Введение к работе
Актуальность проблемы.
Гематогенный остеомиелит - воспалительное заболевание, начинающееся в костном мозге, в подавляющем большинстве случаев возникает у детей и носит название острого гематогенного остеомиелита (ОГО). В случае перехода процесса в хронический (ХРГО), он сопровождает больного всю его жизнь, периодически напоминая о себе рецидивами заболевания. В силу этой особенности данной патологией занимаются врачи различных специальностей- хирурга, детские хирурги, травматологи - ортопеды, педиатры, врачи амбулаторно-поликлинической сети.
До сих пор в научном мире идут дискуссии об этиологии и патогенезе гематогенного остеомиелита (Lexer, 1894; Дерижанов СМ., 1940 ; Еланский Н.Н., 1954; Али-Заде А.М.,1960; Гринев М.В., 1972; Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б.,1998; Wielensky, 1934; Yoshikawa Т. et al.,1971; Bartkovvski S. 1973,1975, 1994; Zaiczikow A.F.,1973, VymolaF., a et al., 1974; Colman R.W., et al.,1972; Corrigan J.J., 1977; Heene S.L„ 1977; David N. et al. 1987; Bick R.L. ,1988; Williams W.J., et al.,1990)
Из исторической справки о развитии взглядов на патогенез ОГО ясно, что его печение основывалось на позициях, которые занимали авторы той или иной теории патогенеза и их последователи. Использование консервативного и различных хирургических способов санации пораженной кости отражало соответствующие представления о причинах остеонекроза (Штин В.П. 1987;Ломаченко И.Н., Плеш-ков В.Г. 1973; Мазурова В.К., 1974; . Bartkowski S.B. at al 1994). Тем не менее, основной принцип гнойной хирургии: ubi puss, ubi evacuata - оставался непреложным при лечении ОГО. Изменялся лишь качественный и количественный подход к проблеме. Основной упор при лечении ОГО всегда делался на антибиотикотера-лию (Гринев М.В.,1977; Бисмильдин Х.Б.,с соавтр., 1993; Верпигора И.П., с со-автр., 1999; Christiansen P., at al, 1999; Song KM, Sloboda,2001; Carek at al, 2001;
Однако последние данные показывают, что нет убедительных доказательств в преимуществе того или иного способа введения антибиотиков, длительности ан-тибиотикотерапии (Le Saux N, at al,2002 ). Очевидно, что кардинальное решение проблемы лежит в другой плоскости, а не во взаимоотношениях микро и макроорганизма.
Нараду с консервативным лечением ОГО, предложены различные методы оперативных вмешательств: от трепанаций до множественной перфорации кости. Отмечается тенденция к использованию все более щадящих методов оперативных вмешательства (Акжигитов Г.Н.ДОдин Я.В., 1998; Danielsson LG, Duppe Н.,2002)
Что касается оперативного лечения ХРГО, то в литературе встречается огромное разнообразие предложенных методов хирургических вмешательств: от банальных фистулосеквестронекроэктомий, до таких радикальных как резекции костей с последующем замещением дефектов аутокостью (Салихов И.А. с соавт., 1993; Сенько В.П. с соавт., 1993; Рахимова Г.Н. и Ахмедов М.А., 1993; Верниго-ра И.П.с соавт., 1999; Lehrhardt К., 1980; Mc.Nally et al., 1993; Eckhardt J.J. et aL 1994; др.).
Много внимания уделяется технике оперативного вмешательства, усовершенствованию дренирующих систем (Ревенко А.Н., 1986; Альхимович В.Н. 1987; Гостищев В.К. с соавт., 1987, 1999; Турчич И. с соавт., 1990; Уразгильдееі З.И.,1990; Амирасланов Ю.А.с соавтр.,2000; Lauschke F.H.M. et al., 1994; Richarc T.etal, 1994 и др.)
Тем не менее, большинство хирургов склонно придерживаться единой так тики лечения хронического остеомиелита, которая состоит из радикальной хирур гической обработки гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей дополнительных физических методов обработки раны, костно-пластических one раций, замещения дефектов мягких тканей (Амирасланов Ю.А. с соавт,2000; Све
тухин A.M. с соавт.,2001; Канорский И.Д.,с соавт., 2001;Федоров В.Д., с со-авт.,2002 и др.)
Особое место отводится ортопедической реабилитации больных с дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей, возникшими после ОГО. В странах СНГ для замещения дефектов применяется компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову (Илизаров Г.А. с соавт., 1977; Ма-кушин В.Д., Куфтырев Л.М., 1986; Илизаров Г.А., Аранович A.M., 1990; Шевцов В.И. с соавт., 1994, Акжигитов Г.Н., Юдин .Я.Б., 1998 и др.). В странах дальнего зарубежья предпочтение отдается замещению дефектов аутокостью или замещению дефекта стержневыми аппаратами внешней фиксации (Lauschke F.H.M. et al., 1994; Prochaska V.J., Lindgren. J.U., 1994 и др.)
В последние годы большое внимание уделяется исследованиям процессов перекисного окисления липидов при различных воспалительных процессах, в том числе и при остром гематогенном остеомиелите (Эфендиев В.М.с соавт., 1994, Исаев Г.Б. с соавтр., 1994; Ковальчук В.И., 1989 и др.). Отмечено, что при остром гематогенном остеомиелите происходят изменения в системе ПОЛ -антиоксиданты, которые оказывают влияние на течение остеомиелитического процесса ( Ковальчук В.И., 1989). Однако автором не изучены эти процессы у больных с ХРГО, тем более у больных старшего возраста. В доступной нам литературе мы не встретили данных о том, происходят ли при различных формах гематогенного остеомиелита схожие изменения в системе ПОЛ- антиоксиданты, как эти изменения коррелируются с изменениями периферического кровообращения. Остается неясным вопрос о роли процессов ПОЛ в патогенезе ХРГО.
Одним из основных показателей успешного лечения острого гематогенного остеомиелита является снижение процента перехода процесса в хронический (Дронов А.Ф., Сорокина С. А., 1998,), а при оценке результатов лечения хронического гематогенного остеомиелита - длительность стадии ремиссии (Гринев М.В.,
1998; Гостищев В.К., 1998 и др.). В доступной нам литературе мы не встретили исследований, посвященных изучению ближайших и отдаленных результатов лечения различных видов гематогенного остеомиелита при включении в комплексное лечение коррекцию системы ПОЛ- антиоксиданти.
В доступной нам литературе проводился анализ результатов лечения исходя из различных представлений о патогенезе заболевания. Мы не встретили попыток создания единой системы комплексного лечения больных различных возрастных групп с различными формами гематогенного остеомиелита. Отсутствуют данные исследований ближайших и отдаленных результатов различных видов оперативного лечения различных форм гематогенного остеомиелита с одновременной коррекцией изменений в системе ПОЛ- антиоксиданты и изменений периферического кровообращения. Отсутствуют данные о роли различных видов дренажей при таком комплексном лечении и сообщения о том, как влияют микроорганизмы, особенно первичная микрофлора, на ближайшие результаты лечения различных форм гематогенного остеомиелита при включении в комплексное лечение коррекцию системы ПОЛ-антиоксиданты.
Таким образом, появление в литературе сообщений об изменении процессов перекисного окисления липидов при различных заболеваниях, в том числе и единичных публикаций при ОГО у детей, диктует необходимость изучения состояния ПОЛ при различных формах ГО, его влияния на патогенез заболевания и пересмотра ранее известных положений и данных о различных аспектах лечения гематогенного остеомиелита.
Этому и посвящена данная работа.
Цель исследования. Разработать систему комплексного лечения больных с различными формами гематогенного остеомиелита, направленную на улучшение результатов лечения и увеличения продолжительности периода ремиссии.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические проявления различных форм гематогенного остеомиелита в зависимости от сроков заболевания и возраста больных.
2. Изучить содержание гидроперекиси липидов, малонового диальдегида, общих липидов, витаминов Е и С в крови на этапах лечения и дать их сравнительную характеристику у больных с различными формами гематогенного остеомиелита.
3. Исследовать изменения периферического кровообращения у больных детей и взрослых с различными формами гематогенного остеомиелита на этапах лечения и сопоставить их с изменениями процессов ПОЛ.
-
Разработать унифицированную систему комплексного хирургического и консервативного патогенетического лечения всех форм гематогенного остеомиелита в различных возрастных группах больных.
-
Дать сравнительную оценку результатов лечения больных с различными формами ГО, полученных до и после внедрения разработанной комплексной системы лечения у больных различных возрастных групп.
6. Изучить влияние способов оперативного вмешательства, вида дренажа, времени от момента заболевания до начала лечения, состава первичной микрофлоры из патологического очага на результаты лечения у больных со всеми формами ГО при применении комплексного метода лечения.
7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ,
гематогенным остеомиелитом и, на основании этого, разработать систему диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов гематогенного остеомиелита, включающую в себя разработку программ для компьютерного анализа историй болезни и амбулаторных карт больных.
Научная новизна исследования. Впервые нами изучено состояние системы ПОЛ-антиоксиданты у больных с ХРГО. Впервые нами дан сравнительный анализ состояния системы ПОЛ-антиоксиданты у больных с различными формами ГО на этапах лечения, который выявил схожие изменения
этой системы у всех больных.
Впервые дан сравнительный анализ состояния периферическої кровообращения у больных с различными формами гематогенного остеомиели' и системы ПОЛ-антиоксиданты. Выявлено, что данные изменения обрать пропорциональны друг другу, т.е. на фоне снижения периферическої кровообращения конечности происходит увеличение содержания продуктов ПО в крови и снижение естественных антиоксидантов.
На основании этого разработана схема патогенеза рецидива ХРГ( обоснован и внедрен качественно новый подход к лечению острого хронического гематогенного остеомиелита, предусматривающий создание єдине концепции комплексного лечения различных форм ГО всех возрастных групп.
Впервые разработана и внедрена единая тактика консервативного лечеш различных форм ГО, основанная на данных состояния сосудистой систем пораженной конечности и системы ПОЛ-антиоксиданты. Обоснованы предложены щадящие способы оперативных вмешательств при различив: формах гематогенного остеомиелита.
Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты кг консервативного, так и оперативного лечения различных форм гематогенної остеомиелита у больных различных возрастов при применении разработанної комплексного лечения.
Впервые показано, что при применении разработанного комплексної лечения снижается влияние видового состава первичной микрофлоры і патологческого очага на исход лечения различных форм гематогенної остеомиелита. Показано, что при применении разработанного комплексної лечения снижается различие во влиянии между способами дренирования ран г исход оперативного вмешательства при лечении различных форм гематогенної остеомиелита.
Впервые изучены отдаленные результаты лечения ХРГО при применени
комплексного лечения с коррекцией системы ПОЛ-антиоксиданты и на основании этого создана научно обоснованная методика диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов у больных с ХРГО. Это методика обеспечена специальной компьютерной программой, позволяющей собирать, архивировать, проводить статистическую обработку основных параметров состояния больного с ХРГО на протяжении всей его жизни для постоянного мониторинга здоровья больного.
Практическая ценность работы. Создана комплексная стандартная система лечения больных с гематогенным остеомиелитом. Даны рекомендации по проведению терапевтических и хирургических мероприятий в системе лечения ОГО.
Разработан единый лечебный комплекс хирургической реабилитации у больных с ХРГО, позволяющий, на основании достоверных биохимических и функциональных исследований, правильно выработать последовательность хирургического и медикаментозного лечения, определить роль каждого из них для конкретного больного.
Показано преимущество внеочагового компрессионного остеосинтеза при лечении таких ортопедических осложнений ХРГО как субтотальные диафизарные дефекты, ложные суставы и укорочения конечностей
Практическому здравоохранению предложена методика диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов для больных с ХРГО, не зависимо от возраста больного. Разработаны и внедрены специальные компьютерные программы для архивирования и последующего научного анализа историй болезней больных с различными формами остеомиелита и для диспансерного наблюдения за ними с архивированием рентгенологических снимков. Данная программа позволяет вовремя прогнозировать возникновение рецидивов заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Новое научно-практическое направление в лечении гематогенног остеомиелита, основанное на выявленных изменениях в системе ПОЛ антиоксиданты и периферического кровообращения, что является одним и патогенетических факторов в развитии заболевания.
-
Разработана и предложена схема патогенеза развития рецидив гематогенного остеомиелита, основанная на выявленных изменениях в систем ПОЛ-антиоксиданты.
-
Создана единая комплексная система лечения различных форі гематогенного остеомиелита различных возрастных групп, что позволяе унифицировать не только сам процесс лечения, но и изучать и сравниват ближайшие и отдаленные результаты лечения.
-
На основании изучения отдаленных результатов лечения больных гематогенным остеомиелитом выявлены некоторые закономерності возникновения рецидивов заболевания, которые позволили создать систем; диспансерного наблюдения и профилактики рецидивов заболевания обеспеченную компьютерной программой для сбора и анализа базы данных, в то» числе и рентгенологических снимков.
Внедрение в практику. Разработанные нами способы диагностики лечения, профилактики рецидивов гематогенного остеомиелита внедрены і Азербайджанском НИИТО, в системе лечебно-профилактических учреждений г Баку, районов республики.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены н; X съезде травматологов и ортопедов Украины в г. Одесса, 1987 г.; на IV Научно практической конференции «Изобретательство и рационализаторство і здравоохранении Азербайджана" в Баку, 1991, на научно-практическоі конференции "Информатика в медицине" в г. Дагомысе, 1992; на III конференцш по искусственному интелекту, в г. Твери, 1992; на заседании Обществ!
11 травматологов и ортопедов Азербайджана, Баку, 1997; конференциях НИИТО, 1997, на международной конференции "Раны и раневая инфекция", Москва, 1998; на научной конференции "Достижения медицинской науки и практического здравоохранения Азербайджана", Баку, 1998 г.
Публикации и изобретения. По теме диссертации опубликовано 44 работ. Получено 2 патента Азербайджанской республики, 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора итературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических іекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 263 страницах, ллюстрирован 73 таблицами, 28 рисунками. Указатель литературы содержит 219 сточников ближнего зарубежья и 124 дальнего зарубежья.
