса на область круглого отверстия у второго больного, ведущим в клинике было страдание верхнечелюстного нерва, выражавшееся в лицевой- боли в зоне иннервации верхнечелюстного нерва. Также у этого больного отмечено двух стороннее снижение остроты зрения, застойные ДЗН и хиазмальные поля зрения, свидетельствующие о внутричерепной гипертензии. Наличие и степень выраженности пирамидной недостаточности в этих подгруппах, указывало на величину опухолевого узла, что выражалось. в преобладании глубоких рефлексов в конечностях и парезу мимических мышц по центральному типу на стороне противоположной опухоли.
Результаты хирургического лечения больных с менингиомами интракавернозной локализации
Под нашим наблюдением с менингиомами интракавернозной локализации находилось 6 (19,4%) пациентов, которые первично были оперированы в нашей клинике. У всех пациентов, патологический процесс локализовался в полости КС и не выходил за его пределы. Поэтому, учитывая идентичность локализации опухоли, всем больным был выполнен единый хирургический доступ - широкая костно-пластическая трепанация в лобно-височной области с резекцией орбитозигоматического комплекса. Такой подход обеспечил достаточный угол атаки, позволяющий свободно манипулировать на структурах оснований ПЧЯ и СЧЯ при минимальной тракции головного мозга и отсутствии необходимости резекции полюса височной доли. В этой группе пациентов- послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. Средний срок наблюдениям за пациентами этой группы в среднем составил 38 месяцев (от 26 до 48 месяцев).
В- таблице 4.2.1 представлены суммированные данные о частоте возникновения продолженного роста менингиомы в зависимости от ее морфологических свойств и степени радикальности проведенных операций.
Как видно из таблицы, почти у всех больных выполнено субтотальное удаление менингиомы и в одном случае операция была радикальной. Всем пациентам при субтотальном удалении новообразования в послеоперационном периоде, независимо от характера гистологии, была проведена лучевая терапия. Возможно, в этой связи, при медиане наблюдения за пациентами 38 месяцев, только у одного пациента через 2 года после операции возник продолженный рост менингиомы, выявленный при очередном МРТ - контроле. Больная от повторной операции отказалась, в настоящее время находится под наблюдением, без нарастания клинического дефицита.
Большое значение в оценке эффективности хирургического лечения имеет динамика неврологического статуса больных в послеоперационном периоде в-зависимости от проведенного объема вмешательства и гистологического строения менингиомы. Что представлено в таблице 4.2.2.
Как видно из таблицы, у 3(50%) больных в послеоперационном периоде получено незначительное усугубление очаговой симптоматики, в тоже время, у 2 пациентов исчезла лицевая боль, и у одного из них регрессировал парез отводящего нерва. В обоих случаях злокачественных процессов выраженность симптомов поражения нервов КС наросла.
Подводя итог эффективности хирургического лечения у пациентов с интракавернознои локализацией опухоли можно отметить, что отсутствие неудовлетворительного исхода связано с тем, что эти опухоли локализовались только в одной анатомической области. Адекватно выбранный ФЗОД обеспечил широкое операционное поле, необходимый угол атаки на область КС и практическое отсутствие тракции головного мозга, что в хирургическом отношении значительно снижает операционный риск и, в связи с чем, в этой группе больных отсутствовали, смертельные исходы и осложнения. Получение отличного результата связано с ранним сроком обращаемости пациента, опухоль имела ограниченное распространение, не конфликтовала с ВСА и была мягкой консистенции, что позволило удалить ее радикально с регрессом симптоматики после операции. Удовлетворительные результаты, полученные нами в 50% случаев, закономерны и объясняется таюке топографо-анатомической спецификой опухоли. Проводим клиническое наблюдение. Больная К., 55 лет (история болезни №41607) поступила в клинику 25.03.2002 года с жалобами на головную боль в лобно-височной области, онемение и боли в левой половине лица, двоение при взгляде влево.
Из анамнеза выяснилось, что с декабря 2001 года стало беспокоить двоение при взгляде вверх, а с января 2002 года появились онемение и боли в левой половине лица. С февраля 2002 года стала отмечать головную боль в лобно-височной области. Больная осмотрена неврологом и была направлена на компьютерную томографию головного мозга. При исследовании выявилась опухоль левого кавернозного синуса и больная была направлена в клинику.
Со стороны соматического статуса какой либо существенной патологии не выявлено.
Неврологический статус: глазные щели S=D, фотореакция удовлетворительная, ограничение подвижности левого глаза кнаружи, гипестезия в левой половине лица в зоне, соответствующей иннервации второй ветви тройничного нерва. Других нарушений в неврологическом статусе не выявлено. Осмотр нейроофтальмолога: Vis: od =1,0 Vis: os =1,0 Глазное дно - ДЗН бледно-розовый с четкими контурами, ход и калибр сосудов не изменен, периферические отделы сетчатки не изменены.
МРТ - исследование: на серии МРТ головного мозга в трех проекциях в режиме T1W, T2W, в проекции кавернозного синуса слева определяется масса 27х 22х 27 мм. Деформирует медиальные отделы левой височной доли. Новообразование полностью окутывает ВСА и не суживает ее просвет. Срединные структуры симметричны. Желудочковая система без признаков гидроцефалии. Краниовертебральная область без особенностей. Заключение: менингиома кавернозного синуса слева (Рис. 4.2.1).
Суммарная оценка эффективности хирургического лечения
За период с 1998 по 2005 годы нами было обследовано и оперировано более 245 пациентов с опухолями основания СЧЯ. Общеизвестно, что это одна из самых хирургически труднодоступных областей в нейроонкологии, а использование в базальной хирургии современных технологий требует от хирурга углубленных знаний микрохирургической анатомии зоны вмешательства и в частности, строения и топографии пещеристого синуса.
1. Костные ориентиры основания черепа позволяют четко определить границы КС во время операции, когда он еще покрыт твердой мозговой оболочкой. Твердая мозговая оболочка состоит из внутреннего (менингиального) и наружного (периостального) листков, образующих 4 стенки КС. В полости пещеристого синуса проходит ВСА с окружающим- ее симпатическим сплетением, в передней части синуса нервы сгруппированы, а в задней - они расположены максимально далеко друг от друга. Каждая из стенок несет определенную функциональную нагрузку. Так например, в верхней стенке выделяют 2 треугольника - сонный и глазодвигательный, имеющие четкие анатомические ориентиры, являющиеся местом «безопасного» хирургического вхождения в полость КС. В латеральной стенке располагаются три (III, IV, V-1) из 4 нервов, проходящих в синусе. Петролингвальная связка является важнейшим хирургическим ориентиром, где заканчивается петрозальная и начинается интракавернозная часть ВСА.
Таким образом, дальнейшее углубление знаний микротопографической анатомии области КС и использование «высоких» технологий позволяют надеяться с минимальным риском оперировать больных, ранее считавшихся неоперабельными.
2. В связи с выше сказанным, в большинстве публикаций отражаются в основном хирургические аспекты проблемы, между тем, как клинические проявления объёмных процессов этого сложного анатомического комплекса остаются менее изученными. Начальные симптомы заболевания долго остаются без внимания, как со стороны врачей, так и самих пациентов, что оказывает влияние на позднюю выявляемость этих процессов на догоспитальном этапе, и в дальнейшем ограничивает возможность радикального удаления опухоли.
3. В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 31 пациента с менингиомами основания черепа. Обязательным условием при подборе группы больных было вовлечение в процесс кавернозного синуса. В ряде случаев клинические проявления вовлечения в опухоль КС отсутствовали, и эта категория пациентов попала в исследуемый материал только на основании данных методов нейровизуализации, указывающих на заинтересованность его в процессе.
4. До оперативного лечения практически всем больным в клинике проводилась MPT (КТ), т.к. результаты предыдущих исследований методами нейровизуализации, со сроком давности более 3-5 месяцев мы ч считали «устаревшими». Оказалось, что почти у половины пациентов процесс имел большее распространение, чем это было на представленных нам снимках. С целью выявления источника кровоснабжения опухоли и степени вовлечения в процесс ВСА 4 больным была проведена церебральная ангиография.
В комплексном обследовании пациентов каждый из методов нейровизуализации имеет свои преимущества. При поражении костных структур наиболее информативной является КТ в костном режиме. В то же время, «МРТ при исследовании внутричерепных менингиом значительно превосходят диагностическую ценность КТ». Мы сочетали различные методики лучевой диагностики, тем самым, повышая степень информативности о процессе в целом. Собирался анамнез с использованием предоставляемой медицинской документации, пациенты обследовались. нейрохирургом, неврологом, нейроофтальмологом, терапевтом, анестезиологом и по показаниям -отоневрологом.
Такой комплексный подход к ведению больных до операции позволяет в каждом конкретном случае планировать адекватный хирургический доступ и объем вмешательства с учетом дальнейшего качества жизни пациента.
5. Для успешного удаления опухолей труднодоступных локализаций необходимо применение сложных базальных доступов, требующих специальной подготовки врача, использования микронейрохирургической техники и новых медицинских технологий. Поэтому лечение таких больных должно проводиться в специализированных клиниках, имеющих достаточную материально техническую базу, что обеспечивает комплексный подход, как к вопросам диагностики, так и тактики лечения этой категории пациентов.
6. Несоответствие числа больных (31) количеству выполненных операций (36) связано с необходимостью повторных хирургических вмешательств. Во всех случаях 5 (16,1%) показанием к повторной операции был продолженный рост опухоли в отдаленном послеоперационном периоде подтвержденный МРТ и нарастающая очаговая симптоматика. Причиной возникновения которого явились: атипическое строение (4 больных) новообразования или (1) субтотальное удаление опухоли при первой операции, независимо от его морфологического характера. В случаях отсутствия отрицательной динамики в клинических проявлениях, больной находился под диспансерным наблюдением с контрольными явками Іраз в полгода.
7. До настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики хирургического лечения больных с менингиомами, области KG - одной из самых труднодоступных опухолей головного мозга. Это связано с его глубинным расположением, близостью сосудов и черепными нервами основания черепа. Однозначно не определены сроки проведения операции, необходимый и допустимый степень радикальности вмешательства. Выбор хирургического доступа и необходимый объем резекции пораженных структур зависят от ряда факторов. Следует отметить, что именно в базальной хирургии, как ни в какой другой области нейроонкологии, при решении вопроса о степени радикальности вмешательства важно соблюдение принципа «физиологической дозволенности». Учитывалось, что излишний радикализм во время операции может нанести больному травму несовместимую с жизнью или вызвать осложнения, значительно снижающие качество жизни или приводящие к инвалидности больного в послеоперационном периоде. В тоже время, излишне щадящая резекция опухоли является причиной продолженного роста образования и необходимости повторных хирургических вмешательств.
8. Учитывая, что средний возраст наших пациентов составил 45,5 лет, понятно, что вопросы- трудовой- и бытовой реабилитации являются актуальными. Следует отметить, что эти показатели значительно ухудшаются при? необходимости повторных хирургических вмешательств, а также уменьшается средняя продолжительность жизнш этих пациентов. Поэтому актуальным остается вопрос о методах лечения данной категории больных.
