Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1 Пневмоперитонеум при эндохирургических операциях 11
1.1.1 Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы 14
1.1.2 Нарушения в других системах организма 19
1.2 Ожирение, как фактор риска желчнокаменной болезни 21
1.3 Влияние психоэмоционального и хирургического стресса 26
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 32
2.1 Клиническая характеристика обследованных групп 32
2.2 Методы исследования некоторых показателей гемостаза 35
2.3 Методы исследования уровня стрессовых гормонов 36
2.4 Методика измерения показателей сосудистого тонуса 39
2.5 Критерий раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде 42
2.6 Определение уровня тревожности 43
2.7 Прочие методы исследования 45
2.8 Математическая обработка результатов 45
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 47
3.1 Изменение некоторых показателей гемостаза у пациентов с различной массой тела 47
3.2 Изменение показателей сосудистого тонуса у пациентов с различной массой тела 56
3.3 Способ раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде 72
3.4 Изменения показателей гемостаза (MHO, АЧТВ) и сосудистого тонуса у больных с ожирением вследствие применения низкомолекулярного гепарина (клексана) 76
3.5 Изменение уровня стрессовых гормонов и тревожности у пациентов с различной массой тела 78
3.6 Корреляционные взаимоотношения между некоторыми показателями гемостаза, сосудистого тонуса и уровнем стрессовых гормонов у пациентов с различной массой тела 89
3.7 Изменение показателей гемостаза, тонуса сосудов, уровня стрессовых гормонов и тревожности у женщин в зависимости от сохранности репродуктивной функции 93
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
- Клиническая характеристика обследованных групп
- Изменение некоторых показателей гемостаза у пациентов с различной массой тела
- Изменение уровня стрессовых гормонов и тревожности у пациентов с различной массой тела
Введение к работе
Актуальность темы
Данные VI Всемирного конгресса гастороэнтерологов свидетельствуют, что «... холецистолитиаз по распространённости уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях в мире» (Ильченко А.А., 2004). К 2050 году при сохранении современных темпов роста частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) каждый пятый житель планеты будет страдать данным заболеванием (Вахрушев Я.М., 2007).
Значительный прогресс абдоминальной хирургии в последние годы связан с широким внедрением в клиническую практику различных операций, выполняемых с помощью видеоэндоскопической техники. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одним из самых распространенных эндохирургических вмешательств. Однако остаётся нерешенным вопрос о возможности выполнения ЛХЭ больным с высокой степенью ожирения, которую ряд авторов считают относительным противопоказанием (Бондарев А.А., 2006; Галимов О.В. и соавт., 2006; Галлингер Ю.И., 2004). Это связано с выраженными изменениями, прежде всего, в механике дыхания, сердечно-сосудистой системе и т.д. (Царев Ю.К., 2003). Давление, оказываемое на диафрагму и поднимающее ее вверх, приводит к уменьшению отрицательного внутриплеврального давления, снижению эластичности легочной ткани, сдавлению легких с развитием настоящего «рестриктивного легочного синдрома» (Шегай В.К. и соавт., 2006). При этом уменьшаются функциональная остаточная и общая емкость легких, податливость диафрагмы и, как следствие, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения в передней легочной зоне с относительным увеличением мертвого пространства, что ведет к гиперкапнии (Слесаренко С.С. и соавт., 2001; Неймарк М.И. и соавт., 2003; Азбаров А.А. и соавт., 1999; Atkinson J. L., 2000; lwase К. и соавт., 1996). Происходит сдавление нижней полой вены, приводящее к снижению венозного возврата, а затем и сердечного выброса (Полинчук И.С. и соавт., 2003).
Степень гемодинамических нарушений при проведении ЛХЭ может быть различной - от минимальных изменений центральной гемодинамики до выраженных, создающих угрозу развития сердечной недостаточности. Дополнительный риск тромбоэмболических осложнений может быть связан с двумя "технологически" определяемыми факторами — длительным повышением внутрибрюшного давления вследствие наложения пневмоперитонеума и длительной позиции пациента в положении Фовлера (Стрекаловский В.П. и соавт., 2004; Onega А.Е. и соавт., 1996). Имеет значение и длительность воздействия указанных факторов (Абакумов М.М. и соавт., 2003; Bannerberg J.J. и соавт., 1995). Противоречия в оценке факторов риска тромбоэмболических осложнений при ЛХЭ определяются полиморфностью клинических ситуаций, "селекцией" больных, особенностями техники оперативного вмешательства (Григорьев П.Я. и соавт., 2002; Давыдов А.А., 2000; Закарян С.Ч. и соавт., 2003; Citerio G. и соавт., 2001; Liem Т.К. и соавт., 1996; Windsor М.А. и соавт., 1997).
Недостаточно изучен вопрос о влиянии повышенного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода у пациентов в зависимости от индекса массы тела, а также отсутствуют систематизированные данные об изменениях в системе- свертывания крови и микроциркуляции. Нет ясных представлений о влиянии психоэмоционального и хирургического стресса на результаты эндохирургических операций. Таким образом, определение факторов риска развития тромбоэмболических осложнений у больных с различной массой тела, после лапароскопической холецистэктомии, является несомненно актуальным.
Цель исследования. Изучить особенности течения послеоперационного периода у женщин в зависимости от индекса массы тела и разработать прогностические критерии развития тромбоэмболических осложнений после лапароскопической холецистэктомии.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
Оценить изменения сосудистого тонуса и показателей гемостаза (Международного нормализованного отношения, уровня фибриногена, тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени) до- и после лапароскопической холецистэктомии у пациентов в зависимости от индекса массы тела.
Определить прогностические критерии развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде при лапароскопической холецистэктомии.
Исследовать динамику содержания стрессовых гормонов (трийодтиронина, свободного тироксина, пролактина, кортизола, адренокортикотропного и соматотропного гормонов) у больных в изучаемых группах.
Изучить уровень тревожности, обусловленный лапароскопической холецистэктомией, у женщин в зависимости от индекса массы тела. Научная новизна. Приоритетным в работе явилось установление снижения максимальной амплитуды эндотелиального, нейрогенного, миогенного, сосудистого компонентов колебаний кровотока и повышение максимальной амплитуды дыхательной волны после лапароскопической холецистэктомии, которые указывают на развитие микроциркуляторных нарушений. Показано, что у пациентов с ожирением в раннем послеоперационном периоде развиваются признаки венозного застоя (увеличение показателя микроциркуляции, максимальной амплитуды дыхательного компонента).
Обнаружено, что у больных после лапароскопической холецистэктомии на первые и третьи сутки, независимо от индекса массы тела, развивается состояние гиперкоагуляции, которое более выражено в группе пациентов с ожирением.
Выявлены особенности гормонального статуса больных в зависимости от индекса массы тела, характеризующиеся увеличением уровня кортизола,
8 пролактина, адренокортикотропного и соматотропного гормонов в послеоперационном периоде.
Установлено, что у пациентов с ожирением после оперативного вмешательства уровень тревожности ниже, чем у больных с нормальной и избыточной массой тела.
На основании полученных результатов предложен прогностический коэффициент, представляющий собой отношение относительных показателей характеризующих состояние системы гемостаза и сосудистого тонуса, выражающихся в Международном нормализованном отношении и максимальных амплитудах колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов). Данный коэффициент может быть использован как критерий раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений после оперативного вмешательства.
Получена приоритетная справка на «Способ раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений после операций на органах брюшной полости» (№ 2008108565 от 04.03.2008).
Теоретическая и практическая значимость. Определена высокая диагностическая ценность метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) при оценке основных показателей базального кровотока и амплитудно -частотного спектра у пациентов в зависимости от индекса массы тела после лапароскопической холецистэктомии.
Исследование показателей гемостаза, сосудистого тонуса дают возможность оценить и прогнозировать вероятность возникновения гемокоагуляционных нарушений у пациентов всех групп после лапароскопической холецистэктомии. У больных с ожирением изменения данных показателей после лапароскопической холецистэктомии носят более выраженный характер, поэтому, для них необходимо проведение профилактических мероприятий, направленных на устранение риска развития тромбоэмболических осложнений.
Для применения в практическом здравоохранении предложен способ раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №1 г. Читы и в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации апробированы на Пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы малоинвазивной хирургии и эндоскопии» (Барнаул, 2002); 10-ом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции (Чита, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития специализированной медицинской помощи» (Улан-Удэ, 2007); Всероссийской 15-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2007); III Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008) и совместном заседании кафедр факультетской хирургии с курсом урологии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Читинской государственной медицинской академии (2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 журнальные статьи (2 в рецензируемых журналах) и 7 тезисов (4 в рецензируемых журналах) в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ раннего прогнозирования тромбоэмболических
10 осложнений после операций на органах брюшной полости» (№ 2008108565 от 04.03.2008).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками, 35 таблицами и 1 схемой. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 151 отечественных и 130 зарубежных источников.
Положения, выносимые на защиту:
На первые и третьи сутки после лапароскопической холецистэктомии у женщин с ожирением определяется состояние гиперкоагуляции, что сопровождается существенными изменениями сосудистого тонуса, характеризующиеся нарушением активных и пассивных механизмов регуляции колебаний кровотока.
Определение прогностического коэффициента, отражающего отношения показателей гемостаза и сосудистого тонуса, позволяет прогнозировать риск развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
Уровень стрессовых гормонов у пациентов с различной массой тела повышается в первые сутки послеоперационного периода, а на пятые сутки после лапароскопической холецистэктомии происходит их нормализация. У больных с ожирением уровень тревожности снижается быстрее, чем у пациентов с нормальной и избыточной массой тела.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы
При наложении пневмоперитонеума во время выполнения лапароскопических операций (напряжение пневмоперитонеума составляет в среднем 12-14 мм.рт.ст.) повышаются среднее артериальное давление и системное периферическое сопротивление. Это происходит вследствие симпатической вазоконстрикции, развивающейся в ответ на гиперкапнию. Происходит сдавление нижней полой вены, что приводит к снижению венозного возврата, а затем к снижению сердечного выброса (Полинчук И.С. и соавт., 2003; Bazin J.E. et all., 1998). Как только внутрибрюшное давление становится выше 20 мм.рт. ст., снижается сердечный выброс, нарушается венозное сопротивление в сосудах живота, повышается эффективное сопротивление в нижней полой вене, снижается венозный возврат и развивается гипотензия.
Давление в бедренной, нижней полой (Bloomfield G. et all., 1999; Schachtrupp A. et all., 2002) и внутренней яремной (Citerio G. et all., 2001) венах также повышается. Систолическое артериальное давление может оставаться без изменений (Gracias V.H. et all., 2002), повышаться (Bloomfield G. et all., 1999; Schachtrupp A. et all., 2002; Citerio G. et all., 2001) за счет периферической вазоконстрикции или снижаться, особенно при безуспешной или неадекватной консервативной терапии. Повышение внутрибрюшного давления более 15 мм рт. ст. значительно нарушает кровоснабжение органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Абакумов М.М. и соавт., 2003). Объемный кровоток по верхней брыжеечной артерии (Doty J.M. et all., 2002; Friedlander M.H. et all., 1998; Sieh K.M. et all., 2001) и кровоснабжение слизистой желудочно-кишечного тракта (Diebel L.N. et all., 1997) снижаются. Падает оксигенация стенки желудка (Valera J.E. et all., 2001), что проявляется выраженным снижением рН в его слизистой (Doty J.M. et all., 2002). Последствия изменений оксигенации тонкой кишки физикально не фиксируются (Valera J.E. et all., 2001), однако при гистологическом исследовании обнаруживают повреждение слизистой всех отделов желудочно-кишечного тракта (Toens С. et all., 2002). Н. Sugerman и соавт. (Sugennan H.J., 2001) считают возможным развитие некроза всех слоев кишечной стенки и перитонита при повышении внутрибрюшного давления (Schachtrupp A. et all., 2002; lvatury R.R. et all., 1998; Saggi B.H. et all, 1998). Кровоток по печеночной артерии замедляется при внутрибрюшном давлении более 11 мм рт. ст., по воротной вене — более 20 мм рт. ст. (Diebel L.N. et all., 1992). Это приводит к образованию некроза до 12% гепатоцитов (Schachtrupp A. et all., 2002), что проявляется морфологически. (Toens С. et all., 2002) Так, происходит повышение уровня аланиновой аминотрансферазы (Toens С. et all., 2002) и щелочной фосфатазы (Schachtrupp A. et all., 2002). Богданов P.P., Галлеев Ф.С. в 2004 году проводили исследование по поводу изменений показателей объёмной и линейной скорости кровотока в воротной вене и печеночной артерии при сочетанных лапароскопических операциях. В результате исследования было выявлено, что, несмотря на меньшую травматичность и раннюю реабилитацию больных, изменения печеночного кровотока было достаточно выраженными (Галлеев Ф.С. и соавт., 2003).
У пациентов без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний во время операции и наркоза регистрируются значительные и достоверные изменения параметров центральной гемодинамики (Свиридов СВ. и соавт., 2000). Наличие пневмоперитонеума приводит не только к нарушению венозного притока к сердцу, но и оттока. Интраоперационное мониторирование центральной гемодинамики у хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией во время ЛХЭ позволяет наблюдать поэтапное изменение в ответ на наложение пневмоперитонеума (Свиридов СВ. и соавт., 2000). У пациентов последовательно происходят изменения регуляции центральной гемодинамики - от гипокинетического до гипозастойного (Свиридов СВ. и соавт., 2000).
Детальное интраоперационное изучение кровотока в различных отделах бассейна нижней полой вены, проведенное на различных этапах лапароскопической холецистэктомии, позволило выявить три специфические причины возникновения патологических изменений гемодинамики: повышение внутрибрюшного давления, придание пациенту положения Фовлера и ретракция печени (Стрекаловский В.П. и соавт., 2004). Это дало основание выделить эти причины в качестве специфических для ЛХЭ факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений, а также послужило поводом для разработки методов интраоперационной коррекции нарушений кровотока. Вышеперечисленные изменения можно купировать, по мнению некоторых авторов, с помощью применения методик переменного и мониторируемого пневмоперитонеума (Стрекаловский В.П. и соавт., 2004). Методика переменного пневмоперитонеума основывается на резком увеличении скорости кровотока, происходящем после десуффляции, с последующим восстановлением нормального диаметра вен, исходной скорости и характера кровотока. Ускорение кровотока препятствует пристеночной агрегации форменных элементов крови и образованию пристеночных тромбов. Осуществление данной методики заключается в периодически повторяемом (примерно каждые 15 мин) снижении внутрибрюшного давления до пуля при одновременном прекращении тракции печени и придании пациенту горизонтального положения. Методика мониторируемого пневмоперитонеума основывается на индивидуальном подборе оптимального уровня внутрибрюшного давления с использованием интраоперационного дуплексного мониторинга венозной гемодинамики нижних конечностей. На основании предоперационной статической пробы определяются параметры физиологических изменений кровотока по бедренным венам (диаметр и линейная скорость кровотока). Изменения кровотока, связанные с повышением внутрибрюшного давления в положении Фовлера, во время операции не должны превышать уровень физиологических. В отделении эндоскопической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН разработана и с 1996 г. используется в клинической практике комплексная система профилактики тромбоэмболических осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Приняв за основу систему оценки степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений, предложенную J. Caprini et all. и модифицированную с учетом установленных изменений гемодинамики, они предложили оригинальную систему оценки степени риска тромбоэмболических осложнений (Caprini J. et all., 1994; Caprini J. et all., 1995).
Клиническая характеристика обследованных групп
Клиническую группу составили 90 женщин, находившихся на лечении в Городской клинической больнице №1 г. Читы в период с 2005 по 2008 год. Возраст больных составил от 40 до 60 лет. Все пациенты оперированы с применением стандартной методики лапароскопической холецистэктомии, рандомизированные по характеру основного процесса (хронический калькулёзный холецистит без холедохеальных осложнений) и сопутствующей патологии (компенсированные сердечно-сосудистые, лёгочные заболевания, гипертоническая болезнь). Женщины были условно разделены на две группы в зависимости от индекса массы тела в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ (International Obesity Task Force - IOTF 1997): первая - пациенты с ожирением (индекс массы тела больше 30 кг/м "), вторая группа с избыточной массой тела (индекс массы тела от 25 кг/м " до 30 кг/м "). Контрольную группу представляли 30 больных с нормальной массой тела (индекс массы тела меньше 25 кг/м ") . В первой группе средний возраст составил 51,9 ± 1,2; во второй - 52,3 ± 1,2; контрольной группе - 51,6 ± 1,4. Диагноз ЖКБ был установлен во всех группах пациентов на основании жалоб, анамнеза, объективного исследования, лабораторных, инструментальных данных и подтвержден во время операции.
Все вмешательства проводились под общим обезболиванием с миорелаксацией и искусственной вентиляцией легких. Во время ЛХЭ больные находились в положении Фовлера. Для создания пневмоперитонеума использовалась закись азота. Среднее внутрибрюшное давление при лапароскопических операциях составляло 12-14 мм.рт.ст. Доступ осуществлялся через 4 прокола передней брюшной стенки со стандартным расположением троакаров. Первый троакар для лапароскопа вводили параумбиликально по белой линии живота выше пупка. Второй, инструментальный троакар вводили в эпигастрольной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобу угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90 . Третий и четвертый троакары вводили соответственно по средне-ключичной линии на 4-5 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка. Этапы лапароскопической операции заключались в следующем: 1. Тракция. Цель этого этапа - приподнять желчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки; 2. Препаровка треугольника Кало. Обнажают пузырный проток и артерию, очищают их от спаек и жировой клетчатки, подготавливают к клппированию и пересечению; 3. Пересечение артерии; 4. Пересечение пузырного протока; 5. Мобилизация желчного пузыря. После пересечения пузырной артерии и протока при помощи крючка или ножниц выделяют желчный пузырь из ложа. Ложе и подпеченочное пространство промывается, коагулируются кровоточащие участки. Желчный пузырь отсекают, проводят повторный гемостаз. Оперативное вмешательство заканчивалось дренированием подпеченочного пространства силиконовой трубкой. Продолжительность операции у пациентов с избыточной массой тела составило в среднем 38,5± 1,7; у больных с ожирением - 39,5±2,1 и в контрольной группе - 37,5±2,2. Женщины выписаны с выздоровлением на 4-7 сутки послеоперационного периода (средний койко-день составил 5,3 ± 0,09). У 69 пациентов имелись сопутствующие заболевания (таблица 1). В структуре сопутствующей патологии наиболее часто встречалась симптоматическая гипертензия (в 23,3% случаев), атеросклероз (31,1%), ишемическая болезнь сердца (26,7%). Для создания пневмоперитонеума использовался оксид азота. Во время ЛХЭ больные находились в положении пациентов с поднятой головой (положение Фовлера). Как правило, оперативное вмешательство заканчивали дренированием подпеченочного пространства. Перед операцией всех пациентам осматривал терапевт, проводились следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение активности амилазы, концентрации билирубина, глюкозы, холестерина, мочевины, креатинина, группа крови и резус фактор, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, электрокардиография. Данные лабораторные и инструментальные исследования в настоящее время широко используются в клинике и поэтому не требуют дополнительного описания. У всех пациентов исследовались показатели гемостаза, уровень стрессовых гормонов и тревожности, показатели сосудистого тонуса до операции и в послеоперационном периоде. Осложнений в послеоперационном периоде не встречалось. Все больные выписаны с улучшением для дальнейшей реабилитации.
Изменение некоторых показателей гемостаза у пациентов с различной массой тела
Для изучения изменений в системе свертывания крови нами было проведено исследование некоторых показателей гемостаза у больных с различной массой тела.
Обнаружено, что у пациентов с нормальной массой тела (НМТ) международное нормализованное отношение (MHO) на 1 сутки после операции уменьшилось на 11,2 % (pi 0,001), на 3 сутки на 13,1 % (р, 0,001; р2 0,05) и восстановилось до первоначального уровня на 5 сутки после оперативного вмешательства (р2 0,001; р3 0,001). Уровень фибриногена максимально увеличился на 5 сутки послеоперационного периода в 1,5 раза (pi 0,001). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) уменьшалось на 1 сутки послеоперационного периода в 1,1 раза (pi 0,001), а восстановление зафиксировано на 3 сутки после операции (р2 0,001) (таблица 2).
Клинический пример. Больная В., 59 лет, № 2481. Поступила в Городскую клиническую больницу №1 с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии. Проведена лапароскопическая холецистэктомия. В удовлетворительном состоянии выписана для дальнейшей реабилитации. Осложнений нет. Показатели системы гемостаза до операции: МНО=1,0; концентрация фибриногена в плазме крови = 3,0 г/л; тромбиновое время = 16,0 сек; АЧТВ = 31,1 сек. На 1 сутки после операции: МНО=0,89; концентрация фибриногена в плазме крови = 3,4 г/л; тромбиновое время = 16,2 сек; АЧТВ = 28,4 сек. На 3 сутки после операции: МНО=0,89; концентрация фибриногена в плазме крови = 3,1 г/л; тромбиновое время = 15,9 сек; АЧТВ = 31,6 сек. На 5 сутки после операции: МНО=1,0; концентрация фибриногена в плазме крови = 3,4 г/л; тромбиновое время =16,1 сек; АЧТВ = 31,5 сек.
Изменение уровня стрессовых гормонов и тревожности у пациентов с различной массой тела
При изучении MHO и показателей максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного, дыхательного компонентов) в раннем послеоперационном периоде установлено, что наибольшие изменения отмечались в группе пациентов с ожирением. В результате нами предложен коэффициент раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, представляющий собой отношение изменений MHO и максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов). Расчет производится по формуле:
T=(MHOp/MHOd) ((AmaxN AmaxM/AmaxD)p/(AmaxN AmaxM/AmaxD)d), где MHO - Международное нормализованное отношение, AmaxN -максимальная амплитуда нейрогенного компонента, АтахМ - максимальная амплитуда миогенного компонента, AmaxD - максимальная амплитуда дыхательного компонента, р - указывает на значения после операции, d - на показатели до оперативного вмешательства (является для пациента нормальным значением). При Т 0,40 с вероятностью 87,5% прогнозируют риск развития тромбоэмболических осложнений.
Способ осуществляют следующим образом. Для определения MHO, до операции и на первые сутки после оперативного вмешательства, образцы крови получают путем пункции локтевой вены иглой d 0,9 мм с минимальной компрессией в полиэтиленовую центрифужную пробирку со стабилизатором 3,8% раствором основного цитрата натрия, в соотношении 9 частей крови и одной части раствора. Стабилизированную венозную кровь центрифугируют 15 минут при 3000 об/мин. Полученную после центрифугирования плазму исследуют коагулогическим методом с определением протромбинового времени. MHO вычисляют по стандартной формуле: MHO = (Протромбшювое время пациента / Нормальное среднее протромбиновое время)мич. До операции и на первые, третьи сутки после оперативного вмешательства проводят лазерное допплеровское флоуметрическое исследование кровотока. Больному в горизонтальном положении лежа на спине на переднюю поверхность в средней трети голени устанавливают датчик компьютеризированного лазерного анализатора микроциркуляции крови (например, ЛАКК-02, НЛП «Лазма», Россия), в течение 7 минут регистрируют ритмы колебаний кровотока в микроциркуляторном русле и после вейвлет-преобразования осцилляции на персональном компьютере получают параметры амплитудно-частотного спектра и тонуса сосудов (максимальные амплитуды нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов).
Место установки датчика для проведения лазерной допплеровской флоуметрии на передней поверхности средней трети голени объясняется тем, что именно в этой области чаще всего происходит венозный застой. Уменьшение амплитуды колебаний нейрогенного и миогенного компонентов связано со спазмом микрососудов и ухудшением тканевой перфузии, а увеличение амплитуды дыхательного компонента отражает застойные изменения в венозном русле. Метод позволяет учитывать в комплексе как исходное состояние микрокровотока, так и его изменение в послеоперационном периоде.
Исследования проводят больным в первые, третьи сутки после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, когда необходимо решить вопрос о прогнозе развития тромбоэмболических осложнений. При Т 0,40 наблюдалось развитие тромбообразования. По нашему мнению, использование предлагаемого способа прогнозирования позволяет выделить группу больных, которым требуется раннее проведение профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, направленной на улучшение микрокровотока.
Способ использован при лечении 40 пациентов с различной хирургической патологией, подвергшихся оперативному вмешательству на органах брюшной полости. Клинические примеры: Больная С-а, 52 лет, история болезни №8444, поступила в первое хирургическое отделение городской клинической больницы №1 г. Читы 15.12.2006 с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. До операции исследованы показатели: MHO (=1), максимальные амплитуды нейрогенного (=0,28 пф.ед), миогенного (=0,20 пф.ед) и дыхательного компонентов (=0,07 пф.ед). Проведена лапароскопическая холецистэктомия. В первые сутки после оперативного вмешательства определены показатели MHO (=0,78), максимальные амплитуды нейрогенного (=0,22 пф.ед), миогенного (=0,16 пф.ед) и дыхательного компонентов (=0,10 пф.ед), рассчитан коэффициент Т (Т=0,34). Таким образом, у пациентки есть риск развития тромбоэмболических осложнений. Больной проведена профилактика тромбоэмболических осложнений (введение фраксипарина 0,3 х 2 раза в день, лечебная физическая культура, эластическое бинтование нижних конечностей, инфузия дезагрегантов). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Больная К-а, 44 лет, история болезни №3500, поступила в первое хирургическое отделение городской клинической больницы №1 г. Читы 01.06.2007 с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. До операции исследованы показатели: MHO (=1), максимальные амплитуды нейрогенного (=0,32 пф.ед), миогенного (=0,24 пф.ед) и дыхательного компонентов (=0,10 пф.ед). Проведена лапароскопическая холецистэктомия. В первые сутки после оперативного вмешательства определены показатели MHO (=0,89), максимальные амплитуды нейрогенного (=0,27 пф.ед), миогенного (=0,18 пф.ед) и дыхательного компонентов (=0,12 пф.ед), рассчитан коэффициент Т (Т=0,47). Пациентке не требовалась профилактика тромбоэмболических осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии.
