Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Этнология и патогенез вентральных грыж
1.2. Современные аспекты хирургического лечения центральных грыж 12
1.3. Осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода и их профилактики
1.4. Современное состояние вопроса абдомннопластики герлиологии 21
ГЛАВА . Материалы и методы исследования 26
2.1. Общая характеристика клинического материала 26
2.2. Экспериментальные исследования 34
2.3. Статистическая обработка 36
ГЛАВА III. Результаты экспериментального исследования 37
ГЛАВА IV. Хирургическое лечение вольных вентрлльными грыжами 45
4.1. Отбор больных с учетом показаний и противопоказаний к операции 45
4.2. Предоперационная подготовка больных вентральными грыжами 49
4.3. Методика вентрального грыжесечения с абдоминопластикой 50
4.4. Ведение послеоперационного периода 59
ГЛАВА V. Результаты хирургического лечения венгр альных грыж 63
5.1. Ближайшие результаты лечения 63
5.2. Отдаленные результаты лечения 68
Заключение
Вы воды
Практические рекомр.ндации 83
Указатель литературы
- Этнология и патогенез вентральных грыж
- Осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода и их профилактики
- Общая характеристика клинического материала
- Отбор больных с учетом показаний и противопоказаний к операции
Введение к работе
Лечение наружных грыж живота остаетси одной us актуальной проблем современной хирургии. Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаен па I 0000 населення, ежегодно в России герниопластика выполняется примерно у ISO тысяч больных, в США производится более 500 ТЫСЯЧ операции Грыжесечения, что составляет почти 15% всех ойщехирургн-ческих вмешательств [1 К, 220].
История развития герпнологип указывает па постоянное стремление хирургов к поиску максимально падежных методов закрытия грыжевого дефекта, снижающих частоту рецидивов [54, S0, 91, 113, 119, 126, 145, 159, 170, 185, 224]+
В настоящее время известно более 200 способов пластики вентральных грыж. Несмотря на множество способов хирургического лечения, проблема рецидивов остается актуальной, их количество по данным различных авторов достигает 30-60% [23, 45, 57, 59, 71,83].
Наиболее физиологичными методами, несомненно, являются аутоила-стические способы закрытия грыжевого дефекта. Однако возможности wx применении на практике нередко ограничены в виду больших размеров грыжевого дефекта и развития послеоперационных осложнений* В настоящее время не вызывает сомнения необходимость использования дополнительных пластических материалов для улучшения результатов грыжесечения [|> б, 39, S4, 126, 133, 174]. Но в то же время, излишне широкое внедрение синтетических эн до протезой н хирургическую практику приводит к большому количеству послеоперационных раневых осложнений в виде инфильтратов, лигатурных свищей, длительно существующих сером, нагноении и как результат -отторжение протеза и возврату болезни [7, К), 77, 79, I34J. Так же, нередко, неблагоприятным исходом применения эндопротезов при лечении вентральных грыж является развитие выраженного спаечного процесса и брюшной полости, соответственно месту помещения иыплантата, особенно при дефекте париетальной" брюшины [73, 76, 205, 237]. Таким образом, применение алло-планта должно быть ограниченным, а в случаях малых и средних дефектов брюшной стенки - предпочтительней аутопластика.
Немаловажным фактором в развитии аентралыгьпк грыж является ожирение, за счет жировой дистрофии мышечной ткани, разрыхления эластических волокон соединительной ткани, расширение естественных фаецнальпых отверстий посредством пролапса жиролой клетчатки [23У).
В патогенезе рецидива вентральных грыж важную роль играет затрудненная адаптация слоев брюшной стенки при ушивании ран, дополнительная нагрузка на линию твои апоневроза за счет статического воздействия тяжелого кожно-жирового «фартуки.», часто наличие отвислого живота. Пысокий процент грыженосителей обладает исходным нарушением жирового обмена. Однако в немногим работах указывается на необходимость удаления кожно-жирового «фартука» с целью уменьшения натяжения но ходу линии швои апоневроза (31, 33, 95, 128].
Для настоящего времени характерно повышение эстетических запросов населения, что обусловливает стремление пациентов, в том числе и грыженосителей, иметь естественные контуры и форму тела. Многие из них страдают деформацией живота в результате различных причин; деформация абдоминальной стенки после беременности, грубые рубцовые деформации после оперативны к вмешательств, дряблость мышечио-апоневротической структуры передней брюшной стенки, чрезмерное отложение жировой Т^ЦЦИ с формированием кожно-жирового «фартука», создающего постоянную статическую нагрузку на апоневроз и TJL
Деформации, обусловленные выше перечисленными причинами, влияют на развитие комплекса психоэмоциональной, физической, а также социальном неполноценности, решение которых пациенты видят только в восстановлении нормальной формы живота. Поэтому проблемы пластики передней брюшной стенкн в настоящее время приобретают не только медицинское, эстетическое, но и большое социальное значение [158, 258].
Актуальность проблемы подчеркивается ростом обращаемости за хирургической помощью пациентов для реконструкции передней брюшной стенки, а также устранения сопутствующих функциональных нарушений со стороны органов брюшной полости [58]. Это позволяет рассматривать пластику передней брюшной стенки как операцию восстановительного характера [37, 38, 123, 166,259,266].
Существуют несомненные преимущества в применении по показаниям операций герниопластики при вентральных грыжах в сочетании с абдхшшю-пластикой, Ими являются: широкий оперативный доступ ко всем отделам передней стенки живота (ревизия апоневроза), изоляция грыжевых ворот от кожной раны, что уменьшает риск вторичного инфицирования апоневроза при суиуршдии кожи и подкожной клетчатки, возможность укрепление апопентхш па большом протяжении, а не только в зоне устранения дефекта, иссечение избыточного кожпо-жироиого лоскута, наконец, выгадное в эстетическом отношении расио южепие послеоперационного рубца.
Таким образом, применение реконструкции брюшной стенки при грыжесечении с аутопластикой, должно привести к улучшению результатов хирургического лечения больных, страдающих вентральными грыжами, снизить количество послеоперационным осложнений грыжесечения, повысить качество жизни пациентов.
Цель исследовании;
Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных вентральными грыжами с избыточной массой тела, с учетом требований эстечичеекой хирургии.
Задачи исследования:
Разработать метод и ку моделирования грыжевых ворот брюшной стенки в эксперименте
Обосновать необходимость дополнения грыжесечения абдоминопдастикой у пациентов вентральными грыжами с избыточной массой тела.
Разработать показания и противопоказания к грыжесечению в сочетании с абдоминопластикои у больных центральными грыжами.
Разработать схему предоперационной подготовки, методику оперативного лечения и оптимального послеоперационного ведении утих больных.
Пронести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результати лечения пациентов вентральными грыжами е избыточной массой тела, оперированных с применением абдомипопластцки и традиционными методами.
Научная новіші»:
Впервые эщепернмвнталню обоснована методика грыжесечения вентральных грыж в сочетании с абдомимопласгикой. Ма основании собственных исследований обоснованы и значительно расширены показания к применению о хирургической практике наиболее физиологического способа закрытия грыжевого дефекта собственными тканями пациента. Показаны медицинские, социальные и эстетические преимущества данного метода при. хирургическом лечении больных вентральными грыжами, страдающих избыточной массой тела.
Практический значимость работы:
Предложенный метод позволяет изолировать грыжеиые ворота от кожной раны, что уменьшает количество инфекционных послеоперационных осложнений,
Использование абдоминопластики при нейтральном грыжесечении позволяет снизить нагрузку на линию швов ушитого грыжевого дефекта, что уменьшает количество рецидивов.
Применяемый метод позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и может быть широко использован н различных лечебных учреждениях.
Основные наложении, выносимые на зашиту; I. Разработанный метод значительно снижает количество местных осложнен нпй и раннем послеоперационном периоде.
Применение ішдоминоп.їастикн при вентральном грыжесечении уменьшает число рвцвдиаов.
Разработанная нами методика позволяет сократить пребывание больных в стационаре.
Реализация результатов работы:
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений клинической больницы «Каучук», городской больницы № 3 и железнодорожной больницы г.Стерлитамака, клиники БГМУ и Вольницы скорой помощи г.Уфы.
Апробация работы:
Основньк положения работы доложены: ни заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1996, 2002 гг.), на Республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (г.Уфа,1998 г.), на [II и IV Международных конференциях аСовремен-ніде подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москла, 1998, 2001 гг.), на Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летшо со дня рождения проф. НИ. Напалкоиа (Ростов н/Д, 1998г.), на Международной конференции, посвященной 25-летню отделению ран ті раненой инфекции Института хирургии им, Л.В. Вишневского РЛМН «Раны и раневая инфекции» (Москпа, 199S), па 4-м Российском научном форуме «Хирургия 2002» (Москва, 2002), на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002), на I Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдомннопластики е применением полимерных имплантатов» (Моекиа, 2003).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ я республиканских, и всероссийских медицинских изданиях, выступления на конференциях, съездах и обществах хирургов.
Объем и структура работы:
Диссертация состоит ич оглавления, введения, 5 глаа, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 1 11 страницах машинописи. Список литературы включает труды 184 отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 13 рисунками и I клиническим примером.
Этнология и патогенез вентральных грыж
Грыжи передней брюшной стенки -ОДНО из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Среди других [слоновых больных хирургических стационаров оольные с грыжами составляют основное количество [5, 65, 150]. Операции по поводу вентральных грыж выполняются в 8 - 24% от всех хирургических вмешательств [IS, 220], а число грыженосителей па протяжении десятилетий остается практически без изменений, 3 - 6 % всего населения [5, 56,90, 101, 110, 141].
Этиологические факторы многообразны и проявляют себя лишь при определенных, условиях. Они мало отличаются в группах первичных и после-операционных грыж, хотя среди последних, как правило, основным провоцирующим моментом появления грыжи является операция. В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-апоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвен і раций или глубоких по-даноііеііротическнх нагноении. В других нарушение функции передней брюшной стенки развивается постепенно вследствие дряблости и атрофии мышц, истончение и дегенерации апоневрозов и фасций. Этиологические факторы третьей группы находятся в непосредственной связи с качеством регенераторных процессов в ушитой послеоперационной ране 124, 79, 151].
В группе послеоперационных нейтральных грыж ряд авторов причины грі.іжеобрязовшшя подразделяют па обшие. связанные с системными заболеваниями организма пациента и с нарушением обменных процессов. Это - ги-нопротеинемня, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, раковое истощение, пожилой и старческий возраст. И местные факторы, изменяющие состояние раЕіьі и соответственно доброкачественность регенерации [7, 142]. Наиболее часто у пациентов с послеоперационными центральными грыжами а анамнезе удаегся проследить наличие гнойно-воспалительных раневых осложнений, частота которых достигает в 30 - 65 % случаев, особенно у лил с нарушением жирового обмена [7, 24, 46, 82, S3, 99, 109, 137, 155, 210, 215, 23R]. Данные осложнения могут протекать а виде инфильтратов, сером, нагноения раны, я гак же разнообразных по времени образования лигатурных свищей. Дренажи и тампоны в области ран причисляют к относительным факторам риска грыжеобразованил, а звентрацню - к абсолютным [79, 130, 13Ї, I3S, 151, 177,245].
Несомненное значение в генезе вентральных, грыж имеет нарушение регенеративных процессов в ране, которые даже при заживлении ее по типу первичною натяжения могут привести к формированию «слабого» послеоперационного рубца с последующим нарушением его целостности и образованием грыжи. На формирование рубца оказывает влияние избыточная масса тела, плохая адаптация краен дефекта за счет наличия жировых прослоек между сопоставляемыми тканями [5, 151, 164, 212, 22?, 260].
Не менее важной причиной, влияющей [[а процессы грыжеобразованич, является наличие у больных сопутствующей патологии в виде нарушения жирового обмена [4, 118, 204, 2J 1,236, 267, 270]. M.J. Mannincn ct al. [239] полагают, что ожирение является доминирующим фактором в развитии послеоперационных грыж. Тучные больные, как правило, имеют дыхательные и гемо-статические расстройства, степень выраженности которых коррелируете с избытком массы тела. Жировая дистрофия мышечной ткани, разрыхление эластических волокон соединительной ткани, расширение естественных фас-циальных отверстии за счет пролапса жировой клетчатки - несомненно участвуют о генезе формирования и первичных грыж.
М.П. Черснько [167] отмечает, что жировые отложения уменьшают объемы брюшной и плевральной полостей за счет избыточной массы жировой клетчатки, поэтому у пациентов с избыточной массой тела наиболее высок риск повышения апутрибрюшного давления и, как следствие - нарушение функции дыхания И крО&йОбраЩШКй.
ЇІ патогенезе послеоперационных грыж у данных пациентов также играет роль затрудненная адаптация слоев брюшной стенки при сшивании ран [5, 151, 164, 212J. Хирургам прекрасно известна легкая ранимость подкожно-жировой, клетчатки, всегда существующая опасность для развития гематом, а значит и последующих инфекционных осложнений со стороны раны.
Ряд авторов [3U 77, 123, 22К] указывают на дополнительную нагрузку на линию швов апоневроза за счет статического воздействия тяжелого кожпо-жирового «фартуки», который вместе с «отвислым животом» часто встречается у тучных пациентов. Однако, лиан, в немногих работах [3], 33, 95, 128] указывается па необходимость удпдеиия КОИшо-Жироэого лоскута. Более того, ряд исследователей [12, 146, 105] считают ожирение I11-IV степеней противопоказанием к грыжесечению.
Большую роль в процессе грыжеобрнзоаакия играет увеличение внутри-брюшного давления. По мнению многих исследователей [7, 9, 10, II, 14, 97, 135, 196, 217, 225, 233, 247, 256, 261, 264] грыжи возникают вследствие нарушения динамического равновесия между в и утри брюшным давлением и способностью брюшной стенки ему противостоять. По данным I.E. Gecim ct at. [257] повышение внутрибрюшного давления у больных, страдающий хроническими запорами, является основным фактором риска развития как самой грыжи, так и ее рецидива. В.Я. Бараков [19] отмечает, что при хронических бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся частым кашлем, изменяется сила внутрибрюшного давления и ее равнодействующая, выбывая патологические изменения в анатомически слабых участках брюшной стенки и способствуя развитию грыжи.
Осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода и их профилактики
Кроме вышеуказанных проблем, хирургия вентральных грыж должна стремиться решать задачи и эстетического плана. Характерное для нашего времени повышение эстетических запросов населения обуславливает стремление пациентов выглядеть привлекательно, иметь стройную, подтянутую фигуру, естественные контуры и форму тела [33]. Грыженосители обычно страдают деформацией жнЕіота, которая сохраняется и у оперированных за счет наличия поелсоперацинного рубца. У пациентов с избыточным весом, ОТЛО-ЖЄНУІСМ жировой ткани на брюшной сгенке с формированием кожно-жириііого «фартука», хирурги должны решать целый комплекс проблем. Ущербность внешне! о вида живота, обусловленная вышеперечисленными Причинами, накладывает отпечаток па характер человека, влияет на его личную жизнь, профессиональную и социальную функцию [30, 2091. Подобные дефекты внешнего вида в сочетании с вентральной грыжей зачастую способствуют разіїи шю у пациента комплекса физическом, социальной, психоэмоциональной неполноценности, избавление от которого они видят в восстановлении нормальной формы живота. Грыжесечение, нормализация контуров живота, уменьшение его размеров, потеря излишков веса помогает пациентам вернуться к полноценной жизни [30]. Поэтому проблемы пластики передней брюшной стенки в настоящее время имеют не только хирургическое, эстетическое, но и огромное социальное значение [158, 25S].
Актуальность проблемы подчеркивается ростом обращаемости пациентов для реконструкции передней брюшной стенки в чистом виде (абдоминопла-стики), а также для устранения сопутствующих функциональных и органических нарушений со стороны органон брюшной полости [57].
Успехи современной анестезиологии, реаниматологии, хирургии способствуют постоянному повышению интереса к симультанным операциям [2, 102., 114, 152]. Большой интерес представляет использование элементов эстетической абдоминоплаетики при оперативном лечении вентральных грыж [34, 125, 128, 163, 190]. Растущие требования к эстетическим результатам, наличие большого числа пациентов с ожирением, улучшение хирургической и анестезиологической служб, обуславливает необходимость развития этого направления.
Проблемам Хирургического лечения центральных грыж пперящено огромное количество различных работ. История эстетической абдомвгнопластики значительно моложе, но и этот вопрос достаточно широко освещается в отечественной и зарубежной литературе па протяжении уже более 100 лет,
В изученной нами литературе использование абдоминопластики її сочетании с вентральным грыжесечением встречается не часто. С.И.Худаяров [L63] при грыжесечении удалял кожно-ж.иравой «фартук» у некоторый, боль-лык для снижения статической нагрузки па апоневроз, при этом избегая отслойки верхнего края кож но-жиро його лоскута передней брюшной стенки. ЇЇ.Ф, Ягопкин [179], М.Ф. Заривчацкий и соавт. [65] обращают особое внимание на необходимость проведения тщательной предоперационной подготовки н применения индивидуального подхода к хирургической технологии у данной пациентов с провисанием передней брюшной стенки. Они отмечают, что удаление избыточного кожно-жирового лоскута в виде «фартука» обеспечивает активацию пациента с возможностью стабилизации некоторых показателей гомеостата. Авторы [30, 220], ссылаясь на, как правило, существующий у тучных пациентов дооперационный эндотоксикоз, предлагают ограничивать уровень хирургической агрессии, не расширяя границы отслойки кожпо-жирового лоскута. Другие исследователи [31, 26S], в особенности при обширных вентральных грыжах, предлагают шире использовать трансплантаты и максимально м оби л изо вы пат ь кожно-жкровой абдоминальный лоскут, отмечая при этом минимальное количество ближайших отдаленных послеоперационных осложнений. Авторы [32, 58, 128], занимающиеся этой проблемой, акцентируя внимание на немаловажный фактор, которым является тяжелый кожно-жнровон фартук, создающий постоянную статическую нагрузку на апоневроз или на швы после вентрального грыжесечения, предлагают послед 23 net: дополнять эстетической абдаминопласгикой. При этом, с учетам размера грыжевых ворот, пластика ими проводится или местными тканями, или с применением аутодермопластикн апоневроза. В большинстве случаев производится радикальная реконструкция брюшной стенки, заключающаяся гз типичной эстетической абдоминопластике в комбинации с грыжесечением и укреплением апоневроза перфорированным аутодермо лоскутом из иссеченного избытка кожио-жироЕОЙ ткани. Изменение вігутрнбрюшного давления устраняется нанесением насечек па апоневроз. Послеоперационные осложнения отмечены у 24,6 % пациентов. При этом отмечается достаточно высокая эффективность предложенного способа хирургической коррекции и обоснованность радикализма операции, хотя послеоперационный период более сложен, чем при обычном, локальном грыжесечении [148].
Большинство авторов [32, [24, 269], сторонников подобных симультанных операций, отмечают, что количество ближайших и отдаленных осложнений у оперированных пс превышает таковые при обычном вентральном грыжесечении, Среди них наиболее частыми являются: серомы, гематомы, краевые ишемические некрозы, нагноение [57]. Хорошие результаты ЛЄЧСЕШЯ ВОЗМОЖНЫ при строгом учете степени адекватной предоперационной подготовки конкретного болыкн-о, возможностей индивидуального выбора анестезиологического пособия и метода операции, адекватного обеспечения послеоперационного периода, правильной оценки компенсаторных особенностей жизненно-важных органов и систем у грыженосителей. Одномоментное устранение сопутствующей хирургической патологии повышает радикальность реконструктивной герниопластичеекой операции и не увеличивает число послеоперационных осложнений что позволяет расширить показании к сочетай ним операциям. Существует единое мнение, что симультанные оперативные вмешательства, должны выполняться хирургами,, обладающие достаточным практическим опытом и соответствующим уровнем хирургической техники при наличии хорошей анестезиологической обеспечен і гости.
Общая характеристика клинического материала
Клиническим материалом для настоящей работы явилось изучение результатов обследовании и хирургического лечения J 85 больных нейтральными грыжами, находившихся на стационарном лечении в городской клинической больнице «Каучук» г. Стсрлитамака Республики Башкортостан за период с 1987 по 2003 гг.. Из них 85 пациентов составили основную группу, хирургическое лечение им проводилось по разработанной нами методике - сочетание грыжесечения с абдоминопластжччш, Контрольная группа была представлена 100 больными, оперированных традиционными способами. Больных контрольной группы оиерироналм классическими способами, доступом к грыжевым воротам. Применялся традиционный шовный материал, в отдельных случаях применялись дренирующие туруиды между швами. Антибиотики назначались только при наличии гнойных осложнений. ЕЗсе больные оперированы в плановом порядке. В основу отбора положено выполнение абдоминопластики, которая производилась по настояЕшю и согласованию с больным.
Группы были сформированы методом типологического отбора по основному признаку {вентральные: грыжи, избыточная масел тела). Для достоверности сравнения результатов в наши группы не были шиночокы больные с гигантскими грыжами, поскольку при оперативном лечении не возможна пластика местными гканямн. 11о охвату наблюдение было сплошным, по времени - текущим, по виду- непосредственным.
Выбор клинического материала определялся тем, что, несмотря на множество существующих способов грыжесечения, сохраняется большое коли честно ранних и поздних послеоперационных осложнений, остается неудовлетворенность пациентов косметическими результатами проведенных операций.
Женщины составили 95,7% всей выборочной совокупности [Рис Это объясняется слабостью мыши передней брюшной стенки, воіникаюіп вследствие беременное! и, рудо», возможно ча счет большей раенроетрапенно-сти ожирения среди женщин.
При сравнительной оценке процентного соотношения в возрастных пах основной и контрольной групп особых различий МЕ,І не выявили.
Из общего числа пациентов 92 (49,7%) работали на предприятиях Народного хозяйства. 93 (50,3%) больных по тем или иным причинам не работали Из числа работающих 30 (32,6%) составили люди, занятые физическим тру дом.
Из числа больных основной группы 41 (48,2%) работали в народном хо ЇЧЙСТВС, 44 (51,8%)-не работали. В контрольной группе чти цифры равнялись соответственно 51 (51%) и 49 (49%). Mci J;IH ДОЛЯ работающих и прицелен ном материале не уменьшает значимость физических нагрузок как одной из причин развития вентральной грыжи, а объясняется значительным преоблада нием лиц женского пола в исследуемом материале, а так же экономической особенностью современного периода, ш
Так как в наши клинические группы входили больные с разными по гене-зу грыжами (перпичные и послеоперационные) возникли проблемы их группировки по признаку локализации и величине грыжи, так как для утих групп применяются равные классификации [126. 150, 167].
В контрольной группе у 44 больных [рыжи были первичными послеоперационными и у 5- первичные грыжи сочетались с после ными другой локализации.
В основной группе у 36 больных грыжи были первичными у 46-послеоперационными и у 4- первичные грыжи сочетались с П( ными другой локализации [Рисунок 2].
При оценке распределения больных грыжами по генеіу в контрольной и основной группах jго критерию (?0 получено достоверное соответствие частот распределения (р 0,05), что свидетельствует об однородности клинических групп по этому признаку.
В основу опенки величины грыжи были положены измерения грыжевого дефекта. Все оперировашше больные имели округлую форму грыжепых ворот, площадь которых приблизительно вычислялась путем умножения ширины на длину, что позволило провести параллели с выполненными в эксперименте исследованиями.
Малыми грыжами считали при размерах дефекта до 7 см, средними - до 12 см и большими - свыше 12 см, чю соответствует известным но литературе классификациям [167]. / Наш контингент больных в обеих группах, о основном, составили пациенты с малыми и средними вентральными грыжами. Больных с большими грыжами в основной группе было 3 (3,5%), а в контрольной 4 (4%).[Рисунок 31.
Отбор больных с учетом показаний и противопоказаний к операции
При определении показании к лечению по предлагаемой методике учитывались следующие моменты: 1) размеры грыж к грыжевых ворог; 2} изменение конфигурации и формы передней брюшной стенки; 3) оценивались потребность больного в эстетическом факторе и возраст; 4) общее соматическое состояние больного н имеющиеся у пациента со-путствующне заболевания.
На основании данных, приведенных в Jfl главе настоящей работы, методику вентрального грыжесечения, дополненного абдом иной ласти кой, целесообразно применять у пациентов с вентральными грыжами при площади грыжевых ворот не превышающей 50 см2. Согласно используемой нами классификации данные грыжи у наших пациентов относятся по размерам к малым и средним, то есть ізсе они укладывались в обозначенные критерии.
Наши исследования нокозади, что с увеличением толщины ПОДКОЖНО" жировой клетчатки передней брюшной стенки показания к применению данного метода лечения его эффективность и целесообразность подрастают. В то же время, данный метод не должен применяться из-за прогнозируемого большого количества осложнений у пациенток, размеры грыжевых ворог у которых превышают по площади 50 см при любой толщине подкожно-жировой клетчатки.
Характерным является желание пациентов иметь естественные контуры и формы тела. Поэтому грыжесечение и комбинации с абдомипоплаетикой может разрешить вопросы эстетического характера. Данный метод станоиит-ся намного более целесообразным при лечении выраженных деформаций живота, обусловленных различными причинами: нарушением формы абдоминальной стенки после беременности, грубыми Рубцовыми деформациями после оперативных вмешательств, травмами и заболеваниями, чрезмерным отложением жировой ткани с формированием кожно-жпрового «фартука», расслаблением мышечио-апоневротической структуры. Несомненным преимуществом данный метод обладает при наличии у пациента нескольких грыж передней брюшной стенки различной локализации, за счет широкого операционного доступа.
Учитывая тот факт, что абдоминопластика является продолжительной но времени и достаточна травматичной операцией, а н сочетании с грыжесечением Травматичной данного метода лечения грыжи становится еще более высокой, необходимо более четко определять показания к данному виду лечения.
Острые заболевания или обострение любого хронического заболевания пациента является противопоказанием для планового оперативною лечения, С осторожностью необходимо относится к принятию решения об оперативном лечении у пациентов с хроническими заболеваниями, связанными сп снижением иммуно-биологических сил организма, а значит, і; нарушением репаратинных процессов в тканях. К ним в керную очередь относится сахарный диабет, наиболее чиста встречающийся у пациентов с вентральными грыжами. Абсолютным противопоказанием являются формы сахарного диабета, плохо поддающиеся коррекции инсулином. Кроме того, это заболевание значительно увеличивает риск тромботических осложнении. Не следует оперировать больных, имеющих «поливалентную» аллергию с учетом того, что Ни ходу операции и а раннем послеоперационном периоде больные получают интенсивную медикаментозную терапию.
Противопоказанием к плановому оперативному лечешпо является наличие гнойно-воспалительных заболеваний передней брюшной стенки.
К категории больных, у которых после операции могуч- возникнуть серьезные, порой угрожающие менян и, осложнения, следует отнести пациентов со 1NII стадией гипертонической болезни, ишемическон болезнью сердца, хронической дыхательной недостаточностью.
Пе покачана данная методика лечения, на наш взгляд, беременным женщинам, онкологическим больным и пациентам при наличии асцита любой этиологии.
Таким образом, суммируя данный раздел, специфических противопоказаний для выполнения операции по предлагаемой нами методике т:е выявление, их перечень практически не отличается от общепринятых в гернишго качестве клинического примера приводим краткую выписку из истории болезни пациентки, которой было отказано в операции по рассматриваемому методу.
Клинический притер
Больная М., история болезни №1452, 56 лстт пенсионерка. Осмотрена в поликлинике во бремя отбора больных. Диагноз: Поправимая послеоперационная вентральная грыжа правого подреберья больших размеров. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь \[-][\ ст.» ШэС, мерцательная аритм.ият сахарный диабет I типа. Учитывая сопутствующие заболевания, больной было предложено традиционное хирургическое лечение без абдомн-напластики после предоперационной подготовки под контролем терапевта.
