Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Частота, причины и структура раневых осложнений после пластики послеоперационных вентральных грыж 9
1.2. Методы прогнозирования, ранней диагностики и профилактики раневых осложнений в герниологии 18
1.3. Дренирование раны после пластики послеоперационных грыж 26
1.4. Применение ультразвуковых технологий в герниологии 30
Глава 2. Материалы и методы исследовния 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы исследования 40
2.3. Техника оперативных вмешательств 42
2.4. Послеоперационное ведение больных 52
2.5. Инструментальные методы профилактики раневых осложнений 54
2.6. Дренирование раны после onlay пластики полипропиленовым эндопротезом 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 65
3.1. Частота, структура раневых осложнений в группе сравнения и анализ эффективности мер профилактики 65
3.2. Результаты применения алгоритма ультразвукового сканирования для профилактики раневых осложнений в основной группе 71
3.3. Факторы риска раневых осложнений и серозно-геморрагических скоплений в ране после onlay пластики 76
3.4. Результаты применения различных методов дренирования 79
3.5. Факторы риска ишемического некроза краев раны 82
3.6. Ожирение как фактор риска раневых осложнений после onlay пластики 86
Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Методы прогнозирования, ранней диагностики и профилактики раневых осложнений в герниологии
- Инструментальные методы профилактики раневых осложнений
- Результаты применения алгоритма ультразвукового сканирования для профилактики раневых осложнений в основной группе
- Ожирение как фактор риска раневых осложнений после onlay пластики
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов далека от своего окончательного решения. Количество оперативных вмешательств на органах брюшной полости постоянно увеличивается. Пропорционально растет и количество послеоперационных вентральных грыж. Более 5% лапаротомий и люмботомий осложняются развитием грыжевых дефектов (Бенсман В.М., Щерба С.Н., 2000; Жебровский В.В., 2000; Israelsson L.A., 1998; Yahchouchy-Choufflard Е. et al., 2003).
Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж нельзя считать удовлетворительными. По данным разных авторов, гер-ниопластика послеоперационных вентральных грыж осложняется рецидивами в 20-40% случаев (Korenkov М. et al., 2001; Schumpelick V. et al, 2004). Существует более 200 способов герниопластики (Зайцева М.И., 1997). Аутопластика местными тканями применяется все реже и реже и только при малых грыжах (Korenkov М. et al., 2001). В настоящее время имеется общемировая тенденция использовать дополнительные пластические материалы для снижения частоты рецидивов (Саенко В.Ф., Белянский Л.С, 2003; Rum D.R., Horvath К., Koepsell Т., 2003; Vrijland W.W., Jeekel J., 2003). Из пластических материалов наиболее часто применяются синтетические пластмассы и намного реже аутодерма (Янов В.Н. и соавт., 2003; Korenkov М. et al., 2002). В качестве имплантатов чаще всего используют сетчатые эндопротезы из полипропилена, полиэстера, а также пластины политетрафторэтилена (Amid Р.К., 1999).
В послеоперационном периоде после герниопластики в 12-50% случаев наблюдаются раневые осложнения (Зайцева М.И., 1997; Баязитов М.Р., 2001; White TJ. et al, 1998; Lowe J.В. et al., 2000; Martin-Duce A. et al, 2001). Наиболее часто из раневых осложнений встречаются: серомы, гематомы, нагноения и ищемический некроз краев раны. Предлагаются различные профилактические мероприятия (Жебровский В.В., 2000; Deyesine М., 2004). Многие авторы придают большое значение ультразвуковому сканированию после-
4 операционной раны (Краснов О.А., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2002; Ильченко
Ф.Н., 2002). В то же время отсутствуют четкие алгоритмы применения соно-графического контроля раны для диагностики и профилактики раневых осложнений.
Большинство авторов дренируют послеоперационную рану различными способами после герниопластики послеоперационных вентральных грыж (Ильченко Ф.Н., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Bocchi Р., 2001; Когеп-kov М. et al., 2001). Однако имеются сообщения о том, что дренирование раны может увеличивать количество раневых осложнений (Краснов О.А., 2000; Simchen Т., Rozin R., Wax Y., 1990; White T.J. et al, 1998). В доступной литературе мало работ, посвященных изучению роли пассивного и активного дренирования раны в профилактике возникновения сером и нагноений раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж.
Одним из вариантов раневых осложнений является ишемический некроз краев раны, частота которого может достигать 40% (Грубник В.В. и соавт., 2003; Lowe J.В. et al., 2000). В доступной литературе крайне мало исследований по прогнозированию и профилактике этого осложнения (Столяров Е.А, Грачев БД., 1996; Lowe J.B. etal., 2000).
Изучению факторов риска раневых осложнений и их прогнозированию после герниопластики посвящено немного работ (Ткаченко А.Н., 1999; Ильченко Ф.Н. и соавт., 2001). Ожирение - один из факторов риска возникновения грыжи или ее рецидива, а также раневых осложнений после герниопластики (Грубник В.В. и соавт., 2003; Шов A. et al., 2001; Sugerman H.J., 2001; Mittermair R.P. et al., 2002). Имеется предложение сочетать каждое грыжесечение с абдоминопластикой брюшной стенки (Грубник В.В. и соавт., 2003). Будет ли ожирение фактором риска раневых осложнений в условиях соно-графического контроля раны остается неизученным.
В связи с вышеизложенным разработка новых способов диагностики и профилактики раневых осложнений после герниопластики по поводу послеоперационных вентральных грыж является исключительно актуальной.
5 Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж путем разработки и внедрения инструментальных методов диагностики и профилактики раневых осложнений. Задачи исследования:
-
Изучить частоту, структуру и причины раневых осложнений после трансплантационной герниопластики послеоперационных вентральных грыж по материалам клиники.
-
Выявить факторы риска раневых осложнений и факторы риска возникновения серозно-геморрагических скоплений в ране после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж по материалам клиники.
-
Изучить роль различных вариантов дренирования послеоперационной раны в профилактике раневых осложнений после onlay пластики полипропиленовым имплантатом.
-
Выяснить диагностическую ценность и разработать алгоритм соногра-фического исследования послеоперационной раны и пункционной эвакуации экссудата для профилактики раневых осложнений после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж.
Научная новизна.
Выявлен генез раневых осложнений после герниопластики. Выявлены факторы, имеющие причинную связь в развитии раневых осложнений.
Установлено, что пассивное и активное дренирование раны после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж достоверно не снижает частоту раневых осложнений, а также частоту сером и гематом при сроках дренирования до 5 суток с момента операции.
Разработан алгоритм сонографического контроля раны после герниопластики послеоперационных вентральных грыж и показания к пункционно-му удалению скоплений серозно-геморрагического экссудата в слоях послеоперационной раны.
Практическая значимость. Предложенный алгоритм сонографиче-ского контроля раны позволил достоверно уменьшить частоту раневых осложнений после onlay пластики послеоперационных вентральных грыж.
Разработаны четкие показания к дренированию раны и сроки удаления дренажей после onlay пластики полипропиленовым имплантатом послеоперационных вентральных грыж.
Выявлены факторы риска ишемического некроза краев раны после onlay пластики, которые легко могут быть оценены интраоперационно, а также предложены профилактические мероприятия.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты выполненных научных исследований и основные рекомендации используются в практической работе отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической больницы №7 г. Казани. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры общей и неотложной хирургии Казанской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены на: республиканской конференции, посвященной 70-летию профессора О. С. Кочнева: «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Казань, 2002); республиканской конференции «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003); научно-практической конференции молодых учёных КГМА (Казань, 2004); заседании Научного Общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2004); совместной конференции кафедр общей и неотложной хирургии, клинической анатомии и поликлинической хирургии, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, медицины катастроф и скорой медицинской помощи, онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, кафедры общей хирургии и кафедры хирургии лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ (Казань, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
7 Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 101 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 17 рисунками и 1 схемой. Положения, выносимые на защиту:
Методы прогнозирования, ранней диагностики и профилактики раневых осложнений в герниологии
А.Н. Ткаченко (1999) предложен метод прогнозирования РО, основанный на оценке совокупности ряда критериев. Отобраны 18 параметров наиболее информативных по частоте обнаружения при осложненном и неослож-ненном течении раневого процесса после герниопластики нерецидивной не-осложненной ПОВГ. Из них 14 параметров определяли до операции и 4 параметра - во время операции. Был применен метод последовательного анализа А.Вальда. Для каждого параметра вычислен весовой коэффициент прогноза. Сумма весовых коэффициентов по всем 18 показателям составляла индекс прогноза (ИП). При ИП 14 у. е. с вероятностью более 80% можно ожидать гладкое течение п/о периода. Если ИП 14 у. е., то можно с той же вероятностью ожидать развитие гнойных осложнений в ране. При ИП от 14 до - 14 у. е. прогноз остается неопределенным. Этот алгоритм неприемлем для транс плантационной герниопластики, так как анализ сделан на основании оценки результатов аутопластики местными тканями. Подобные системы прогнозирования РО применялись и другими авторами (Мохамед Том Эль-Башир, Боровский С.Н., Кисляков В.В., 2001). Смущает количество оцениваемых элементов. Существует точка зрения о том, что «увеличение количества оцениваемых элементов и включение в процесс изучения малозначительных характеристик приводит к искажению результатов исследования и неоправданно усложняет выделение детерминирующих свойств» (Слепых Н.И., 2001).
Предложено использование компьютерной термографии для диагностики очага хронического воспаления в области грыжевых ворот ПОВГ (Ильченко Ф.Н. и соавт., 2001). Своевременная оценка активности воспалительного процесса даже в отсутствии его клинического проявления позволяет прогнозировать риск РО и предпринять меры профилактики.
По мнению P. Houck, Е.В. Rypnis, I.J. Sarfeh (1989), такие переменные как использование эндопротеза, направление разреза, способ аутопластики, тип шовного материала, способ ушивания раны, возраст больного и длительность операции не являются значимыми факторами в предсказании инфекции раны после пластики ПОВГ. Признаком, имеющим наисильнейшую связь с развитием раневой инфекции, является нагноение п/о раны в анамнезе. В этой подгруппе нагноение раны было у 41% больных, в то время как при отсутствии РО в анамнезе - у 12% (р 0,05).
Наиболее распространенными методами контроля течения раневого процесса являются цитологическое исследование мазков-отпечатков поверхности раны, ее бактериологический контроль и гистологическое исследование биоптатов раны (Даценко Б.М. и соавт., 1995). В большинстве случаев эти методы не применимы в герниологии.
Имеются единичные работы, в которых делаются попытки рассматривать некоторые иммунологические показатели как маркеры возможных РО (Рябцев В.Г. и соавт., 1985; Родоман Г.В. и соавт., 1991). С.С. Слесаренко и соавт. (1994) предлагают в качестве прогностических критериев п/о гнойных осложнений определение концентрации альбумина крови и абсолютного числа лимфоцитов. Пограничные показатели приняты для альбумина 35 г/л, а для абсолютного числа лимфоцитов - 1500 клеток в 1 мкл. При показателях, превышающих эти значения, частота гнойных осложнений составила 7,1%. Если один или оба показателя были ниже этого уровня, то частота гнойных осложнений достигала 26,3-46,6%. Снижение концентрации альбумина как фактор риска РО характерно и для ПОВГ (Dunne J.R. et al., 2003).
Предложен способ оценки антимикробной активности раневого экссудата (Паевский С.А., 1988; Кочнев О.С. и соавт., 1993). Метод заключается в ингибировании роста культуры Micrococus lysodeicticus с помощью бумажных дисков, смоченных раневым отделяемым. На основании диаметра зоны задержки роста судят о риске нагноения.
Данные клинического анализа крови часто бывают малоинформативными, и диагноз нагноения в п/о периоде ставится с запозданием. Предложен способ оценки окислительного гомеостаза организма, позволяющий через 24 часа спустя после операции выявить характерные изменения, отражающие этот процесс, и своевременно диагностировать реальную возможность нагноения п/о раны (Николаев А.В. и соавт., 1992). Повышение удельной активности супероксиддисмутазы на 30-40% от дооперационного уровня и понижение уровня гидроперекисей на 20-30% соответствует началу развития гнойных осложнений. Второй способ основан на способности уротропина разлагаться в кислой среде на аммиак и формальдегид, которые можно определить качественной реакцией. Отрицательные результаты тестов через 24 часа после операции свидетельствовали о 96,7% вероятности заживления раны первичным натяжением. При положительных результатах в 65% случаев развилось нагноение.
Делались попытки использовать содержание IgG в раневом отделяемом в качестве диагностического критерия (Усенов Д.А. и соавт., 1990). Отмече но, что при благоприятном течении раневого процесса происходит снижение его концентрации с 1271±93 в 1-3-е сутки после операции до 482±85 мг% на 5-7-е сутки. При угрозе развития РО содержание IgG возрастает до 1885±350 мг%. М.В. Сватковский и соавт. (2003) провели цитологическое исследование отделяемого, удаленного по вакуум-дренажу п/о раны в трех группах больных: onlay пластика полипропиленовым эндопротезом, onlay пластика с помощью e-PTFE пластин, аутопластика местными тканями. Во всех случаях полученное отделяемое являлось экссудатом. Не было различия в клеточном составе исследуемой жидкости, за исключением абсолютных цифр ее объема для различных групп. Предлагается проводить бактериологическое исследование отделяемого из дренажей для контроля над раневым процессом (Шава-леев P.P., 1997; Trivellini G. et al., 2001).
C.H. Шурыгин и соавт. (2003) изучили иммунный статус после onlay пластики ПОВГ. Обнаружено снижение СДЗ+ и СД4+ клеток и одновременное повышение уровня СД8+ клеток. Отношение СД4+/СД8+ имело тенденцию к снижению. Такие изменения - косвенное свидетельство миграции клеток в пораженную ткань. После имплантации политетрафторэтиленовых пластин отмечен дисбаланс гуморального звена иммунитета - рост IgM и уровня циркулирующих иммунных комплексов. Абсолютное и относительное содержание нейтрофилов периферической крови варьировало в пределах нормы. С помощью теста с нитросиним тетразолием (НСТ) обнаружено высокое содержание НСТ-позитивных клеток, что указывало на активное воспаление. Остается неясным, в какой мере обнаруженные изменения могут играть роль в прогнозе РО.
A. Schachtrupp et al. (2003) исследовали in vitro освобождение некоторых клеточных цитокинов (туморонекротический фактор а, интерлейкины 6 и 10) после контакта с пластическими материалами, применяемыми для пластики ПОВГ (Vypro И и PTFE мембраны). Концентрация цитокинов через 1 час и 5 суток после начала эксперимента не подчинялась нормальному распределению. Мультивариантный анализ показал, что индивидуум является независимым фактором для продукции цитокинов. Во всех группах обнаружено увеличение продукции цитокинов на 5-е сутки по сравнению с образцами, взятыми через 1 час. Были субъекты с низким и высоким уровнем продукции цитокинов на биоматериалы, но остается неясным имеет ли это влияние на переносимость протеза в клинических условиях.
В целом можно сделать вывод о том, что в герниологии проблема прогнозирования и ранней диагностики раневых осложнений недостаточно разработана.
Мероприятия с целью профилактики РО можно разделить на три этапа: до, во время и после операции. Разделение носит условный характер, так как многие мероприятия начинаются до операции, продолжаются во время нее и в раннем п/о периоде. Основные направления профилактики РО идентичны с мероприятиями, применяемыми в других разделах хирургии (Воленко А.В., 1998). По мнению М. Deyesine (2004), в герниологии необходимо придерживаться таких же принципов профилактики РО, как в ортопедии.
Традиционно одним из способов профилактики является применение антибиотиков (Гостищев В.К., Омельяновский В.В., 1997; Костюченко А.Л., Вельских А.Н., Тулупов А.Н., 2000; Доброквашин СВ., Волков Д.Е., 2004). Различают 5 схем антимикробной профилактики хирургической инфекции (Бадиков В.Д., Цыбуляк Г.Н., Миннуллин И.П., 2002):
1. Профилактическое введение разовой дозы препарата во время премедикации.
2. Профилактическое введение двух доз препарата - вторая разовая доза вводится в конце операции, длящейся более 3 часов.
3. «Сверхкраткая профилактика» - во время премедикации и операции, а затем 2-3 дозы препарата в течение суток.
4. «Кратковременная профилактика» - в течение 48 часов после операции.
5. «Продолжительная профилактика» - в течение нескольких суток после операции.
Инструментальные методы профилактики раневых осложнений
Для диагностики и профилактики РО в клинике использовали способ диагностического зондирования (группа сравнения) и метод УЗС (основная группа). В основной группе УЗС раны проводилось согласно определенному алгоритму, предложенному после анализа частоты, структуры и причин РО в группе сравнения.
Оба метода применяли в первую очередь для диагностики сером и гематом в ране, которые традиционно рассматриваются как субстрат для ее нагноения. При этом возможны два основных варианта нагноения раны. В первом случае происходит инфицирование серозно-геморрагической жидкости с последующим образованием гноя. Гнойники вскрываются самостоятельно через линию швов или края раны разводятся хирургом на перевязке при обнаружении системных или местных признаков неблагополучия раневого процесса. Такой вариант мы условно обозначаем как нагноение I типа. Второй вариант связан со спонтанным или преднамеренным вскрытием асептич-ных сером и гематом через рану или неокрепший рубец, что ведет к расхождению ее краев, лимфорее, инфицированию глубоких слоев раны микрофлорой кожи и нозокомиальной микрофлорой, хронизации процесса в виде лигатурных свищей. Такой вариант мы условно обозначаем как нагноение II типа.
Зондирование обычно осуществляли, начиная с 4-5-х суток п/о периода. Частота сеансов зондирования зависела от количества серозно-геморрагического экссудата в ране. При «сухом» варианте зондирование осуществляли не более двух раз за время нахождения больного в стационаре. Если получали значительное количество экссудата, то процедура повторялась через день, их количество увеличивалось с оставлением в ряде случаев в ране резиновых выпускников. Обнаруженный экссудат эвакуировали путем пальпаторной компрессии паравульнарных тканей.
Для УЗС использовали аппарат HDI-3500 фирмы ATL (США) с муль-тилинейным преобразователем 3,5-10 МГц, который работал в режиме энергетического допплера и цветного допплеровского картирования, а также аппарат Toshiba SSA-220A. Исследование проводили в горизонтальном положении. Датчик устанавливали вдоль раны справа на расстоянии 1,5-2 см от линии швов для вертикальных ран или над линией швов для горизонтальных ран. В таком положении датчик постепенно передвигался вдоль раны от одного ее конца к другому. Такие же манипуляции повторяли и на противоположной стороне. Во время осмотра обращали внимание на УЗ картину под кожной жировой клетчатки, целенаправленно выявляли участки с пониженной эхогенностью. Проводили измерение участков с пониженной эхогенно-стью. При определении проекции этих образований на кожу паравульнарной области для ориентира использовали швы, наложенные на кожу. Выбирали шов, который ориентировочно совпадал с серединой длинника образования при его расположении вдоль раны. Счет швов вели от нижнего или верхнего угла для вертикально расположенных ран, или от правого или левого угла для горизонтальных ран. В случае гипоэхогенных образований, расположенных поперечно к ране и пересекающих ее, определяли шов, на который приблизительно оно проецировалась. Также поступали для гипоэхогенных образований, расположенных на удалении от раны. Дополнительно вычисляли расстояние между линией швов и его ориентировочным геометрическим центром. Оценивали в динамике характер воспалительных и инфильтративных изменений тканей, признаки организации сером и гематом. В случае больших скоплений жидкости в надпротезном пространстве появлялась возможность оценить адекватность фиксации имплантата к апоневрозу ПБС.
У некоторых больных группы сравнения также применяли УЗС п/о раны, но исследование не носило систематический характер, и полученная информация не использовалась для принятия тактических решений (табл. 2.5.1.).
Серома или гематома представляет собой при УЗС ограниченное четкое гипоэхогенное образование продолговатой или овальной формы. Одно родная структура образования характерна для серомы (рис. 2.5.1., 2.5.2), неоднородность образования более характерна для гематомы (рис. 2.5.3.).
В случае отсутствия серозно-геморрагических скоплений в ране на сонограммах можно четко дифференцировать анатомические слои ПБС, а также положение имплантата (рис. 2.5.5.).
Проспективная оценка причин РО позволила нам предложить алгоритм УЗС, примененный в основной группе и представленный на схеме. Для оценки результатов мы ввели термин - клинически значимые скопления серозной жидкости в ране (КЗС). Такими серомами считали любые гипо- или анэхо-генные образования в п/о ране, которые по данным УЗС превышали в любом размере 20 мм. На наш взгляд, серомы, превышающие эти размеры, требуют активной тактики, направленной на пункционное их удаление. Серомы, вскрывшиеся самопроизвольно через линию швов, а также серомы, вскрытые во время зондирования раны с последующим расхождением ее краев, относили к нагноениям раны II типа. Опорожнение сером во время зондирования раны, без расхождения ее краев, не считали РО. Используя термин «серома», мы отдаем себе отчет в том, что во всех случаях в раневом экссудате есть геморрагическая примесь, легко обнаруживаемая макроскопически.
Во время УЗС определяли проекцию КЗС на кожу паравульнарной области, глубину ее залегания и максимальную высоту серомы. Точку для пункции отмечали маркером. Диагностическую пункцию и эвакуацию экссудата осуществляли в перевязочной (рис.2.5.6., 2.5.7.).
Хотя группы отличались по некоторым показателям, суммарная частота обнаружения КЗС во время УЗС и нагноений II типа в обеих группах статистически значимо (р=0,163) не отличалась. В группе сравнения нагноения раны II типа и неосложненные КЗС были у 36 (61%) из 59 больных, а в основой - у 73 (73%) из 100. Учитывая, что основной целью предложенного алгоритма УЗС является своевременное обнаружение сером, мы считаем две группы сравнимыми.
Результаты применения алгоритма ультразвукового сканирования для профилактики раневых осложнений в основной группе
Заживление раны первичным натяжением было у 87 (87%) больного основной группы, расхождение краев раны - у 13 (13%). Наблюдали следующие варианты РО: 1) спонтанное вскрытие серомы после снятия швов с расхождением краев раны - у 2; 2) инфицирование первично асептичной серомы во время пункции с последующим нагноением - у 1; 3) сочетание ограниченного типичного нагноения п/о раны и неосложненной серомы - у 1; 4) некроз краев раны без КЗС - у 1; 5) некроз краев раны и неосложненная се-рома - у 2; 6) некроз краев раны и инфицирование первично асептичной серомы с последующим ее нагноением - у 1; 7) некроз краев раны и спонтанно вскрывшаяся серома - у 5 больных.
Из 2 больных с некрозом краев раны и неосложненной серомой у одного серома была пунктирована, а некроз кожи был ликвидирован с помощью консервативных мероприятий (рис З.2.1., 3.2.2.).
Из 5 больных с ишемическим некрозом кожи и/или клетчатки краев раны у 2 больных спонтанное вскрытие серомы произошло на отдаленных сроках (82 и 90-е сутки). У одной больной вскрытие произошло уже после отторжения некротически измененных тканей и эпителизации раны. Во втором случае у больной после пластики большой ПОВГ и сопутствующим сахарным диабетом в нижней трети п/о рубца определялся инфильтрат в пределах подкожной клетчатки размерами 6x4x3 см. По данным УЗС раны ниже последнего располагалась полость серомы. Этой больной в течение 86 суток было проведено 32 пункции серомы, во время которых было удалено 2609 мл серозно-геморрагического экссудата (рис. 3.2.3.).
Через 35 суток после прекращения пункционного удаления экссудата произошло спонтанное вскрытие серомы. Было установлено, что персистен-ция серомы поддерживалась асептичным некрозом жировой клетчатки. В дальнейшем больной в амбулаторных условиях проводили этапные некрэк-томии. Рана зажила вторичным натяжением.
У 3 больных спонтанное вскрытие серомы в области некротически измененных краев раны произошло в условиях стационара. У одной больной с некрозом клетчатки вскрытие серомы произошло через сутки после снятия швов. УЗС раны позволило диагностировать КЗС на 7-е сутки п/о периода. Больной проводили пункции серомы (п=6). Швы были сняты на 12-е сутки. Спонтанное вскрытие серомы произошло на 13-е сутки. В дальнейшем больной в течение 20 суток выполнялись перевязки, а после очищения раны наложены вторичные швы. У другой больной произошло спонтанное вскрытие серомы в момент снятия швов. При ревизии раны был обнаружен участок некротически измененной клетчатки. Рана зажила вторичным натяжением под повязкой. У третьей больной с обширным некрозом клетчатки и кожи краев раны вскрытие серомы произошло еще до снятия швов, несмотря на то, что серома была обнаружена с помощью УЗС и пунктировалась. Учитывая высокую вероятность флегмоны ПБС, в области некроза кожи сняты швы. Рана разведена и санировалась в течение двух месяцев, после чего наложены вторичные швы.
У 2 больных со спонтанно вскрывшимися серомами их объем не превышал 3-4 мл, поэтом раны зажили в течение 7 суток под повязкой с антисептиками. У больной с нагноением п/о раны и неосложненной серомой края раны были разведены на основании оценки местных признаков. КЗС была обнаружена на расстоянии 5 см от гнойника и пункционное лечение позволило избежать ее инфицирования.
В этой группе при УЗС КЗС были обнаружены у 70 (70%) больных, а у 30 (30%) - нет. Данные о сроках обнаружения КЗС среди больных представлены в табл. 3.2.1.
Из табл. 3.2.1. видно, что большинство КЗС выявлены в первые 7 суток п/о периода (81,4%) и реже обнаруживаются позже этого срока (18,6%).
Диагностические пункции выполнены у 70 (70%) больных основной группы. В общей сложности проведено 442 пункций. Медиана срока первой пункции равнялась 6,5 (3-14) суткам, а медиана объема, удаленного при этом, - 9,5 (0-200) мл. У одного больного было проведено от 1 до 32 (Ме=4,5) пункций. Количество удаленного при одной пункции экссудата варьировало от 0 до 200 мл. Длительность пункционного удаления экссудата варьировала от 4 до 86 (Ме=16) суток.
У 4 (4%) больных при пункции КЗС экссудат не был получен. У одной из них пункция была выполнена на 4-е сутки до удаления дренажей, и при последующих исследованиях КЗС не было. У другой больной на 5-е сутки после операции имелась плоскостная серома 30x30x3 мм, которая была пунктирована, но экссудат не получен. При повторном исследовании на 8-е сутки КЗС не было. У 2 больных было осуществлено по 2 пункции КЗС, но экссудат ни в одном случае не был получен. Данные случаи мы рассматриваем как ложноположительные (ЛП).
Истинноположительный результат (ИП) был получен у 66 (66%) больных. У 17 (17%) больных при пункции в любые сроки было однократно удалено менее 10 мл серозно-геморрагического экссудата. Более 10 мл однократно удалено у 49 (49%). Среди них двое были после аутодермопластики, а остальные - после пластики полипропиленовым имплантатом. Серомы не были обнаружены во время УЗС у 3 (3%) больных - ложноотрицательный результат (ЛО). У них произошло спонтанное вскрытие сером. КЗС не были найдены, и не было спонтанного вскрытия сером у 27 (27%) больных после пластики ПОВГ - истинноотрицательный результат (ИО). Имеющиеся данные позволили рассчитать по общеизвестным формулам чувствительность, специфичность и точность метода УЗС. Эти показатели были следующими:
В основной группе медиана длительности стационарного лечения была равна 12 (7-20), а в группе сравнения - 13 (7-62) суткам. Различие статистически значимо (р=0,006). Общее количество РО в основной группе было статистически значимо меньше (р 0,001), чем в группе сравнения. Частота нагноений II типа в основной группе была статистически значимо меньше (р 0,001), чем в группе сравнения.
В сроки равные или более 12 суток с момента операции у 39 (39%) больных основной группы при пункции были удалены скопления серозно-геморрагического экссудата объемом 10 мл. У 14 (14%) больных основной группы такие скопления были объемом 50 мл. Эти данные убедительно подтверждают необходимость обязательного УЗС раны непосредственно перед снятием швов.
С 95% вероятностью предложенный алгоритм УЗС раны после onlay пластики ПОВГ позволяет снизить общую частоту РО на 29-57%, а частоту нагноений II типа - на 21-49% по сравнению с методом диагностического зондирования. Таким образом, своевременная диагностика асимптомных скоплений серозно-геморрагического экссудата в ране после пластики ПОВГ позволяет избежать их нагноения, а также нагноений раны II типа. Предложенный алгоритм УЗС позволяет значительно сократить частоту РО.
Ожирение как фактор риска раневых осложнений после onlay пластики
Учитывая, что по данным литературы ожирение у больных с ПОВГ является фактором риска в развитии РО, мы изучили больных на предмет наличия и степени ожирения. Ожирение классифицировали на основании оценки ИМТ. ИМТ рассчитывали по формуле:
ИМТ = Масса тела в кг / (Рост в м) .
Согласно классификации выделяли следующие стадии ожирения:
I степень - ИМТ 25-29 кг/м2
II степень - ИМТ 30-34 кг/м2
III степень - ИМТ 35-39 кг/м2
IV степень - ИМТ 40 кг/м2
Под нашим наблюдением находилось 100 больных с ПОВГ, которые разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли больные с ожирением, а во вторую - без него. В первой подгруппе (п=47) ИМТ был выше или равен 30 кг/м , а во второй (п=53) - менее 30 кг/м . В первой подгруппе II степень ожирения была у 25 (53,2%) больных, III - у 16 (34%) и IV - у 6 (12,8%). У 94 больных выполнена onlay пластика полипропиленовым им-плантатом, а у 6 - аутодермотрансплантатом. Больные после пластики ауто-дермой были равномерно распределены в обеих подгруппах. Характеристика больных представлена в табл. З.6.1., 3.6.2. и 3.6.3.
В первой подгруппе статистически значимо чаще наблюдали рецидивные и срединные грыжи. Ожирение чаще наблюдали у женщин.
В первой подгруппе статистически значимо больше площадь пластического материала и чаще выполняли более сложные варианты герниопласти-ки. Более сложные симультанные операции были выполнены у больных без ожирения. Дермолипэктомия одновременно с герниопластикой выполнена у 5 (10,6%) больных первой подгруппы.
Подгруппы статистически значимо различались по способу дренирования раны. Вакуумный дренаж удаляли позже у больных с ожирением.
Учитывая, что у больных с ожирением после пластики ПОВГ частота КЗС и объем экссудата может отличаться от больных без ожирения, мы изучили также ряд показателей: 1) срок выполнения первой пункции; 2) объем первой пункции; 3) количество пункций у каждого больного; 4) максимальный объем экссудата, однократно удаленного во время пункции.
В подгруппе больных с ожирением РО возникли у 5 (10,6%) из 47 больных, а в подгруппе без ожирения -у 8 (15,1%) из 53. В первой подгруппе типичное нагноение п/о раны было у 1 больной, спонтанное вскрытие серо-мы - у 1 и ишемический некроз краев раны - у 3, из них II степень ожирения была у 2 больных, III - у 3. Во второй подгруппе ишемический некроз краев раны встретился у 6 больных. В одном случае было инфицирование серомы во время пункции и у другой больной - спонтанное вскрытие серомы.
В первой подгруппе КЗС были обнаружены у 38 (80,9%) больных, а во второй - у 32 (60,4%). Различие статистически значимо (р=0,044). Частота сером с объемом однократно удаленного экссудата 10 мл в обеих подгруппах статистически значимо отличалась (р=0,028). В первой подгруппе они были у 29 (61,7%) больных, а во второй - у 20 (37,7%). Характеристика сером п/о раны и особенности их пункционной эвакуации представлены в табл. 3.6.4.
В обеих подгруппах не было статистически значимых различий во всех изученных показателях. У больных с ожирением и без него уже при первой пункции возможно удаление более 100 мл серозно-геморрагического экссудата. Можно утверждать, что у больных с ожирением имеется более интенсивная серозная экссудация. У больных первой подгруппы достоверно чаще встречались КЗС и серомы с объемом 10 мл.
Общая частота РО в обеих подгруппах статистически значимо не отличалась (р=0,779). Таким образом, в условиях применения алгоритма УЗС п/о раны после onlay пластики ожирение не выступает фактором риска РО.
