Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем в нейрохирургии остается лечение аденом гипофиза, как самых часто встречающихся внемозговых опухолей этой зоны: по данным разных авторов от 6,7% до 18% всех опухолей головного мозга (Гайдар Б.В., Черебилло В.Ю., и др. 2001; Калинин П.Л., Фомичев Д.В., 2006; Нартайлаков М.А., Заитов И.М 2007; Вербова Л.Н., 1998; Рябоконь Д.С. 1995; Сергиенко Т.М., 1990; Холин А.В. 1999; Шипицын С.Н 1981; Annegers J. 1981; Cascino T.L 1985). За последние годы использование методов иммунохимических исследований гормонов крови, радиологических методов – КТ, МРТ головного мозга, позволило диагностировать эти опухоли на стадии микроаденом, что расширило возможности малоинвазивных хирургических вмешательств с использованием транссфеноидальных доступов, эндоскопической, микрохирургической техники, рентгеноскопическим интраоперационным контролем и нейронавигационным мониторингом.
Опухоли гипофиза в 95,7 % являются доброкачественными и медленнорастущими, но развитие у пациентов нейроофтальмологических и эндокринологических нарушений, а в ряде случаев очаговых неврологических симптомов вызывает необходимость принятия решения о возможности консервативного или хирургического метода лечения.
За последние 10 лет разработаны принципы и этапы оперативных методов лечения аденом гипофиза. Несмотря на достижения в технике эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления опухолей ХСО, возникает интраоперационнная (до 27%) и послеоперационная ликворея, которая в последствии приводит к возникновению тяжелых осложнений таких как, риногенный менингит, энцефалит (Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 1997; Benedict M., Schultz-Coulon H.J, 1991; Freidberg S.R., Hybels R.L., Bohigian R.K., 1994; Kabuto M., Kubota T., Kobayashi H. et al., 1998) .
В литературе нет единого мнения о целесообразности применения с целью профилактики послеоперационных осложнений тампонады клиновидной пазухи и полости удаленной опухоли после эндоскопического удаления аденом. Обычно используются кусочки жировой ткани, мышцы или фибриновый клей, которые удерживаются костными отломками, уложенными для реконструкции передней стенки пазухи и клиновидного клюва. Одни хирурги применяют эту методику с целью профилактики назальной ликвореи (Jho H.D., и соавторы, 1997), другие - при верифицированной ликворее во время операции (Heilman C.B. и соавторы, 1995). Следует отметить, что наряду со стандартными методиками устранения назальной ликвореи (Потапов А.А., Охлопков В.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 1997; Benedict M., Schultz-Coulon H.J, 1991; Freidberg S.R., Hybels R.L., Bohigian R.K., 1994; Kabuto M., Kubota T., Kobayashi H. et al., 1998) в последнее время используется эндоскопический способ, обеспечивающий раннюю диагностику и оперативное лечение.
Однако, несмотря на все достоинства этого метода, повреждение диафрагмы турецкого седла и связанная с этим назальная ликворея имеют место до 22,2% (Гайдар Б.В., Черебилло В.Ю., и др. 2001; Калинин П.Л., Фомичев Д.В., 2006; Нартайлаков М.А., Заитов И.М 2007; Шкарубо А.Н, 1998; Gamea A., Fathi M., EL-Guindy A., 1994; Heilman C.B., Shucart W.A., Rebeiz E.E., 1997; Sethi D.S.).
Таким образом, несмотря на преимущества транссфеноидального эндоскопического метода удаления опухолей гипофиза, до настоящего времени остается неразрешенной проблема устранения интраоперационной ликвореи и ее профилактики в послеоперационном периоде.
Цель исследования. Снижение частоты послеоперационных осложнений при оперативном лечении опухолей гипофиза путем применения эндоскопического эндоназального транссфеноидального метода c использованием синтетического имплантата Реперен-ST.
Задачи исследования:
-
Изучить характер послеоперационных осложнений при различных методах хирургического лечения опухолей гипофиза с общепринятым способом герметизации дна турецкого седла и их влияние на течение послеоперационного периода.
-
Разработать способ эндоскопической герметизации дна турецкого седла с помощью разработанного синтетического имплантата Реперен-ST при транссфеноидальной хирургии опухолей гипофиза.
-
Провести сравнительную клиническую оценку эффективности способа эндоскопической герметизации дна турецкого седла с использованием синтетического имплантата Реперен-ST с целью профилактики послеоперационных осложнений.
-
Оценить качество жизни пациентов с опухолями гипофиза, оперированных транссфеноидальным доступом под контролем интраоперационной эндовидеоскопии.
Научная новизна:
-
Разработан способ герметизации дна турецкого седла с использованием синтетического имплантата Реперен-ST на завершающем этапе транссфеноидального эндоскопического удаления аденом гипофиза и доказана его клиническая эффективность.
-
Разработан новый синтетический имплантат Реперен-ST для реконструкции костных дефектов основания черепа - патент РФ № 92786 на полезную модель. Опубликовано 10.04.2010г. Бюл.№10.
Практическая значимость:
1.Полученные результаты исследования позволяют выбрать наиболее эффективный метод хирургической профилактики послеоперационных осложнений при оперативном лечении аденом гипофиза.
2. Разработанный способ пластики дна турецкого седла с использованием синтетического имплантата Реперен-ST позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений – кровотечений с 73,3% до 6,7% и полностью исключить ликворею.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Транссфеноидальные оперативные вмешательства с использованием интраоперационного эндовидеомониторинга с применением общепринятой методикой герметизации дна турецкого седла по сравнению с транскраниальными операциями, обладают значительно меньшей инвазивностью и травматичностью, снижают число осложнений – кровотечений с 91,3% до 73,3% и ликворею с 63,8% до 13,3% и меньшую летальность с 22,4% до 0,83%.
2.Разработанный способ пластики дна турецкого седла, выполняемый в ходе транссфеноидального вмешательства под контролем интраоперационной эндовидеоскопии с применением разработанного синтетического импланта Реперен-ST, позволяет снизить количество кровотечений с 13,3% до 6,7% и полностью исключить послеоперационную ликворею, ранее одно из самых грозных осложнений транссфеноидальной хирургии.
Внедрение в практику.
Результаты диссертации внедрены в практику работы отделения нейрохирургии Омской областной клинической больницы, больницы скорой медицинской помощи №1 г.Омска, и используется в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии ОмГМА (зав.каф. Ларькин В.И.).
Зарегистрирована заявка №2009141319 и выдан патент РФ на полезную модель № 92786 – «Имплантат для пластики трепанационных дефектов основания черепа».
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на V съезде Ассоциации нейрохирургов России (Уфа, 2009г.), на научно-практической конференции посвященной 50-летию практической деятельности в г. Омске профессора Ю.Н. Савченко (Омск 2009г.), на областной конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Омск 2009г.), на IV межрегиональной научно-практической конференции “Актуальные проблемы хирургии» (Омск, 2010г.), на I съезде врачей общей практики (Омск, 2010г.).
Публикации. 17 печатных научных работ, из которых 3 в рецензируемых журналах по списку ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 389 источников, из которых 248 зарубежных и 141 отечественных. Диссертация иллюстрирована 1 схемой, 10 таблицами и 40 рисунками.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Омской государственной медицинской академии (№ Гос. Регистрации 0120.06.01.528).
