Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Литературный обзо CLASS р 12
1.1. Общие сведения -
1.2. История хиругического лечения опухолей хиазмально-селлярной области , 13
1.3. Классификация опухолей хиазмально-селлярной области 19
1.4. Методы лечения опухолей ХСО 21
1.5. Проблема послеоперационных осложнений при хирургическом лечении с опухолями хиазмально-селлярной области 24
1.6. Диагностика послеоперационных осложнений , 25
1.7. Способы профилактики и лечения послеоперационных осложнений при хирургическом лечении с опухолями хиазмально-селлярной области 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Экспериментальные исследования —
2.2. Методы обследования больных с опухолями ХСО 35
2.2.1. Клинико-неврологические исследования -
2.2.2. Офтальмологические исследования —
2.2.3. Риноотологические исследования 36
2.2.4. Ликворологическое исследование 37
2.2.5. Рентгенологические исследования " -
2.2.6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) 40
2.3. Методика оценки результатов лечения 42
2.4. Методика распознавания назальной ликвореи 43
2.5. Материалы и методы клинического исследования -
2.6. Статистическая обработка данных 51
Глава 3. Обоснование применения аллопланта для профилактики осложнений при хирургическом лечении больных новообразованиями хиазмально-селлярной области 52
3.1. Характеристика биологических препаратов серии «Аллоплант» —
3.2. Экспериментальные данные 56
3.2.1.;Морфологическая характеристика коры мозга и мозговых оболочек крысы -
3.2.2. Морфологические изменения в коре мозга и мозговых оболочках крысы после введения диспергированного биоматериала Аллоплант в субарахноидальное пространство 57
3.2.3. Морфологические изменения в коре мозга и мозговых оболочках крысы после введения1 нативного аллогенного биоматериала в субарахноидальное пространство 62
Глава 4. Хирургическое лечение больных новообразованиями хиазмально-селлярной области 71
4.1. Общие сведения '" -
4.2. Методика и техника транссфеноидального удаления объемных образований хиазмально-селлярной области 72
4.3.Методика забора аутожира с передней брюшной стенки 85
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных овообразованиями хиазмально-селлярной области 89
5.1. Результаты хирургического лечения больных с применением аллогенизированнойподкожной жировойклетчатки серии «Аллоплант» -
5.1.1. Оценка изменения зрительных функций больных, оперированных с применением аллогенизированной подкожной жировой клетчатки серии «Аллоплант» 90
5.1.2. Оценка изменения цефалгического синдрома в I группе пациентов 91
5.1.3. Осложнения в I группе оперированных больных 92
5.2. Результаты хирургического лечения больных, оперированных с применением аутотканей 93
5.2.1. Оценка изменения зрительных функций больных, оперированных с применением аутотканей пациента -
5.2.2. Оценка изменения цефалгического синдрома во II группе пациентов 95
5.2.3. Осложнения во II группе оперированных больных 97
5.3. Результаты хирургического лечения больных, оперированных с применением биологического гемостатического материала 98
5.3.1. Оценка изменения зрительных функций больных, оперированных с применением биологического гемостатического материала 99
5.3.2. Оценка изменения цефалгического синдрома в III группе пациентов 101
5.3.3. Осложнения в III группе оперированных больных -
5.4. Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения больных с объемными образованиями хиазмально-селлярной области 103
Заключение по
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Диагностика послеоперационных осложнений
- Морфологические изменения в коре мозга и мозговых оболочках крысы после введения диспергированного биоматериала Аллоплант в субарахноидальное пространство
- Методика и техника транссфеноидального удаления объемных образований хиазмально-селлярной области
- Оценка изменения зрительных функций больных, оперированных с применением биологического гемостатического материала
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургия основания черепа является одним из сложных разделов нейрохирургии, в котором проблема современных методов лечения больных, страдающих опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО), занимает важное место. Это обусловлено тем, что опухоли этого отдела составляют до 28% всех внутричерепных опухолей и чаще всего они возникают у людей молодого трудоспособного возраста (Мацко Д. Е., 1998; Юшков П. В., 2001; Ахадов Т. А., 2003; Baleriaux D., 1997; Abrams L. S., 1998). Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, в силу ряда объективных и субъективных причин, еще нередко развиваются послеоперационные осложнения, которые ухудшают послеоперационный прогноз. Такими осложнениями являются: кровоизлияние в ложе удаленной опухоли, которое может явиться причиной смертельного исхода или реоперации, а также ликворея, остающаяся одной из самых серьезных проблем в нейрохирургии, которая может привести к развитию менингита, энцефалита и, как следствие, к удлинению сроков пребывания больных в стационаре, и требующая порой дополнительных хирургических манипуляций (Мелькишев В. Ф., 1989; Трунин Ю. К., 1989). Нередко развиваются зрительные нарушения, которые во многом определяют дальнейшею социальную и трудовую реабилитацию оперированных больных. По данным ка-тамнестической оценки результатов хирургического лечения, в послеоперационном периоде ухудшение зрения наступает в 31% случаев (24,6% при ранней стадии зрительных нарушений и 37,7% при поздней стадии) (Федоров С. Н., 1994), также возможно развитие острой потери зрения в раннем послеоперационном периоде (0,6-1,0%)) (Kalmon D. Post, 1993). Причиной, приводящей к данным осложнениям, является не только операционная травма. После удале-
ния опухолей с супраселлярным ростом может образоваться провисание растянутых зрительных нервов (ЗН) и хиазмы в полость, сформировавшуюся после удаления новообразования ХСО. Даже в случаях с «пломбированием» образовавшейся полости и дефекта основания традиционными компонентами (аутологичная жировая клетчатка, гемостатическая губка) в отдаленном послеоперационном периоде, в силу особенностей динамических изменений этих материалов, может формироваться вторичный синдром «пустого» турецкого седла, который приводит к ухудшению зрительных функций и прогрессирова-нию диафрагмального синдрома (Зозуля Ю. А., 1973; Сметник В. П., 1979; Жирнова P. LLL, 1997 ). И чем больше ниша на основании черепа, тем больше вероятность такого провисания даже недеформированных нервов и зрительного перекреста.
В силу этого ключевыми звеньями в хирургическом лечении больных с объемными образованиями ХСО являются: 1) восстановление анатомической конфигурации основания черепа в области диафрагмы турецкого седла; 2) надежная герметизация основания черепа.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с опухолями ХСО путем разработки методов профилактики послеоперационных осложнений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных опухолями ХСО с применением аутологичной жировой клетчатки передней брюшной стенки и биологического гемостатического материала на'
основании ретроспективного анализа материалов Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова.
Провести морфологическую оценку взаимодействия аллогенных биоматериалов с нервной тканью в эксперименте.
Разработать хирургический способ замещения объемных дефектов и герметизации основания черепа после удаления опухолей ХСО с использованием Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей.
Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с опухолями ХСО с применением различных замещающих материалов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведена сравнительная оценка использования аутологичной жировой клетчатки передней брюшной стенки, биологического гемостатиче-ского материала и Аллопланта для замещения объемных дефектов'тканей при хирургическом лечении больных с опухолями ХСО.
Впервые в эксперименте изучено взаимодействие нервной ткани с ал-логенным биоматериалом «Аллоплант».
Впервые для профилактики послеоперационных осложнений у больных после удаления опухолей ХСО трансназальным доступом был использован Аллоплант для замещения объемных дефектов тканей.
Разработана техника операции по замещению объемных дефектов и герметизации основания черепа после удаления опухолей ХСО трансназальным доступом с использованием Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей.
ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ
Экспериментальная часть выполнена на 26 крысах.
В клинической части исследования выделено три группы больных с опухолями ХСО, оперированных на базе отделения нейрохирургии РКБ им. Г.Г. Куватова: I группа - 57 больных оперированных с применением трансплантата для замещения объемных дефектов серии «Аллоплант». II группа - 36 человек, оперированных с использованием аутологичной жировой клетчатки передней брюшной стенки, III группа - 26 больных, оперированных с использованием биологических гемостатических материалов.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В эксперименте на крысах изучена реакция нервной ткани на различные аллогенные биоматериалы.
Разработаны и внедрены в клинику методы профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с опухолями ХСО путем применения в качестве пломбировочного материала на основании черепа Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей.
Проведена сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных с опухолями ХСО с применением различных «пломбировочных» материалов.
ВНЕДРЕНИЯ
Метод профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с опухолями хиазмально-селлярной области с исполь-
зованием Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей апробирован и внедрен в хирургическую практику Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова и в Уральском межтерриториальном нейрохирургическом центре им. Профессора Д.Г. Шефера г. Екатеринбурга.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены на:
III съезде нейрохирургов России, 4-8 июня 2002 г., г. Санкт-Петербург;
68-й Республиканской итоговой научно-практической конференция студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», 4 апреля 2003 г., г. Уфа;
Обществе неврологов Республики Башкортостан, апрель 2003 г., г. Уфа;
Республиканской научно-практической конференции эндокринологов «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний эндокринной системы», 30 мая 2003 г, г. Уфа;
Российской конференции «Комбинированное лечение опухолей головного мозга». 17-19 мая 2004 г., г. Екатеринбург;
-VII конгрессе международной ассоциации морфологов, 16-18 сентября 2004 г, г. Казань.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Использование аутогенной жировой клетчатки передней брюшной стенки, биологического гемостатического материала с целью замещения дефектов основания черепа и предупреждения развития вторичного синдрома «пустого» турецкого седла после трансназального удаления объемных образований хиазмально-селлярной области сопряжены с высоким риском послеоперационных осложнений (назальная ликворея, нарушение зрительных функций, развитие цефалгического синдрома).
Применение Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей является простым и доступным методом профилактики послеоперационных осложнений при данной патологии.
Разработанная методика оперативного вмешательства с применением Аллопланта для замещения объемных дефектов тканей позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в результате надежной герметизации полости черепа и адекватного моделирования основания черепа области диафрагмы турецкого седла.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 28 таблицами. Библиографический указатель содержит 91 отечественный и 31 зарубежный источники.
Диагностика послеоперационных осложнений
Установление факта развития послеоперационных осложнений представляет значительные трудности. Как правило, не всегда состояние больного и наличие жалоб указывает на возможность возникновения этих осложнений (Єамотокин, Б.А., 1985; Кушель Ю.В., 1993; Серова Н.К., 1993, 1994; Серпухо-витин С.Ю., 1994; Шульман Х.М., 1997; Марова Е.И., 1999; Вакс В.В., 2001, 2003; Григорьева Н.Н., 2001; Пацко В.Я., 2001; Черебилло В.Ю., 2001; Гайдар Б.В:, 2002; Кадашев Б.А., 2002, 2003; Трунин Ю.К., 2002; Black P.M., 1987; Kalmon D. Post, 1993; Eisenberg M.B., 1999; Violante A.H., 1999; Kudo H., 2000; Woollons A.C., 2000; Carrau R.L., 2001; Chee G.H., 2001; Kelly D.F., 2001; Jan M., 2002; Moufid A., 2002; Lehman NX., 2003; Shiley S.G., 2003).
Наиболее опасным для жизни и здоровья является кровоизлияние в ложе (Кушель Ю.В:, 1993; Серова Н.К., 1993, 1994; Семенютин В.Б., 2000; Кадашев Б.А., 2002, 2003; Eisenberg М.В., 1999; Carrau R.L., 2001; Moufid А., 2002).
При этом клинические проявления могут варьировать от отсутствия жалоб до.развития угрожающих жизни состояний и зависят от объема и направления распространения излившейся крови, т.к. повреждающее действие-в данной ситуации оказывается многокомпонентным и связано не только с механическим давлением, но и с токсическим воздействием крови на соседние структуры. Поэтому в диагностических мероприятиях у данной группы больных на, первый план выступают интраскопические методыисследования - компьютерная и магнитно-резонансная томография (Коновалов А.Н., 1997; Дедов И.И., 1999; Марова Е.И., 1999; Труфанов Г.Е., 2001; Гайдар Б.В., 2002; Ахадов Т.А., 2003; Peyster R.G., 1984; Latchaw R.E., 1985).
КТ головного мозга один из основных методов диагностики послеоперационных осложнений, который позволяет визуализировать послеоперационные кровоизлияния данной зоны, определить его объем и локализацию (ДедовИ.И., 1999; Марова Е.И:, 1999; Труфанов F.E., 2001; Гайдар Б.В., 2002; Труфанов Г.Е., 2001; Черебилло В.Ю., 2001; Peyster R.G., 1984; Latchaw R.E., 1985):
КТ позволяет изучить ложе опухоли, базальные цистерны, вещество мозга, а также уточнить форму, размеры, локализацию кровоизлияний, состояние трансплантата в ложе удаленной опухоли и его положение в послеоперацион 27
ной зоне. Особое внимание уделяется взаимоотношению гематомы с ликворной системой, дном III желудочка и стволом головного мозга
Анализ КТ позволяет определить размеры и выделить основные направления распространения гематомы - интраселлярную, инфраселлярную, супра-селлярную, ретроселлярную, антеселлярную, параселлярную, а также выявить наличие кровоизлияния в опухоль, желудочковую систему. При. анализе послеоперационных снимков определяется наличие остатков объемного образования и кровоизлияния в ложе удаленной опухоли, состояние трансплантата.
КТ-цистернография сегодня представляется наиболее надежной для распознавания топики ликворной фистулы с предварительным эндолюмбальным. введением современных неионных рентгеноконтрастных препаратов (Федоров С.Н., 1987; Мелькишев В.Ф., 1989; Потапов А.А., 1997; Любищев И.С., 2001; Черебилло В.Ю., 2001; Лопатин А.С., 2002; Peyster R.G., 1984; Wool-Ions А.С., 2000; De P., 2003).
КТ-цистернография четко визуализирует как субарахноидальные про-4 странства и цистерны основания, так и желудочки мозга - благодаря, контрастированию ЦСЖ. При этом с большой достоверностью обнаруживаются различные морфологические изменения ликворной системы в- виде диффузного или кистозного расширения подпаутинного пространства, сообщения- передних рогов боковых желудочков мозга с базальными цистернами при порэнце-фалии и др. К нередким находкам, также относятся пролабирование мозгового вещества в месте костного дефекта с формированием менингоэнцефалоцеле, а также пневмоцефалия. При КТ-цистернографии визуализируется «ликворная дорожка» из места формирования фистулы в околоносовые воздухоносные полости с определением уровня жидкости в них. Основным показанием к проведению КТ-цистернографии у пациентов является выявление анатомической локализации функционирующей ликворной фистулы (Коновалов А.Н., 1997; Марова Е.И., 1999; Гайдар Б.В., 2002; Ахадов Т.А., 2003; Latchaw R.E., 1985). Таким образом, КТ-цистернография является наиболее информативным методом определения анатомической локализации ликворной фистулы и, в большинстве случаев, достаточным для выбора адекватного хирургического вмешательства.
В настоящее время МРТ становится решающим методом в распознавании аденом гипофиза и дифференциальном диагнозе их с другими новообразованиями, особенно в случае наличия микроаденом гипофиза. Наиболее информативны исследования турецкого седла в сагиттальной и фронтальной проекции, позволяющие точно оценить распространенность процесса по отношению к самому гипофизу (Коновалов А.Н., 1997; Дедов И.И., 1999; Гайдар Б.В., 2002; Ахадов Т.А., 2003).
В процессе визуализации микроаденом следует принимать во внимание, как прямые признаки опухоли, так и косвенные или непрямые симптомы. К непрямым признакам микроаденомы можно отнести асимметричность верхнего контура аденогипофиза, асимметричное опущение дна, смещение воронки гипофиза.
Визуализация макроаденом как по КТ, так и по МРТ не представляет особых сложностей. Более трудным является дифференциальный диагноз с другими объемными образованиями хиазмально-селлярной области. При относительно небольших размерах опухоль заполняет лишь турецкое седло. В случае экстраселлярного роста важно определить распространенность процесса и его отношение к образованиям околоселлярной области, хиазме, зрительным нервам, внутренней сонной артерии (ВСА), кавернозному синусу и др. Это необходимо для выбора оптимального хирургического доступа к опухоли: транскраниального, трансназального или комбинированного.
Одной из серьезных проблем в диагностике аденом гипофиза%это определение прорыва опухолью диафрагмы турецкого седла и выхода части опухоли или ее частей за пределы диафрагмы. Предоперационная диагностика этих «выростов» является крайне важной в планировании тактики хирургического подхода выполнять операцию трансназально или транскраниально. На КТ даже с введением контрастного вещества (KB) эти "участки опухолевых «выростов» часто не определяются. С помощью МРТ даже без усиления практически всегда их возможно визуализировать в виде наличия узких перешейков в проекции бывшей диафрагмы.
МРТ исследование является определяющим при окончательном установлении наличия синдрома «пустого» турецкого седла с провисанием зрительных нервов и хиазмы, а иногда и с формированием менингоэнцефалоцеле, что позволяет определить дальнейшею тактику лечения. На МРТ выявляются изменения гипофиза, его уплощение, нередко он имеет вид тонкого ободка, повторяющего контуры дна седла. Дифференциальный диагноз проводится с ин-траселлярными кистами. Определяющим в этих случаях является положение ножки гипофиза. При «пустом» седле ножка занимает нормальное положение, при кистах она сдавлена или смещена.
В сложных случаях распознаванию «пустого» турецкого седла способствует метод рентгенокомпьютерной цистернографии с водорастворимыми контрастными веществами.
Использование сосудистой программы позволяет исключить или дифференцировать опухоль ХСО и аневризму ВСА полости турецкого седла.
Риноотологическое исследование имеет решающее значение в диагностике ликвореи. На стороне ликвореи могут выявляться гипертрофия слизистой оболочки, синехии, внутриносовые мозговые грыжи. Истечение прозрачной жидкости из носового хода является основным клиническим признаком ликвореи. По интенсивности выделения ЦСЖ выделяют следующие результаты: редкими каплями, частыми каплями, проффузное, «порционное» (симптом «чайника», увлажнение носового хода.
Для уточнения топики ликворного свища, особенно при скудной ликво-рее, применяют метод Н. С. Благовещенской (1972), когда на припудренной порошком из смеси крахмала и антибиотиков слизистой оболочки носа прослеживают истечение ликвора в виде мокрой дорожки.
Нередким осложнением после проведенного оперативного лечения на образованиях ХСО является развитие гормональной; недостаточностигипопитуи-таризма, которые могут приводить к серьезным и нежелательным последствиям. Клинические проявления гипопитуитаризма широко варьируют в зависимости- от вовлечения в процесс того или иного гормона и, степени.нарушения его секреции:. Диагностики данного осложнения базируется? на лабораторном? определении тропных гормонов аденогипофиза. Назначение и длительность лечения определяются индивидуально под контролем эндокриноглога (Шрей-берВ:, 1987; МароваЕ.И., 1999; Кэттайл В;М:, 2001):
Бактериальные менингиты после нейрохирургических вмешательств яв-ляютсяне частыми, но потенциально смертельными осложнениями. Их частота зависит от типа вмешательства и профилактического использования антибиотиков: Частота бактериальных менингитов; возникающих после «чистых» нейрохирургических операций с профилактическим использованием антибио-тиковшериоперационно; колеблется между 0 и; 0,6%, а без профилактического применения антибактериальных средств варьирует между 0 64 и. 1,9%. Частота; бактериальных менингитов после транссфеноидальной хирургии составляет 0,4-2%, и, как правило развивается на фоне послеоперационнойшиквореи (Ка-дашевБ.А., 2002; Трунин Ю.К., 2002, 2003; ГобеевВ.Х., 2003; Еуляева 0:А., 2003; Mound А., 2002; De Р., 2003).
При развитии менингита после трансназальных операций, чаще всегошо- . ражаются оболочки основания черепа и мозга с вовлечением в патологический? процесс черепных нервов.
Морфологические изменения в коре мозга и мозговых оболочках крысы после введения диспергированного биоматериала Аллоплант в субарахноидальное пространство
На 7 сутки после введения диспергированного биоматериала Аллоплант в субарахноидальное пространство крысы на гистологических препаратах на границе мягкой мозговой оболочки и мозгового вещества определялись отдельные кусочки аллогенного биоматериала. Они были несколько набухшими, гомогенизированными и слабо инфильтрировались полиморфно-ядерными нейтро-фильными клетками, в то время как в окружающих тканях вокруг частиц биоматериала выявлялась макрофагально-фибробластическая реакция (рис. 4).
Все оболочки мозга и расположенные под ними ткани мозгового вещества были слабо отечны. Между мягкой и паутинной оболочками граница не опре 58 делялась, и этот слой за счет накопления интерстициальнои жидкости и клеточной инфильтрации выглядел несколько утолщенным (рис. 5). Структура мягкой мозговой оболочки крысы на 7 сутки после введения диспергированного биоматериала Аллоплант в субарахноидальное пространство крысы. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. XI00 Вблизи имплантированного материала в молекулярном и в наружном зернистом слое коры мозга некоторые нервные клетки были с признаками дистрофических изменений в цитоплазме. Через 14 суток нейтрофильная клеточная реакция вокруг частиц диспергированного биоматериала Аллоплант сменилась смешанной инфильтрацией макрофагами, фибробластами и небольшим количеством лимфоцитов (рис. 7). Сами частицы были гомогенными, по краям инфильтрированы макрофагами, что свидетельствовало об активации их резорбирующей функции. В отдельных участках вблизи кусочков биоматериала сохранялись небольшие скопления эритроцитов, а в сосудах - слабо выраженные признаки стаза крови. Молекулярный слой коры мозга, содержащий редкие перикарионы, аксоны и дендриты и наружный зернистый слой были без особых изменений (рис. 8). Структура коры мозга и мозговых оболочек на 21 сутки после введения диспергированного биоматериала Аллоплант в субарахноидальное пространство крысы. Окраска по Маллори. Увел. Х50 На границе между мозговым веществом и мягкой мозговой оболочкой непосредственно в месте введения диспергированного биоматериала Аллоплант вокруг нерезервированных частиц обнаруживались небольшие инфильтраты из клеток фибробластического ряда и макрофагов. Глубокие слои коры мозга были без видимых морфологических изменений. Спустя месяц после введения в субарахноидальное пространство частиц диспергированного биоматериала Аллоплант признаки отека оболочек мозга полностью исчезали (рис. 10). Частицы биоматериала в месте введения под мозговыми оболочками не обнаруживались. Рис. 10. Структура коры мозга и мозговых оболочек через месяц после введения диспергированного биоматериала Аллоплант в субарахноидальное пространство крысы. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. XI00
Методика и техника транссфеноидального удаления объемных образований хиазмально-селлярной области
Транссептотранссфеноидальный доступ в настоящее время - один из основных способов удаления объемных образований ХСО.
Все оперативные вмешательства проводились под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи.
Пациента укладывали на операционный стол, головной конец которого приподнимали на 30. При этом хирург находился справа от больного на уровне его груди (рис. 23).
Очень важным моментом считалось дооперационное детальное изучение данных КТ и МРТ с учетом индивидуальных анатомических особенностей строения носовой перегородки, формы передней и задней стенок и типа пневматизации клиновидной пазухи, количества и направления межпазушных перегородок, что значительно облегчало процесс доступа к турецкому седлу.
Путем введения 10-15 мл 0,5% раствора новокаина выполняли инфильт-рационную анестезию и гидропрепаровку мягких тканей перегородки носа слева. Вертикальный разрез слизистой оболочки производили в области перегородки левого преддверия носа, отступив 1-2 мм кзади от свободной границы четырехугольного хряща (рис. 24).
Линия разреза имела протяженность от дна носовой полости до места соединения перегородки носа с основным хрящом крыла носа. После введения самофиксирующихся носовых зеркал Cottle, слизистую оболочку перегородки носа отсепаровывали от хряща и надкостницы тупым путем. Выполняли вертикальный разрез хряща с переходом на противоположную сторону, после чего производили аналогичную отсепаровку слизистой оболочки с контралатераль-ной стороны. Хрящевой отдел перегородки носа мобилизовали в правую сторону, и удаляли хрящевой гребень по дну носа. В случае наличия кровотечения, на 1-2 мин полость носа временно тампонировали марлевыми турундами, смоченными 3% раствором перекиси водорода с целью проведения гемостаза.
В большинстве случаев освещенность операционного поля и прямолинейный обзор, обеспечиваемые лупой ЛБВО, были достаточны для хорошей визуализации интересующих анатомических структур на этапе резекции хрящевого и большей части костного отдела перегородки носа.
Следующий этап доступа проводится под микроскопом фирмы Opton под 12-16-кратным увеличением. С помощью кусачек типа «Nicola» по направлению к клиновидному синусу удалялись нижние отделы перпендикулярной пластинки решетчатой кости, верхняя часть сошника; мобилизировался и удалялся клювовидный отросток клиновидной кости, после чего проводилась установка носовых зеркал Cushing-Landolt (рис. 25). Рис. 25. Схема операции. Этап установки носовых зеркал
Проведение эндовидеомониторинга, осуществлявшееся 4 мм ригидными эндоскопами Karl Storz с углом обзора 0, 30 и 70, при подходе к передней стенке клиновидной пазухи использовалось для уточнения локализации клювовидного отростка клиновидной кости. Во время резекции перегородки носа неподвижной фиксации эндоскопа в операционной ране не требовалось. При возникновении кровотечения из костных структур перегородки или слизистой оболочки задних отделов носовой полости легко удавалось визуализировать источник геморрагии и осуществить эффективный гемостаз.
После удаления клювовидного отростка клиновидной кости, как правило, полость клиновидной пазухи вскрывалась. В случае сохранения передней стенки пазухи, при помощи высокоскоростной дрели Stryker TPS (60000 об/мин) в ней формировалось костное окно. Как правило, величина созданного отверстия передней стенки синуса (3-5 мм) недостаточна для дальнейших манипуляций, в связи с чем, вход в нее расширялся костными вы-кусывателями Kerrison до 1,0 см.
Проведение эндовидеомониторинга начиналось с момента вскрытия клиновидной пазухи. В полость клиновидного синуса вводился эндоскоп, с помощью которого осматривалась пазуха. При этом определялись важнейшие анатомические ориентиры синуса, верифицировалось дно турецкого седла и проекция его срединной линии (рис. 26). і
Первый важный эндоскопический ориентир - это медиальная стенка клиновидной пазухи (межпазушная перегородка), которая визуализировалась сразу после сфеноидотомии в абсолютном большинстве случаев.
Для хорошей визуализации полости синуса в большинстве случаев требовалось удаление срединной межпазушной перегородки. Когда она значительно отклонялась от средней линии и при подходе к турецкому седлу локализовалась вне проекции его дна, резецировались только ее начальные отделы. Дополнительные перегородки пазухи удалялись в том случае, если они проходили в области дна седла в месте предполагаемой трепанации и препятствовали ориентированию в полости пазухи.
Второй важный эндоскопический ориентир в клиновидной пазухе - это выпуклость дна седла, которая определялась после удаления межпазушной перегородки при осмотре полости клиновидного синуса. Она всегда идентифицировалась относительно легко. Это образование представлло собой возвышение округлой или овальной формы и располагалось в области задней трети верхней стенки пазухи. Сверху дно седла ограничено клиновидной площадкой, которая визуализировалась во всех случаях и независимо от типа пневматизации клиновидного синуса. По бокам с обеих сторон локализовались выпуклости ВСА и зрительных каналов, а также оптокаротидньш карман. ВУНИЖНЄЙ части в области задней стенки синуса дно переходило в углубление, соответствующее скату (рис. 26).
Впадина ската располагалась непосредственно под выпуклостью дна турецкого седла и представляла собой заднюю стенку клиновидной пазухи. Выраженность этого образования зависела от типа строения синуса. Наибольшая глубина впадины(в среднем 1,2 мм) соответствовала селлярному, а наименьшая (в среднем 0,5 мм) - преселлярному варианту пневматизации; При преселлярном варианте клиновидной пазухи выпуклость дна турецкого седла была наименее выражена. При селлярном типе пневматизации клиновидной пазухи выпуклость дна седла отчетливо контурировалась и достигала максимальной выраженности.
Следующий эндоскопический ориентир в пазухе служили парные выпуклости ВСА. В большинстве случаев эти структуры были доступны эндоскопической визуализации при панорамном осмотре пазухи, когда торец оптической системы располагался на уровне сфеноидотомии. При этом расстояние от места трепанации передней стенки синуса до дна турецкого седла составляет в среднем 15,1 мм. Такое положение оптической системы позволяло полноценно осмотреть полость синуса и правильно наметить направление дальнейшего движения эндоскопа.
Дальнейшее проведение эндоскопа и установка его торца на расстоянии 4—5 мм от дна седла давали возможность детально рассмотреть возвышенности ВСА. Строение возвышений ВСА зависело от типа пневматизации клиновидных пазух. При преселлярном типе пазухи выпуклость ВСА были наименее выражена и идентифицировались реже.
Оценка изменения зрительных функций больных, оперированных с применением биологического гемостатического материала
К этой категории отнесены пациенты III группы, оперированные с использованием в качестве трансплантата гемостатической губки. В неё вошло 26 пациентов, из них 18 (69,2%) женщины, и 8 (30,8%) мужчин. Все операции проведены трансназальным доступом. 5.3.1.Оценка изменения зрительных функций больных, оперированных с применением биологического гемостатического материала
В данной группе больных количество пациентов с исходным нарушением зрения было наименьшим из трех групп, что было обусловлено большим количеством микроаденом и аденом гипофиза среднего размера (54,5%), которые реже вызывали развитие хиазмального синдрома.
На момент выписки улучшение зрения после операции отмечено у 8 (88,9%) из 9 пациентов. Не выявлено динамики в 1 (11,1%) случае. Ухудшения зрительных функций не зафиксировано (табл. 20).
В течение первого года динамики изменения зрительных функций не выявлено. В двух случаях, через 12 мес, зафиксировано ухудшение зрения у пациентов, имевших положительную динамику после операции. При проведении контрольных исследований выявлено рассасывание гемостатической губки и провисание хиазмы и зрительных нервов (рис. 39).
Через 18 мес. от момента операции у одного пациента зафиксировано снижение остроты и сужение полей зрения. По данным контрольной МРТ выявлено развитие вторичного синдрома «пустого» турецкого седла на фоне рассасывания гемостатической губки, уложенной в ложе удаленной опухоли после операции (рис. 40).
Из 21 пациента третьей группы, имевших до операции цефалгический синдром, на момент выписки у 17 (81%) зафиксирована положительная динамика в виде купирования головных болей. Не отмечено изменений их частоты и интенсивности у 4 (19%). Ухудшения не выявлено ни у кого.
По истечении первых 6 мес. после операции, у 19 (90,5%) пациентов отмечена положительная динамика в виде уменьшения цефалгического синдрома. Через 12 мес. у 1 (4,8) пациента, а через 18 мес. у двух других (14,3%), выявлено нарастание головных болей (табл. 21). У этих же пациентов зафиксировано постепенное ухудшение зрительных функций в отдаленном периоде, что связано со значительным уменьшением объема или полным рассасыванием гемостати-ческой губки, уложенной в ложе удаленной опухоли (рис. 39, 40).
Из осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах, в данной группе зарегистрировано 6 случая в виде назальной ликвореи. Интенсивность назальной ликвореи была различной. В 4 случаях признаки назоликвореи выявлены на следующий день после операции. У первого пациента истечение цереброспинальной жидкости возникло на 3 сутки после операции после чихания. При наклонах вперед, из левого носового хода стали выделяться прозрачные капли жидкости. У 6 больного ликворея возникла на 5 сутки после операции (табл. 22).
Послеоперационная ликворея, по отношению к интраоперационной, составила 60%.
В четырех случаях ликворея купировалась в течение 5-8 дней самостоятельно на фоне строгого постельного режима и приема препаратов, снижающих ликворопродукцию. В двух случаях понадобилась установка наружного люмбального дренажа в течение 7-10 дней (табл. 23).
