Введение к работе
Актуальность проблемы
В экономически развитых странах заболеваемость циррозом печени уступает лишь сердечно–сосудистой и онкологической патологии, при этом смертность от этого заболевания в настоящее время занимает восьмое место в ее общей структуре (Борисов А.Е., 2003; Ерамишанцев А.К., 2009). Опасность цирроза печени связана с развитием ряда осложнений, среди которых самым драматичным является кровотечение из варикозно–расширенных вен пищевода (ВРВП), которое сопровождается летальностью, достигающей 50% уже при первом эпизоде кровотечения (Кащенко В.А. и соавт., 2008, Paquet K. et al., 1995; Turnes J. еt al., 2006; Bureau С. еt al., 2008). После впервые перенесенного кровотечения его рецидив наблюдается у 40% пациентов в течение первых 6 недель (Шерцингер А.Г., 2008) и у 60%–80% – в течение первого года (Борисов А.Е. и соавт., 2002).
С целью профилактики кровотечений из ВРВП в настоящее время применяется, в основном, эндоскопическое лигирование (ЭЛ) и эндоскопическая склеротерапия в сочетании с –блокаторами (Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2001; Кащенко В.А., 2011; Chang S., 2002; Cameron L.J., 2011). В последнее десятилетие в литературе появились отдельные сообщения о применении, c целью профилактики кровотечений из ВРВП, аргоно–плазменной коагуляции (АПК) слизистой дистальной трети пищевода (Cipoletta L. et. аl., 2002; Matsui S., 2004; Lima C., 2010).
С целью контроля за состоянием вен пищевода и выявления угрозы развития кровотечения в настоящее время используется эндоскопический осмотр, который носит субъективный характер и не дает полного представления о состоянии венозных сосудов. Применение эндосонографии открывает широкие возможности для контроля за состоянием вен пищевода (Орлов С.Ю., 2002; Takashi T. et al., 2010). Эндосонография в настоящее время применяется, в основном, с целью диагностики и не используется как метод выбора оптимального вида эндоскопического вмешательства на ВРВП и сроков его проведения.
Таким образом, проблема уменьшения частоты рецидивов кровотечения из ВРВП является актуальной и практически значимой, что и послужило поводом для настоящего исследования.
Целью исследования являлось улучшение результатов эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения у больных с варикозным расширением вен пищевода при портальной гипертензии.
Задачи исследования
-
Разработать алгоритм проведения профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода с использованием эндоскопического лигирования в сочетании с аргоно–плазменной коагуляцией слизистой дистальной трети пищевода под эндосонографическим контролем.
-
Установить показания и противопоказания к применению аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода, используемой для проведения профилактики рецидивов кровотечений из варикозно–расширенных вен пищевода.
-
Изучить осложнения при выполнении аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода и разработать методы их профилактики.
-
Изучить возможности эндосонографии при выборе методов эндоскопической профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода.
-
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов проведения профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода с применением только метода эндоскопического лигирования и эндоскопического лигирования в сочетании с аргоно–плазменной коагуляцией.
Научная новизна
Изучена эндосонографическая картина вен пищевода, позволяющая выбрать оптимальный эндоскопический метод профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода, определить сроки его проведения и оценить эффективность примененного лечения.
Определено значение аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода, примененной в качестве метода профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода.
Впервые разработан алгоритм проведения профилактики рецидивов кровотечения из варикозно–расширенных вен пищевода с использованием эндоскопического лигирования в сочетании с аргоно–плазменной коагуляцией слизистой дистальной трети пищевода под контролем эндосонографии и доказана его более высокая эффективность по сравнению с применением только эндоскопического лигирования.
Практическая значимость
Применение эндосонографии позволяет детализировать строение венозных сосудов дистальной трети пищевода и установить показания к эндоскопическому лигированию вен и аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода, а также дает возможность выполнить прицельное эндоскопическое лигирование с учетом выявленных подслизистых и перфорантных вен и, тем самым, достичь элиминации подслизистых вен пищевода с использованием меньшего количества курсов эндоскопического лигирования.
Применение аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода в дополнение к эндоскопическому лигированию способствует увеличению толщины подслизистого слоя пищевода, что позволяет добиться более быстрой элиминации варикозно–расширенных вен и уменьшает частоту рецидивов кровотечения.
Положения выносимые на защиту
1. С целью повышения эффективности профилактики рецидивов кровотечения из ВРВП показано последовательное применение эндоскопического лигирования вен и аргоно–плазменной коагуляции слизистой дистальной трети пищевода под контролем эндосонографии.
2. Эндосонография является объективным методом оценки состояния подслизистых и перфорантных вен дистальной трети пищевода и позволяет с высокой точностью определить их локализацию и диаметр, наметить зоны проведения прицельного эндоскопического лигирования и оценить эффективность проводимого эндоскопического лечения.
3. Аргоно–плазменная коагуляция слизистой дистальной трети пищевода увеличивает толщину стенки пищевода и уменьшает вероятность развития рецидивов кровотечения.
Внедрение в практику
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических и эндоскопических отделений НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск –1 ОАО «РЖД», МУЗ «Городская клиническая больница № 11», ГУЗ «Консультативно – диагностический центр «Вивея» и используются на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС «Дальневосточного государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения и социального развития РФ при проведении занятий с курсантами.
Апробация материалов диссертации
Полученные данные были доложены на XV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), на научно–практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», посвященной 80–летию ДВГМУ (Хабаровск, 2010), на XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), на Всероссийском хирургическом форуме «Пироговская неделя», посвященном 200–летию Н.И.Пирогова (Санкт–Петербург, 2010), на Международной Российско–Японской конференции Japan-Russia–54th ISTC INTERNATIONAL WORKSHOP (Токио, Ниигата, 2010), а также на II Всероссийской научно–практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт–Петербург, 2011).
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.
Личный вклад автора в разработку темы
Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало непосредственное проведение большинства диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств, сбор и анализ полученных данных, а также обработка материалов с использованием статистических программ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах стандартного машинописного текста, включая список литературы, и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 2 диаграммами, а цифровой материал представлен в 21 таблице. Указатель литературы содержит 102 отечественных и 104 иностранных источника.
