Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Рецидивы грыж меж позвонковых дисков на поясничном уровне 8
1.1. Этиология и патогенез формирования грыж меж позвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника 8
1.2. Клиническая картина грыж меж позвонковых дисков на поясничном уровне 23
1.3. Диагностика рецидивов грыж меж позвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника 29
1.4. Хирургическое лечение грыж меж позвонковых дисков (сравнение различных видов доступов 31
1.5. Осложнения хирургических вмешательств при грыжах меж позвонковых дисков 40
Глава II. Материал и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика материала 45
2.2.1. Методы обследования 47
ГлаваII. Собственные результаты исследования 50
3.1. Клинические исследования 50
3.2. Специальные методы обследования 59
Глава IV. Хирургическое лечение рецидивов грыж меж позвонковых дисков 66
4.1. Методы хирургического лечения 66
4.2. Профилактика рецидивов грыж дисков 77
4.3. Профилактика рубцово-спаечного процесса 78
4.4. Осложнения 79
Глава V. Результаты хирургического лечения рецидивов грыж дисков 85
Заключение 91
Практические рекомендации 104
Выводы 105
Список литературы 106
Приложение 122
- Этиология и патогенез формирования грыж меж позвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника
- Общая характеристика материала
- Клинические исследования
- Методы хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеохондроз позвоночника - самое распространенное хроническое заболевание (Frymoer J. W., 1990). Одним из ведущих неврологических синдромов при дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника является боль (Caspar W., 1991, Findley Q., 1995). Устранение последней является одной из главных задач при лечении данной патологии позвоночника (Юмашев Г.С. и соавт., 1984; Попелянский Я.Ю., 1989; Скоромец А.А. и соавт., 1993 Олейник А.Д., Бабанин А.В., 2001). Хирургическое вмешательство при грыжах межпозвоиковых дисков является наиболее эффективным способом лечения, особенно при точной дооперационной диагностике уровня и стороны поражения. Последние несколько десятилетий прочно занял свое место хирургический метод лечения этой патологии (Савенков В.П., Идричан СМ., 1997).
Хирургическое вмешательство не явилось панацеей в лечении поясничного остеохондроза. У части больных сохраняются или рецидивируют в послеоперационном периоде поясничные и корешковые боли (Davis D, 1994). Несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургического лечения, большинство авторов отмечают неудовлетворительные результаты в 14-32% случаев (Spangfort W, 1972, McCulloch R , 1989, Manucher J , 1992, Kotilainen et al., 1993, Романенков А.В., Самошников А.Г, 2001). Отсутствие положительного эффекта после декомпрессии корешка спинного мозга косвенным образом свидетельствует о том, что причина рецидива боли не исчерпывается лишь механическим компремирующим фактором на уровне оперированного сегмента позвоночника. Негативные результаты хирургического лечения
комрессионно-ирритационного очага остеохондроза связаны с тем, что 'радикальное удаление межпозвонкового диска способствует усилению патологических процессов в соседних дисках и нарастанию нестабильности (Осна А.И и соавт., 1987; Олейник А.Д., Якушев Ю.Д, 2001). В западной литературе даже существует отдельное понятие: синдром неудачных операций на поясничном отделе позвоночника (Failed Back Surgery Syndrome - FBSS). Частота встречаемости этого синдрома колеблется от 5-10% до 15-50% всех операций в зависимости от характера оперативных пособий, подбора пациентов, методов оценки результатов лечения и тактики послеоперационного ведения больных (Гельфенбейн М .С, 2000, Davis D, 1994). Термин «Failed Back Surgery Syndrome»(FBSS) - отражает наличие постоянных поясничных или корешковых болей у пациентов, перенесших одно или несколько оперативных вмешательств по поводу заболеваний позвоночника.
Наиболее частыми причинами FBSS в отдаленном периоде являются рецидивы грыж диска, а также развитие нестабильности в поясничном отделе позвоночника. Среди причин рецидива послеоперационного болевого синдрома в литературе чаще всего фигурируют: 1) рецидив грыжи диска, 2) рубцово-спаечный процесс, 3) эпидурит, 4) арахноидит, 5) варикозное расширение перидуральных вен, 6) образование ликворных кист в области операции, 7) дисцит, 8) возникновение или нарастание нестабильности в оперированном "позвонковом сегменте" и другие, более редкие причины (Шевелев И.Н., Гуща А.О., Коновалов Н.А., Яриков Д.Е., Дуров О.В., Прошутинский С.Д., 2004).
Основными причинами повторных операций являются: рецидив грыжи диска, развитие грубого рубцово-спаечного процесса, возникновение контрлатеральной грыжи диска. Однако главной и самой частой причиной болевого, особенно корешкового синдрома, является рецидив задней грыжи, возникающей из-за неполноты
удаления дегенеративно измененной части пульпозного ядра (Темиров Э.С., Балязин В.А.,1999).
Цель исследования
Изучить причины возникновения рецидивов грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне и разработать методы их хирургической профилактики.
Задачи исследования
Проанализировать частоту и причины возникновения рецидивов, нарастания неврологического дефицита у больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне.
Разработать алгоритм обследования пациентов с рецидивами грыж межпозвонковых дисков с применением современных методов нейровизуализации.
Оценить эффективность различных методов хирургического лечения больных с рецидивами грыж дисков на поясничном уровне.
Разработать тактику хирургической профилактики осложнений при рецидивах грыж межпозвонковых дисках на поясничном уровне с применений новейших методов микронейрохирургии.
Научная новизна работы
Впервые проведен комплексный анализ течения заболевания у больных с рецидивами грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Проведена детальная оценка динамики неврологических нарушений у данной категории больных.
Впервые разработан алгоритм обследования больных с рецидивами грыж межпозвонковых дисков с применением новейших методов нейровизуализации.
Впервые проанализирована тактика хирургического лечения и методы хирургической профилактики рецидивов у больных с межпозвонковым грыжами дисков на поясничном уровне. Проведена оценка выбора хирургической тактики и методов хирургической профилактики при рецидивах грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне.
Проведен анализ осложнений после хирургического лечения рецидивов грыж межпозвонковых дисков и разработаны методы их предотвращения.
Практическая ценность работы
Разработан единый стандарт обследования больных с рецидивами грыж дисков на поясничном уровне. Установлены важнейшие причины и факторы, влияющие на возникновение рецидива грыж диска на поясничном уровне. Введены в практику методы профилактики рецидивов и осложнений грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне с применением эндоскопического мониторинга. Проведено сравнительное исследование эффективности различных методов хирургического лечения рецидивов грыж межпозвонковых дисков. Разработана тактика микрохирургического лечения больных с рецидивами грыж
межпозвонковых дисков. Это позволяет снизить
нетрудоспособность и инвалидизацию данной категории больных, а также дает экономический эффект. Полученные результаты позволяют выработать единую тактику хирургического лечения при рецидивах грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне.
Основные положения, выносимые на защиту:
Рецидивы грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне возникают в связи с нарастанием дегенеративно-дистрофического процесса в оперированном ранее сегменте. Кроме того, причинами возникновения рецидивов грыж диска являются неоправданно большие доступы при первичной операции, что приводит к развитию нестабильности в данном позвоночно-двигательном сегменте и, соответственно, к провокации рецидивирования процесса. Провоцирующими факторами возникновения рецидива грыжи диска являются: неловкое движение, травма, физическая нагрузка. Отсутствия адекватной реабилитационной терапии в позднем послеоперационном периоде приводит к рецидивированию процесса.
Клиническая картина рецидивов грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне отличается более значительным неврологическим дефицитом по сравнению с первичными грыжами дисков, что приводит к значительной инвалидизации данной категории больных.
Разработанный алгоритм обследования больных с рецидивами грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне позволяет спланировать хирургическую тактику.
Хирургическое вмешательство при рецидивах грыж
межпозвонковых дисков на поясничном уровне заключается в
первую очередь в декомпрессии невралкных структур с
обязательной фораминотомией, радикулолизом, удалении грыжи диска; кроме того оно должно включать методы профилактики рубцово-спаечного процесса.
Внедрение в практику В рамках работы кафедры нейрохирургии РМАПО, в 2-х нейрохирургических отделениях ГКБ им. СП. Боткина, консультативной поликлинике ГКБ им. СП. Боткина внедрен алгоритм обследования больных с рецидивами грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. В 2-х нейрохирургических отделениях ГКБ им. СП. Боткина внедрена в практику микрохирургическая тактика лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне с использованием метода эндовидеомониторинга, что позволило значительно снизить процент рецидивов грыж дисков. Внедрены в работу нейрохирургических отделений ГКБ им.С.П. Боткина методы профилактики рецидивов грыж дисков.
Апробация работы Материалы диссертации представлены на научной конференции кафедры нейрохирургии РМАПО, Московском обществе нейрохирургов (2005 г.).
В завершенном виде диссертация обсуждена 26 июня 2005 года на расширенной научной конференции кафедры нейрохирургии РМАПО, с участием сотрудников НИИ НХ им. Н.Н. Бурденко, сотрудников нейрохирургических отделений ГКБ им.С.П. Боткина, ГКБ 67.
Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический
указатель включает 160 источников (91 - отечественных и 69 -иностранных источников). Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, содержит 10 таблиц.
Этиология и патогенез формирования грыж меж позвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника
Боль в спине является одной из основных причин экономических потерь во всех индустриально развитых странах в связи с большой частотой у лиц трудоспособного возраста (Антонов И. П., Барабанова Э. В., 1998; Jenner J. R., Barry M, 1995; Faucett J., 1999).Обращает на себя внимание неуклонный рост заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидизации из-за болей в спине. Так, в Великобритании общий ущерб экономике, связанный с данной проблемой, составляет около 6 млрд. фунтов стерлингов в год (Jayson М. I. V., 1996). При исследовании боли в нижней части спины (low back pain), проведенном National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) в 1997 г., было установлено, что общие расходы на диагностику, лечение, а также компенсацию нетрудоспособности работающим и инвалидам увеличились с 4,6 млрд. долларов в 1977 г. до 11,4 в 1994 г., что позволяет отнести это заболевание к одному из самых дорогостоящих в США. Это объясняет высокую потребность в поиске более эффективных методов диагностики, лечения и профилактики данного страдания. Боль в нижней части спины (low back pain по терминологии англоязычных авторов) - боль, локализующаяся в пояснице, крестце и крестцово-подвздошной области. Боль может иррадиировать в ягодицы и/или ноги с одной или двух сторон и носить моносегментарный или полисегментарный характер. Число пациентов, страдающих хронической болью в нижней части спины (БНЧС), увеличивается с возрастом, достигая уровня 50% и более среди лиц старше 60 лет. В то же время, БНЧС - наиболее частая причина ограничения физической активности пациентов моложе 45 лет. Если принять в расчет острую и хроническую боль, то БНЧС -самая частая жалоба после простудных заболеваний и малых травм. Не менее 60 - 80 % населения испытали ее хотя бы один раз (Jennifer L. Kelsey, Ph.D. Anne L. Golden, 1990.).
Причины болей в спине весьма разнообразны и многочисленны. Наиболее часто встречаются миофасциальные, спондилогенные, висцерогенные, психогенные боли, в связи с чем дорсалгии делят на две большие группы: спондилогенные и неспондилогепные (Левит К., Захсе И., Янда В., 1993; Богачева Л. А., Снеткова Е. П., 1996; Вейн А. М., 1999). Наиболее полно спондилогенные дорсалгии освещены в работах Попелянского Я. Ю., (1974-1989), Антонова И. П., (1982-1998), Веселовского В. П., (1977-1997), Когана О. Г., (1981-1991), Шмидт И. Р., (1981-1994). Авторы считают, что боль в спине возникает вследствие дистрофических изменений позвоночника, из которых наиболее часто встречаются остеохондроз и спондилоартроз. Была установлена этиологическая полифакториальность боли, имеющая общие патогенетические механизмы, причем отмечено, что при дальнейшем прогрессировании заболевания этиологические факторы теряют свою специфичность (Веселовский В. П., 1977; Антонов И. П., 1992). В основе патогенеза боли в нижней части спины, связанной с дистрофическими изменениями позвоночника, рассматривается хроническая микротравма, при которой нарушается равновесие между процессами биосинтеза и разрушения важнейших функциональных компонентов хрящевой ткани межпозвонкового диска и дугоотростчатых суставов, сопровождающаяся уменьшением содержания гликозаминогликанов, нарушением обмена хондроцитов и матрикса хряща, структуры коллагена, что приводит к снижению адаптационных возможностей позвоночно-двигательного сегмента к механическим нагрузкам и ослаблению его фиксационных свойств.
Это способствует натяжению волокон фиброзного кольца, приводящему к ирритации рецепторов синувертебрального нерва, расположенных в его наружных слоях. Также причиной раздражения синувертебрального нерва могут являться протрузия и пролапс межпозвонкового диска, сосудистые нарушения, сопровождающиеся гипоксией и отеком, реакции клеточного иммунитета или рубцово-спаечный процесс. Раздражение указанного нерва ведет к возникновению боли в соответствующем отделе позвоночника и приводит к формированию вертебральных и экстравертебральных симптомокомплексов. При дальнейшем развитии дистрофических изменений в межпозвонковых дисках и дугоотростчатых суставах происходят усугубление нарушений окислительно-восстановительных процессов и иммунологические сдвиги в организме вследствие аутосенсибилизации к продуктам распада, что придает процессу циклический характер. Некробиотические изменения в дальнейшем сменяются пролиферативными, последние вовлекают в процесс окружающие ткани и нервно-сосудистые образования, что в итоге приводит к развитию типичной картины дистрофического поражения позвоночника (Попелянский Я. Ю., 1989; Хвисюк Н. И., Грунтовский Г. X., Продан А. И. и др., 1992; Шмидт И. Р., 1992; Rosomoff Н. L., Fishbain D., Rosomoff R., 1992).
Общая характеристика материала
В основу работы включен анализ результатов лечения 2233 больных с грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении ГКБ им. СП. Боткина (г.Москва) в период с 1998 по 2004 гг. 134 пациента были оперированы повторно по поводу рецидива грыжи диска. Именно эти больные и составили основной материал для данной работы. Под наблюдением находились 134 больных с рецидивами грыж межпозвнковых дисков на поясничном уровне, из них несколько преобладали мужчины - 82:52. Возрастной диапазон был от 30 до 65 лет Средний возраст составил 48,4±3,6 лет. Распределение больных по возрастным группам и полу представлено в таблице 1. Наибольшее количество пациентов находилось в возрастной группе от 31 до 50 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте. Для удобства обследования больных и систематизации данных была составлена оригинальная анкета обследования больного с рецидивом грыжи диска на поясничном уровне (приложение п.1). Освестровский Опросник Нарушения Жизнедеятельности при Боли в нижней части спины (J. Fairbank, 1980), (приложение п.2) Использовался для оценки степени выраженности боевого синдрома. Данный опросник включает в себя 10 разделов, включающие различные виды деятельности человека в зависимости от болевого синдрома. Каждый раздел имеет 6 пунктов (от 0 до 5 баллов, максимальный 5, он же является и самым значимым). Сумма баллов делится на 50 и результат выражается в %. Таким образом, чем выше %, тем более выражен болевой синдром и более выражены нарушения социальной адаптации пациента. Шкала пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики (приложение п.З) (А.Н. Белова, 2004) Использовалась для оценки неврологических симптомов заболевания. Эта шкала в своем составе имеет 4 пункта различных проявлений неврологической симптоматики (рефлекторные, чувствительные, двигательные, тазовые нарушения). Каждый пункт имеет оценку от 0 до 4 баллов. Чем выше набранный балл, тем более выражена неврологическая симптоматика. Положительным отличием данной шкалы является то, что возможно сопоставление различных симптомов заболевания в процессе лечения пациента. нагрузкой. Рентгенологическое исследование позвоночника производилось на рентгенаппарате фирмы «Siemens». КТ поясничного отдела позвоночника проводилось на аппарате фирмы «General Electric», 2003. Аксиальная компьютерная томография межпозвонковых промежутков позволяет выявить следующие рентгенологические признаки поражения диска: «вакуум-феномен» пустого диска в виде просветления различной конфигурации, фрагментированные участки пульпозного ядра, оставшиеся в межпозвонковом промежутке с той или иной степенью внутридисковой дислокации в виде уплотненного изображения овальной формы; форма и направление грыжевых «ворот» в различные стороны, в основном назад и вбок в виде продольно идущих каналообразных просветлений в уплотненном изображении фиброзного кольца; грыжевые выпадения различной конфигурации с гладкой неровной поверхностью, различные по плотности изображения даже в одном выпавшем в канал пульпозном ядре вплоть до наличия оссифицированной части фиброзного кольца тотчас у заднего отдела лимба тела позвонка, выступающего в канал; грыжевые выпадения, различные по локализации в поперечном направлении (срединно, парамедианно, латерально, фораминально) расположенные грыжи диска с деформацией и перекрытием просвета позвоночного канала и межпозвонковых отверстий; определяется различная деформация дурального мешка; определяется разное «стояние» экстродурально расположенных корешков в зависимости от локализации грыжи диска, уменьшение поперечного диаметра компремированного и смещенного корешка на стороне грыжевого выбухания; у некоторых больных можно выявить подсвязочно выпавшую грыжу диска. Ыа КТ четко видно остеофиты, в отличие от МРТ, что позволяет спланировать хирургическую тактику. МРТ поясничного отдела и МРТ с контрастированием на доопсрационном и в послеоперационном периоде проводилась на аппарате «General Electric», 2003, мощностью 1,5 Тесла в Т1 и Т2 - взвешенных изображениях. При магнитно-резонансной томографии выявляются следующие признаки: четкое подтверждение снижения высоты пораженного межпозвонкового промежутка, симптом «задней распорки», уплощение изображения пораженного пульпозного ядра с прорывом его части назад, связь или секвестрация выпавшей части последнего с расположением в полости позвоночного канала, его размеры, взаимоотношение с задней продольной связкой, которая мостообразно оттеснена или локально нарушена; определяется дислокация секвестрированного участка ядра книзу, кверху, его размеры в передне-задней проекции; видны кальцинаты в выпавшей части пульпозного ядра, а «старая» или рецидив грыжи диска часто не визуализируется; в «миелографическом» режиме исследования четко определяется дефект наполнения спереди на уровне межпозвонкового промежутка; в отдельных случаях видны вторичные кисты на уровне поражения.
Клинические исследования
Было обследовано 134 пациентов с рецидивами грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Основной жалобой пациентов с рецидивами грыж межпозвонковых дисков являлась боль. Болевой синдром выявлен у 100% больных. Следует разграничивать боль в нижней части спины и боль, локализующуюся в ноге. В проведенном исследовании у всех больных присутствовала и боль в нижней части спины и боль, локализующуюся в ноге или в ногах. С целью объективной оценки боли и нарушения качества жизни больных использовался Освестровский Опросник Нарушения Жизнедеятельности при Боли в нижней части спины. Больные распределились следующим образом: 60 пациентов сумма баллов составила 24(48%), у 27 - 26 баллов(52%), у 22 - 33 балла(66%), у 25 больных - 43 балла(86%). По выраженности болевого синдрома и степени нарушения социальной адаптации больные разделены на 4 группы: 1 группа - 25 больных -выраженный болевой синдром, адаптация в пределах кровати; 2 группа - 22 пациента - выраженный болевой синдром, адаптация в пределах квартиры; 3 группа - 27 больных - менее выраженный болевой синдром, более социально адаптированы, необходима постоянная анальгетическая терапия; 4 группа -60 больных - болевой синдром умеренный, рабочая группа, анальгетики назначаются периодически. Во всех группах имеются различные варианты нарушения повседневной активности. количество больных выраженность болевого синдрома Рис. 1 Степень выраженности болевого синдрома в различных группах больных. Как видно из рисунка 1 большее количество баллов набрано в группах больных 1 и 2, соответственно 66% и 86%. Следует отметить, что количество этих больных было значительно меньше двух других групп, болевой синдром в которых был выражен значительно меньше. Это говорит о том, что при рецидивах грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне у большего количества больных преобладает умеренный болевой синдром. Среди жалоб больных присутствуют такие, как чувство онемения, слабость в стопе или ногах, нарушение мочеиспускания и дефекации, однако эти жалобы требуют подтверждения при клинико-неврологическом обследовании. Следующей частью обследования больного с рецидивом грыжи межпозвонкового диска являлся анамнез заболевания, связь заболевания с физической нагрузкой и профессиональной вредностью. При сборе анамнеза выяснялись сроки развития заболевания. В данном случае принимался в расчет сроки развития развернутого стойкого болевого синдрома и неврологических симптомов, а не временной период образования рецидива грыжи диска. Анамнез заболевания варьировал от 1 года до 20 лет. Оценивалось время межу двумя оперативными вмешательствами по поводу грыж диска, именно эти данные позволяют оценить сроки развития рецидива грыжи диска. Это время распредилилось следующим образом до 1 года - 31 больной (23,1%), от 1 года до 3 - 36 больных (26,9%), свыше 3 лет - 67 (50%). Как видно из таблицы 4, большее количество рецидивов грыж дисков возникает в сроки, превышающие 3 года после первой операции. По всей видимости, это связано с нарастающим с течением времени дегенеративно-дистрофическим процессом в оперированном сегменте. Важной особенностью при сборе анамнеза является связь развития заболевания с провоцирующими факторами: физической нагрузкой, неловким движением или падением, переохлаждением. В 12 (16%) случаев данный факт был подтвержден. Следующим этапом обследования больных являлось уточнение данных о проводимом консервативном и реабилитационном лечении. Выявлено, что 47 (35%) больных не получали полноценного консервативного и реабилитационного лечения (вазоактивной, метаболической, хондропротекторной терапии), физиотерапии, ЛФК - лечение проводилось только в стационаре при первичной операции. Обращает на себя внимание значительный процент больных, не получали длительного консервативного и реабилитационного лечения. Справедливо сделать вывод, что это является одной из причин развития рецидива грыжи диска. Следующим этапом обследования больного с рецидивом грыжи диска являлась оценка хирургического вмешательства при первичной операции: в 24 случаях (18%) первично была выполнена ламинэктомия, в 89 (66,4%) случаях - гемиламинэктомия, в 18 (13,4%о) - интерламинэктомия и в 3 (2,2%) интерламинэктомия в сочетании с методом эндовидеомониторинга (таб. 5). Как видно из представленных данных в таблице 5 процент рецидивов напрямую связан с первично выполненным объемом оперативного вмешательства. 85% рецидивов возникали при первично выполненной ламинэктомии и гемиламинэктомии.
Методы хирургического лечения
Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника прочно занимает свое определенное место на протяжении многих десятков лет. В течении более полувека для удаления грыжи диска использовалась стандартная ламинэктомия с дискэктомией. С 1977 года появляется новый стандарт хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков -микродискэктомии (Caspar, J., 1977). Параллельно этому создается и совершенствовуется микрохирургический инструментарий. С 90 годов прошлого века при микродискэктомии стали использовать эндоскопический контроль. Все эти способы лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков помогли уменьшить количество рецидивов грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Под наблюдением находилось 134 пациента с рецидивами грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. У всех больных диагноз был подтвержден при выполнении МРТ. Необходимо отметить, что повторное хирургическое вмешательство при рецидивах грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне напрямую зависят от первичной операции. В 24 случаях после проведенной ламинэктомии и в 89 случаях после проведенной гемиламинэктомии оперативное вмешательство заключалось в следующем. После разреза кожи с иссечением старого послеоперационного рубца, проводилось рассечение рубцово-измененных тканей с постепенным подходом к дуральному мешку. Рубцо-спаечный процесс в этой группе больных был выражен значительно. На этом этапе использовался монополярный коагулятор-диссектор с целью минимизации кровопотери. Была необходима дополнительная костная резекция смежных дуг позвонков для осуществления доступа к неизменным рубцово-спаечным процессом дуральному мешку и корешкам. В представленной группе больных дуральный мешок и корешки были вовлечены в грубый рубцово-спаечный процесс (рис.7,8), были атрофичными и маловаскуляризированными. Дальнейшим этапом было создание адекватной декомпрессии для корешков, участвующих в диско-радикулярном конфликте. Это достигалось за счет выделения их из рубцовой ткани и проведения дополнительно фораминотомии, если она не была проведена во время первой операции. Дальнейшим этапом было обнаружение рецидива грыжи диска и поэтапное удаления ее. В последующем осуществлялся тщательный кюретаж диска с удалением свободно лежащих и дегенеративно измененных фрагментов пульпозного ядра. Операция заканчивалась тщательным гемостазом и послойным ушиванием раны. В 5 случаях из 24 было осуществлено активное дренирование операционной раны с целью профилактики послеоперационной гематомы. Интраоперационная микрофотография, х4. Полностью выделенный из рубцового процесса дуральныи мешок и корешок (стрелкой указан корешок и дуральныи мешок) В 21 случае после проведенной интерламинэктомии оперативное вмешательство заключалось в следующем. После разреза кожи с иссечением послеоперационного рубца осуществлялся доступ к неизмененному дуральному мешку. В данной группе больных рубцо-спаечные изменения были выражены менее значительно; доступ был односторонним, в отличии от предыдущей группы. Проводилась необходимая костная резекция смежных поверхностей дуг на пораженном уровне, далее осуществлялась декомпрессия сосудисто-нервных образований с целью создания свободной подвижности вовлеченного в диско-радикулярный конфликт и рубцово- спаечный процесс корешок (рис.9,10). Эти манипуляции в данной группе больных (п=21) осуществлялись с использованием эндоскопической техники, т.е. под контролем эндовидеомониторинга. Для эндоскопического контроля использовались жесткие эндоскопы «Aesculap» диаметром 2,5 мм, прямой и под углом 30, осветитель «Aesculap», монитор «Sony», видеомагнитофон «LG». Все последующие этапы хирургического вмешательства велись под эндоскопическим видеомониторингом. Применение эндоскопа позволяет точно визуализировать компремироваиный корешок и менее травматично выделить его из рубцов. В случае, если раньше не проведена фораминотмия, она выполнялась . Минимальная тракция корешка и дурального мешка под контролем эндоскопа позволяет визуализировать топографо-анатомическое расположение рецидива грыжи диска и произвести малотравматичное ее удаление.
