Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Современные принципы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки . 17
1.2. Малоинвазивные методики в хирургическом лечении язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки 26
1.3. Нутритивная поддержка пациентов после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки . 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
1.1. Общая характеристика клинического материала 34
1.2. Методы исследования. 37
ГЛАВА 3. Резекция желудка из мини-лапаротомного доступа у больных с осложненными формами язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки 44
3.1. Минимальноинвазивность как одно из направлений современной хирургии . 44
3.2. Техника выполнения резекции желудка из минилапаротомного доступа 52
ГЛАВА 4. Использование генератора для электролигирования сосудов «LigaSure» при резекции желудка с целью мобилизации 60
4.1. Технические особенности генератора для электролигирования сосудов LigaSure и предпосылки к его использованию при резекции желудка 60
4.2. Использование генератора для электролигирования сосудов LigaSure для мобилизации при резекции желудка в клинической практике 64
ГЛАВА 5. Энтеральное искусственное питание у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции желудка 70
5.1. Способы нутритивной поддержки больных после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта 70
5.2. Сравнительная оценка результатов применения энтерального искусственного питания после резекции желудка 79
Заключение. 84
Выводы. 101
Практические рекомендации 102
Литература 103
- Современные принципы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Нутритивная поддержка пациентов после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Минимальноинвазивность как одно из направлений современной хирургии
- Технические особенности генератора для электролигирования сосудов LigaSure и предпосылки к его использованию при резекции желудка
Введение к работе
Не менее остро стоит вопрос о заболеваемости ЯБ ив Российской Федерации, составляя от 3 до 18 случаев на 1000 человек взрослого населения (2, 3, 9, 15, 22, 24). По данным Асташова Л.А., Калинина А.В. (1995 г.), в период с 1985 по 1990 гг. в Российской Федерации на 20% увеличилось количество больных с неосложненными формами ЯБ, число пациентов с язвенными кровотечениями за тот же период выросло на 100%. Ежегодно на диспансерном учете с ЯБ состоит более 1 млн человек, из которых более 78% теряют на период обострения заболевания трудоспособность. ЯБ ДПК занимает первое место среди болезней желудочно-кишечного тракта как причина инвалидности (3, 20, 64, 65, 111).
Данные первой половины 20 века позволяли думать, что страдают ЯБ преимущественно люди в возрасте 40-60 лет. Во второй половине 20 века преимущественный возраст больных ЯБ сместился в сторону омоложения -20-40 лет. ЯБ удел взрослых, однако в настоящее время она встречается в детской и подростковой практике, по данным Л.К.Пархоменко, заболеваемость ЯБ у этих возрастных групп выросла с 2,9 в 1986 году до 3,9 в 1990 году. С начала 20 века более значительное распространение по сравнению с ЯБ желудка получила ЯБ ДПК. Соотношение между язвами
желудка и ЯБ ДІЖ составляет по данным разных авторов от 1:3 до 1:4,5. В тоже время, если в молодом возрасте соотношение между ЯБ желудка и ЯБ ДПК может достигать соотношения 1:13, то у пожилых оно составляет 1:2 (36, 91, 145). Было подмечено, что чем более дистально расположена язва, тем моложе обычно оказывается возраст пациентов, в котором у них начинается ЯБ и тем более тяжело у них протекает заболевание. В пожилом и старческом возрасте ЯБ не является частым заболеванием. Отличительным свойством течения ЯБ желудка у молодых считается острое начало заболевания (Г.И. Дорофеев, Д.Т. Попов, 1986).
Анализ работ зарубежных ученых показал, что малообеспеченные слои населения значительно чаще болеют ЯБ желудка и ДПК (Quaquisch et al.,. 1979). Смертность от ЯБ желудка и ДПК в 4,3 и 3,6 раза соответственно выше среди мужчин в низших слоях общества, чем в его высшей прослойке (Langvaam МЛ., 1974). По всей вероятности, причины этого заключаются в качественной и количественной неполноценности питания, неуверенности в завтрашнем дне, недостаточной квалифицированной медицинской помощи и других социальных факторах.
Этиология и патогенез ЯБ желудка и ДПК почти всеми авторами рассматриваются объединение. Это можно объяснить как тесной взаимосвязью между этиологией и патогенезом, так и недостаточной изученностью факторов, ведущих к развитию ЯБ. Генетики рассматривают ЯБ как мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования. Как показал клинико-генеалогический анализ, риск развития ЯБ у кровных родственников больных в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. ЯБ у них диагностируется впервые в возрасте 18-25 лет, течение болезни, как правило, неблагоприятное, с частыми и упорными рецидивами и развитием различных осложнений. Маркеры наследственной отягощенности ЯБ: 0(1) группа крови, врожденный дефицит а-антитрипсина (защитный фактор), HLA - В5, В14, В15. По* данным Я.С. Циммермана (1997), наследственное предрасположение к ЯБ удается установить в 47,9%.
7 Существует, вероятно, большое количество наследственно обусловленных
механизмов язвообразования. Наследственно-конституционные факторы
составляют тот фон, на котором реализуется действие различных
неблагоприятных воздействий внешней среды^
Одним из наиболее важных пусковых механизмов развития ЯБ является хроническое перенапряжение нервной системы. В этой связи необходимо указать на значение профессии и связанных с ней условий труда, а также внутрисемейных взаимоотношений. Механизм трансформации трудных жизненных ситуаций и обусловленных ими психо-эмоциональных стрессов в ЯБ сложен и недостаточно изучен. Эти воздействия приобретают причинное значение лишь при сочетании с другими этиологическими факторами. При этом генетические особенности организма, тип высшей нервной деятельности играют значительную роль в характере ответной» реакции организма на действие внешнего причинного фактора.
К вредным привычкам, имеющим определенное значение в возникновении ЯБ, относят такие, как курение, злоупотребление алкоголем и кофе. В 93% случаев больных с ЯБ курят, причем распространенность ЯБ среди курящих в 2,1 раза выше, чем у некурящих. У них чаще возникают рецидивы и осложнения, медленнее рубцуется язвенный дефект. Открытие в 1983 г. Helicobacter pylori, в связи с полученными новыми данными в этиологии и патогенезе ЯБ, коренным образом изменило стратегию и тактику лечения ЯБ (10, 87, 73,109, 123, 160, 75, 173).
Основным методом лечения ЯБ на= современном этапе, который в большинстве случаев обеспечивает заживление язвы, является консервативная терапия (37, 61, 62, 79, 171, 203, 208). За прошедшие десятилетия достигнут большой прогресс в неоперативном лечении ЯБ (5, 60, 61, 157, 171, 193, 195, 215). Этому способствовали успехи фармакологии в разработке новых противоязвенных препаратов, таких как Н2 - б локаторы 3-4 поколений, блокаторы протонного насоса, препараты для подавления активности микробного фактора. Лекарственная терапия предполагает, что
8 назначение лекарственных средств должно обеспечить достижение
следующих целей: ликвидацию болей и диспепсических проявлений;
заживление язвы; устранение обострения гастродуоденита; предупреждение
обострения или удлинение периода ремиссии. Это обосновывает три
основных направления фармакотерапии ЯБ. Первое направление - это
препараты, снижающие уровень кислотно-пептической активности
желудочного сока (Н2-блокаторы, антациды и др.). Второе - преследует цель
повышения; резистентности к "агрессивному" желудочному соку
гастродуоденальных тканей (Де-нол, вентер, простагландины и др.). Третье —
лекарственные средства, губительно действующие на пилорический
геликобактер (метронидазол, антибиотики).
Достаточно часто в лечении ЯБ применяют цитопротекторные средства (висмутсодержащие препараты, синтетические простагландины, сукральфат), репаранты (экстракт депротеинизированного диализата из крови телят), симптоматические средства (гастрокинетики, спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы) (5, 34, 58, 59, 60, 61, 64, 119) и другие группы препаратов.
Наибольшим лечебным эффектом из применяемых на данном этапе препаратов обладают блокаторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол), при этом наблюдается низкая частота побочных эффектов (22, 34, 36, 119, 154,177). Однако, при продолжительном применении омепразола (на протяжении 5 лет и больше) более чем у 50% пациентов с ЯБ желудка, выявлены клеточные мутации в слизистой оболочке желудка (22, 25, 36, 140, 203). Кроме того, при длительном использовании этих средств возможно развитие толерантности к ним, также зарегистрированы случаи синдрома отмены (65,76, 171,193, 196,210).
Большинство клиницистов склонны считать наиболее эффективным лечение длительностью 4-6 недель (38, 112). Однако оптимальным сроком для консервативной терапии по мнению других исследователей является 12 недель (167, 168) и даже до 15 недель (27,34,38, 112, 150, 177).
9 В результате улучшения качества диагностики и внедрения новых
фармакологических препаратов наблюдается тенденция к уменьшению
абсолютного числа операций по поводу гастродуоденальных язв. Это
снижение происходит преимущественно за счет оперативных вмешательств,
выполняемых по относительным показаниям (25, 61, 64, 119).
Но, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ЯБ, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению осложненных форм заболевания, что, по мнению многих исследователей, связано с чрезмерным увлечением консервативными методами лечения данных: больных.. Не последнюю роль в развитии осложненных форм ЯБ играет сложная социально-экономическая ситуация в стране, в то время как консервативное лечение данной патологии требует высоких затрат. Использование различных схем комплексной консервативной терапии приводит к продолжительным ремиссиям, но высокая стоимость лекарств не дает возможность большинству больных проводить профилактическое лечение в полном объеме, и частота осложненных форм ЯБ не имеет тенденции к снижению (22, 36, 186). Также длительное применение консервативной терапии приводит к тому, что в значительной части случаев осложнения ЯБ развиваются в достаточно пожилом возрасте, на фоне сопутствующей соматической патологии.
Так, по материалам VIII Всероссийского съезда хирургов, проходившего в Краснодаре в 1995 году и Всероссийской конференции хирургов,. проходившей в г.Саратов в 2003 году, в плановом оперативном лечении нуждаются 15-20% больных ЯБ ДІЖ.
Количество операций по поводу таких грозных осложнений, какими являются перфорация и кровотечение из язвы, не уменьшается, а наоборот, имеет тенденцию к: росту (38, 46, 148, 160, 174, 183)., В странах СНГ ежегодно производится около 100 тыс. операций по поводу ЯБ, из них более 47 тыс. по поводу дуоденальной язвы. В связи с этим вопросы эффективного
10 лечения ЯБ приобретают общегосударственное значение, и понятен
неослабевающий интерес хирургов к этой патологии.
Клиническая практика и систематический анализ летальности при ЯБ
показывают^ что положение усугубляют неблагоприятные сдвиги в
"профиле" оперируемых больных, высокий удельный вес пожилого и
старческого возраста, полиморбилитет, множественные осложнения ЯБ и
позднее поступление ургентных больных, повторный характер операции при
рецидивах ЯБ после органосохраняющих и паллиативных операций. По
мнению Н.П. Макаровой с соавт. (1995) хирургия возвращается к хирургии
"отчаянных случаев" этого заболевания, т.к. резкое уменьшение количества
планово оперируемых больных сопровождается увеличением операций по
поводу кровоточащих и перфоративных язв (129, 174,183).
Хирургическое лечение ЯБ желудка и ДНК является актуальной
проблемой ввиду значительного . количества неудовлетворительных
результатов, пострезекционных и постваготомических расстройств,
отсутствия четких критериев для дифференцированного выбора способа
операции (66, 116,119, 125, 128, 199,210,212).
С самого появления хирургии желудка и до середины 20 века основным
способом хирургического лечения ЯБ была резекция желудка. Эта операция
отличается радикальностью, однако изучение отдаленных результатов этой
операции показало, что у ряда больных развиваются функциональные
расстройства различных систем организма, обозначаемые как "болезни
оперированного желудка". Причем у части больных они протекают тяжелее,
чем сама ЯБ (35, 38, 45). Все это способствовало поиску и разработке более
физиологичных методов оперативного вмешательства при ЯБ.
За последние три десятилетия желудочная хирургия шагнула далеко
вперед и основным ее достижением за этот период следует назвать
разработку и внедрение органосохраняющих операций при ЯБ, в основе
которых лежат различные виды ваготомий. И ваготомия, и классическая
резекция желудка вышли за рамки специализированных лечебных учреждений и выполняются почти повсеместно (9,17,116,128,160,193).
Являясь операциями выбора, различные виды ваготомии, как по отдельности, так и в сочетании с дренирующими операциями, тем не менее не смогли полностью вытеснить резекцию желудка из клинической практики. Более того, все больше появляется сообщений о возрастании частоты рецидивов ЯБ желудка и ДПК в отдаленном периоде после проведенной ваготомиш Кроме того, выяснилось, что после ваготомии; значительно ухудшается кровоток в органах желудочно-кишечного тракта, что является недопустимым у пациентов старшего возраста страдающих различного вида сосудистыми заболеваниями. Все это способствовало возрождению интереса к резекции желудка как одному из радикальных способов хирургического лечения ЯБ, тем более, что появились методики, позволяющие улучшить результаты данного оперативного вмешательства.
В последние годы в литературе все чаще появляется сведения об использовании минимальноинвазивных технологий при лечении ЯБ (1, 47, 59, 94,107, 132). Наиболее полно эти методы нашли отражение в материалах 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 20-21 февраля 1997 г), на I Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, февраль, 1998 г.), на Всероссийской конференции "Эндоскопически ассистированные операции" (Екатеринбург, сентябрь, 1999) (1,-15, 16, 27, 74,
80,85,92,95^97,113,170).
Разновидностью минимальноинвазивных технологий является оперативное лечение через минилапаротомный доступ с использованием специальных инструментов. Подобный метод хирургического вмешательства в литературе именуется как "открытая лапароскопия", "минилапаротомия" (М.И. Прудков с соавт., 1991). Практически повсеместное распространение в России получили оперативные вмешательства через минилапаротомный доступ при лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита. Эта методика обладает теми же преимуществами, как и лапароскопическая
12 техника, но превосходит ее по простоте, дешевизне. Кроме того, отсутствие
необходимости наложения пневмоперитонеума позволяет применить данную методику у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, являющихся противопоказаниями к проведению лапароскопических вмешательств.
Следует отметить, что применение "открытой лапароскопии"
расширяет возможности использования лапароскопических технологий в
зоне оперативного вмешательства. Но, вместе с тем, при данной методике
отсутствует возможность проведения полной ревизии брюшной полости, что
ограничивает ее применение при распространенных формах перитонита (199,
200). -
Практически не изменились способы мобилизации желудка при резекции. В основной части клиник методом выбора мобилизации является лигирование большой и; малой і кривизны желудка капроном. Попытки применения электрохирургических инструментов ухудшали течение послеоперационного периода из-за отсутствия возможности объективного контроля; за процессом лигирования,. и возникновения в результате значительной термической травмы окружающих тканей. Также не было гарантии надежного гемостаза при воздействии на крупные сосудистые образования. Повсеместное распространение и удешевление компьютерных технологий позволило создать новую аппаратуру, способную точно контролировать процессы подачи энергии, в случае необходимости отключая сам прибор. Эти технологии активно внедряются в медицинскую технику, что позволяет использовать ее на тех этапах оперативного вмешательства, в которых она ранее редко применялись.
Не меньшее влияние на течение раннего послеоперационного периода оказывает ведение больного непосредственно после оперативного вмешательства. Адекватная поддержка организма питательными ингридиентами оказывает благоприятное влияние на течение всего послеоперационного периода. Как известно у больных с осложненными
13 формами ЯБ желудка и ДПК изначально имеются нарушения гомеостаза,
которое еще более усугубляется в результате оперативного вмешательства, в
то время как трофический гомеостаз является основой жизнедеятельности
человека и одним. из условий: преодоления стресса вызванного операцией.
Это ставит перед клиницистом задачу удовлетворения потребности
организма больного в питательных веществах с целью более благоприятного
течения раннего послеоперационного периода, более раннего возвращения
больного к обычному ритму жизни.
К сожалению, традиционно в отечественной медицине большее внимание уделяют парентеральной поддержке пациента после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, в то время как энтеральное питание начинается лишь на 5-7 сутки (8, 48, 67). Нередко при этом многие врачи рассматривают энтеральное искусственное питание лишь с точки зрения изменения консистенции пищи, т.е. доведения ее до жидкого состояния, не учитывая изменения механизма переваривания, изменения кислотности внутрикишечной среды и других факторов после удаления части желудка. И, если методологически указания к парентеральному питанию после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта удовлетворительно отработаны, то проблема энтерального искусственного питания мало изучена.
Все вышесказанное побудило нас заняться усовершенствованием методов хирургического лечения и послеоперационного ведения больных после резекции желудка с осложненными формами ЯБ с применением современных технологий.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путем применения современных технологий.
14 Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Провести сравнительный анализ особенностей течения раннего послеоперационного периода и частоту возникновения ранних осложнений после: резекций желудка а использованием традиционных методик и с применением минимальноинвазивных технологий у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Обосновать возможность применения электрогенератора для лигирования сосудов LigaSure с целью мобилизации желудка при его резекции при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для улучшения течения раннего послеоперационного периода.
Обосновать возможность применения энтерального искусственного питания в раннем: послеоперационном периоде при резекции; желудка у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дать сравнительную оценку результатов применения современных технологий и традиционных способов; при резекции желудка по поводу осложненных форм язвенной болезни.
Научная новизна исследования:
Впервые в хирургической практике на достаточном клиническом материале показано улучшение течения раннего послеоперационного периода при применении минимальноинвазивных технологий и современных методов послеоперационного ведения больных после резекции желудка по поводу осложненных форм ЯБ желудка и ДПК. Доказана высокая эффективность применения энтерального искусственного питания в раннем послеоперационном периоде после резекций желудка. Показана перспективность и большое практическое значение использования современных технологий в хирургии ЯБ.
Практическая ценность работы
Обобщены и разработаны некоторые подходы к использованию современных технологий и методики ведения в послеоперационной периоде при резекции желудка, выполняемой при осложненных формах ЯБ желудка и ДПК. Применение принципов малоинвазивной хирургии при ЯБ желудка и ДПК, осложненной стенозом выходного отдела желудка, пенетрацией в соседние органы, позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных с повышенным операционным: риском, добиться хороших отдаленных результатов.
Использование генератора для электролигирования сосудов Ligasure для мобилизации желудка при резекциях желудка способствует более ранней активизации больного за счет уменьшения болевого синдрома, более ранней активации и удаления дренажей из брюшной полости. Кроме того, отсутствие в брюшной полости инородных тел в виде лигатур предупреждает развитие спаечного процесса в брюшной полости.
Внедрение в клиническую; практику энтерального искусственного питания позволило улучшить течение раннего послеоперационного; периода после резекции желудка у больных с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК. Это связано с более ранним восстановлением моторики кишечника за счет стимуляции тонкой кишки питательным средством и более ранним приспособлением организма пациента к изменениям, произошедшим: в результате оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на зашиту
li- Минимальноинвазивные технологии операционного доступа является і методом выбора в хирургическом лечении больных с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК.
2. Внедрение в клиническую практику генератора для электролигирования сосудов LigaSure создает альтернативу существующим
способам мобилизации желудка при резекции, улучшая течение раннего послеоперационного периода и способствуя профилактике спаечной болезни брюшины.
3. Энтеральное искусственное питание, проводимое после резекции желудка больным с осложненными формами ЯБ желудка и ДІЖ, предотвращает развитие выраженных функциональных нарушений органов желудочно-кишечного тракта, способствует более ранней активизации и реабилитации пациентов после оперативного вмешательства.
Внедрение в практику: Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты исследований диссертационной работы внедрены в практику отделений абдоминальной и общей хирургии Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Уфы , хирургических: отделений клиники Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2003 г.). По теме диссертации был доклад в на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (2003 г., г.Саратов).
По материалам работы опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 235 отечественных и зарубежных источников. Материалы исследований отражены на 102 страницах машинописного текста, иллюстрированы таблицами, рисунками.
Современные принципы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Хирургическое лечение ЯБ является одной из самых актуальных проблем современной хирургии, что связано с высокой частотой заболевания, большой летальностью, а также высоким процентом неудовлетворительных результатов проведенного оперативного вмешателсьтва. Кроме того, до сих не выработаны единые показания для применения того или иного метода оперативного вмешательства в зависимости от имеющихся осложнений.
Различают, в основном, абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению данной патологии. И если абсолютные показания к оперативным вмешательствам практически, не вызывают споров, то относительные показания к проведению операции рассматриваются разными авторами с различных точек зрения. Еще больше разногласий возникает при выборе метода оперативного вмешательства.
К абсолютным показаниям относятся: 1) перфорация язвы; 2) органический стеноз выходного отдела желудка с нарушением эвакуации; 3) профузное желудочное кровотечение. Относительными показаниями по мнению ряда авторов являются: 1) пенетрирующая язва; 2) повторно кровоточащая язва; 3) часто рецидивирующая язва с тяжелым течением (выраженный болевой синдром); 4)длительно» незаживающая язва; 5) большая и гигантская язва (диаметром более 3-4 см); 6) язвенное поражение субкардиального отдела желудка (труднорубцующееся); 7) множественное язвенное поражение желудка (как правило, лекарственного происхождения) (122, 123, 131,133, 136, 151,218,219).
Операцией выбора осложненных форм ЯБ ДПК, по мнению ряда авторов, являются различные виды ваготомии с дренирующими операциями (8, 30, 197, 201, 207, 217). В целом применение денервации желудка при язве ДПК приводит к удовлетворительным результатам. Летальность после ваготомии составила 1,2-4,1%, а частота рецидивов язвы- от 2,4 до 40%. Н.М. Кузин и А.В. Егоров (1995) на большом клиническом материале доказали целесообразность выполнения СтВ с иссечением язвы и пилоропластикой. После операции сохраняется координированная перистальтическая деятельность дистального отдела желудка, привратника и начального отдела ДПК, вследствие чего эвакуация пищи из желудка не нарушается, и значительно нивелируются проявления дуоденогастрального рефлюкса. В тоже время многие авторы считают, что применение селективной проксимальной ваготомии (СПВ) у больных с язвенным поражением желудка нецелесообразно в связи со значительной частотой возникновения рецидивов (до 32%), что связано с деваскуляризацией малой кривизны желудка. Эту точку зрения не разделяют ряд исследователей, доказавших, что именно применение СПВ позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения (8,30,32,40,49). Однако, кроме преимуществ ваготомии в лечении пациентов с язвенным поражением; ДПК, отмечаются ее явные недостатки. У 20% больных после стволовой ваготомии (СтВ) в сочетании с иссечением язвы и дренирующей желудок: операцией возникают различные функциональные расстройства (демпинг-синдром, диарея, нарушение моторной функции желчного. пузыря и желчевыводящих путей, гастростаз и т.д.). При этом указывалось, что СПВ нарушает рецептивную релаксацию и аккомодацию к растяжению проксимальных отделов желудка, что способствует ускорению эвакуации жидкости из желудка. Достаточно высокой остается частота рецидивов заболевания, есть все основания предполагать, что частота возникновения рецидивов язвы после ваготомии гораздо выше указанных (от 2,4% до 40%). Распространенное ранее мнение, что почти всегда рецидив язвы развивается в течение 3 или 5 лет после операции, можно считать опровергнутым. Опубликовано достаточно данных, свидетельствующих, что это осложнение возникает и через 5-10 лет. Так, по данным Н. Jensen et al. (1982), частота рецидива язвы приблизительно одинакова в указанные сроки после операции, и их число возрастает ежегодно на 2,7%. Применение селективной ваготомии (СВ) с иссечением язвы и пилоропластикой не снижает частоту возникновения рецидивов, но улучшает функциональный результат лечения. Сравнивая отдаленные результаты применения различных видов ваготомии, отмечено, что после СПВ рецидив заболевания возникает чаще, чем после СтВ и СВ (49, 54). Большинство исследователей, на основании положительного результата; инсулинового теста, считают выполнение неполной ваготомии основной причиной рецидива язвы (94, 110, 132, 133, 169, 170). При язве 2-го типа одни авторы выполняли СВ в сочетании с антрумэктомией (Кузин Н.М. с соавт., 1982; 1995; 1996), другие СтВ или СВ в сочетании с пилоропластикой, однако частота возникновения рецидива язвы после операции составляла 10-18% (43, 54, 67, 158, 179, 181). Выполнение СПВ с иссечением язвы позволило снизить этот показатель до 6,7- 8,2%. Неудовлетворительные результаты получены после ваготомии у больных с пилорической и препилорической язвой. На симпозиуме в Базеле хирурги пришли к выводу, что при язве данной, локализации частота возникновения рецидивов после выполнения изолированной СПВ (75, 108, 166) наибольшая (до 40%) (134, 141, 144, 147). При дополнении СПВ или СВ пилоропластикой этот показатель был несколько ниже (54, 67, ПО, 161, 170, 175). Поэтому в ряде ведущих клиник мира хирурги отказались, от применения этого оперативного вмешательства при язве желудка 3-го типа (116,163,178,180). С чем связаны высокие показатели рецидива язвы после СПВ, которую принято считать наиболее физиологическим видом ваготомии? В ходе операции, кроме вагусной денервации желудка, происходит его симпатическая денервация, что резко нарушает трофику органа (137, 149). Развитию трофических нарушений в слизистой оболочке способствуют резкое снижение секреции слизи, развитие атрофического гастрита за счет уменьшения количества обкладочных клеток, а также повышения активности Нр (182,190, 191.192,194). Установлено, что Нр, помимо атрофии слизистой оболочки желудка, обуславливает ахлоргидрию с последующей клеточной атипией эпителия желудка, что может расцениваться как предраковое состояние (101, 117, 118, 159, 176,182, 198). Операцией выбора при ЯБ желудка (язв 1-го типа) до недавнего времени была классическая резекция желудка по Бильрот-1, предусматривающая удаление 2/3 органа, а при поражении субкардиального отдела желудка - 70% (121, 129, 132, 142, 152, 156). Данная операция отличается радикальностью, при выполнении резекции желудка достигаются основные принципы хирургии ЯБ: устраняется нервно-рефлекторная и нейрогуморальная фазы желудочной секреции, достигается снижение секреции желудочного сока, удаляется язвенный дефект, улучшается эвакуация из желудка. При возникновении технических трудностей накладывали гастроеюнальный анастомоз по Бильрот-2. Однако после данного вида резекции в культе ДПК часто обнаруживается слизистая оболочка антрального отдела желудка, что сопровождается синдромом гипергастринемии, повышением секреции соляной кислоты в культе желудка (Петров В.П. с соавт., 1997). Поэтому для применения операции по типу Бильрот-2 должны быть четкие показания. Частым осложнением после осуществления классической резекции желудка является пептическая язва анастомоза, развивающаяся в 2,8-16,6% случаев, летальность, достигает 2,8-14% (Кузин Н.М., 1995; 1996). При язве кардиопищеводной локализации возможно лишь выполнение проксимальной резекции желудка или гастрэктомии, летальность при этом достигает 25% (Вахидов В.В. с соавт., 1990).
Нутритивная поддержка пациентов после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Трофический гомеостаз является основой жизнедеятельности человека и одним из важнейших условий преодоления стресса, вызванного операционной травмой. Поддержание гомеостаза организма определяется возможностью получения организмом питательных субстратов, которые обычно поступают с пищей. У больных с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК естественное поступление пищи, как правило, не удовлетворяет энергетических и пластических потребностей организма. Т.е., у основной части пациентов с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК имеются те или иные нарушения гомеостаза, возникающие вследствие нарушения приема пищи, что связано как с болевым: синдромом после приема пищи, так и с изменением нервной системы, приводящей к отсутствию аппетита. В раннем послеоперационном периоде после резекции желудка, в связи с нарушением целостности- желудочно-кишечного тракта, состояние привычного процесса пищеварения состояние больного еще более усугубляется (8). Все это ставит перед клиницистом задачу удовлетворения потребности организма больного в питательных веществах с целью более благоприятного течения раннего послеоперационного периода, способствующего более ранннему возвращению пациента к обычному режиму жизни. При і решении этой задачи возникает проблема адекватного - питания больного после оперативного вмешательства, так как прием обычной пищи в первые сутки противопоказан.. То- есть для поддержания пациента необходимо искуственное питание. При этом решаются следующие задачи: - поддержание водно-ионного баланса организма с учетом потерь воды и электролитов. - энергетическое и пластическое обеспечение в соответствии со свойственным: данному этапу уровня метаболизма. За время развития интенсивной терапии, в ней были разработаны три основных принципа искусственного питания (А.Л.Костюченко и др., 1996; В.Ю.Гришманов, К.М.Лебединский, 2000). Это, во-первых, своевременность начала его проведения, позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии. Во-вторых, оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса. Наконец, в-третьих, должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента. Количество и качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечивать не только энергетические, но и пластические процессы (содержать незаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты, микроэлементы и витамины).
К этим классическим положениям можно добавить и еще одно, не менее важное, правило: решающим критерием для оценки и коррекции искусственного питания должен быть не априорный план и расчет, сколь современны и совершенны бы ни были лежащие в их основе алгоритмы. Клинический, точнее - клинико-физиологический результат, контролируемый ежедневно по ясно осознаваемым и однозначно интерпретируемым показателям - вот единственно правомерная база принятия решений в этой, как, собственно, и в любой другой области терапии.
Существует два основных вида или способа искусственного питания -энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный) (Ю.М.Гальперин и др., 1986; Heymsfield et al., 1983). Использование энтерального искусственного питания позволяет сохранить естественный механизм переваривания и усвоения пищи, в то время как при парентеральном питании исключается травматизация желудочно-двенадцатиперстного анастомоза пищей в условиях послеоперационного пареза органов желудочно-кишечного тракта.
Если с применением в клинической практике парентерального питания проблем, как правило, не возникает вследствие широкого применения и хорошей методологической отработке, то проблема энтерального искусственного питания после операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта мало изучена. Нередко, при этом энтеральное искусственное питание рассматривается практическими врачами лишь с точки зрения изменения консистенции пищи, т.е. доведения ее до такого состояния, при котором допустимо введение ее в обход пищевода (11). Значительная часть хирургов практически полностью исключает возможность применения энтерального искусственного питания после оперативных вмешательств на желудке и ДПК. Это связано с тем, что при имеющихся попытках применения энтерального искусственного питания не учитывались изменения процессов переваривания пищи, всасывания ее компонентов. Все это- приводило к неудовлетворительным результатам применения энтерального питания и как следствие отказу от его применения в клинической практике. После оперативных вмешательств на органах брюшной полости идет нарушение моторной и эвакуационной функций желудочно-кишечного тракта. Нарушение этих функций связано как изменением в двигательных элементах полых органов, так и нарушением иннервации из ветативных нервных структур. Поэтому функциональные нарушения в первые сутки после оперативного вмешательства представляют собой неизбежную адаптационную реакцию кишечника на операционную травму. В течении 2-7 суток после плановых вмешательств они проявляются парезом желудка и толстой кишки при определенных изменениях сократительной и двигательной активности тонкой кишки, что создает возможность энтерального введения; питательных субстратов, которые практически полностью всасываются в тонкой кишке.
Минимальноинвазивность как одно из направлений современной хирургии
Минимальноинвазивность является одним из наиболее динамично развивающихся направлений современной хирургии. Это связано с влиянием многих факторов и, прежде всего, с воздействием основного метода лечения хирургии. Отличием хирургии от других разделов медицины является то, что в ходе лечения, т.е. оперативного вмешательства, ткани подвергаются механическому повреждению. В результате этого возникает так называемая операционная травма. Таким образом, больному в послеоперационном периоде приходится не столько тратить возможности организма на преодоление основного патологического процесса, сколько преодолевать кризисное состояние связанное непосредственно с оперативным вмешательством. Следовательно, чем меньше происходит механических повреждений во время операции, тем более благоприятно будет протекать послеоперационный период. Не секрет, что степень агрессии оперативного вмешательства во многом определяется видом доступа к операционному полю, влияя на количество и характер возникающих осложнений, длительность болевого синдрома и многое другое. Современная хирургия старается использовать все возможности для снижения инвазивности оперативного вмешательства, в том числе уменьшая травматичность операционного доступа, что, естественно, является выгодным для больного, но создавая определенные трудности для оператора. Одной из наиболее минимальноинвазивных и современных методик при выборе средства для операционного доступа является использование набора «Мини-ассистент», разработанного профессором Прудковым М.И., для так называемого минилапаротомного доступа к операционному полю.
Классический доступ при вмешательствах на желудке и ДПК предполагает выполнение разреза длиной до 14 см по средней линии. Как известно, травматичность оперативного вмешательства растет пропорционально увеличению длины разреза, т.е. при уменьшении длины разреза в два раза травматичность операции, связанная с операционным доступом, снижается в 4-6 раз. При использовании набора «Мини-ассистент» длина разреза составляет 5-6 см, что является значительным снижением инвазивности при доступе к операционному полю по сравнению с классическим доступом, что в последствии выражается в меньшей выраженности болевого синдрома, способствуя более раннему восстановлению перистальтики, более ранней активизации больного. Все вышеперечисленное является профилактикой развития выраженного спаечного процесса в брюшной полости.. Кроме того, значительно сокращается применение анальгетиков, расход перевязочного материала, снижается риск инфицирования раны, уменьшается время нахождения больного в условиях реанимационного отделения, срок всего стационарного лечения. Кроме того, уменьшение длины разреза в отдаленном периоде уменьшает опасность развития послеоперационных вентральных грыж..
Недостатками минилапаротомии является уменьшение визуализации операционного поля по сравнению с классическим разрезом, что заставляет проводить более дорогостоящие предоперационные диагностические мероприятия. Увеличивается длительность оперативного вмешательства, особенно на этапах освоения методики. Также необходимо наличие более высококвалифицированного персонала, специального инструментария. Нередко при использовании набора «Мини-ассистент» происходит конверсия на классический оперативный доступ в связи с наличием технических трудностей.
В клинике кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО Башкирского государственного медицинского университета в период с 1999 по 2003 год было проведено в плановом порядке 34 резекции желудка (основная группа) по Бильрот-1 или по Бильрот-2 из минилапаротомного доступа с использованием набора инструментов "Мини-ассистент" по поводу осложнений язвенной болезни в виде пилоростеноза или хронической пенетрирующей, каллезной язвы. Основу комплекта инструментов составляет кольцевой ранорасширитель с набором сменных зеркал разной длины с изменяющимся положением рабочих лопаток. Управление лопатками в брюшной полости и их фиксация в заданном положении осуществляется снаружи. Ранорасширитель имеет систему волоконного освещения. Трем больным в ходе оперативного вмешательства была произведена конверсия в открытый способ из-за трудностей мобилизации язв в пилорическом отделе в начальных этапах освоения данных операций.
В контрольной группе резекция желудка выполнялась из традиционного доступа, по способу Бильрот-1 выполнено оперативных вмешательства 72, по способу Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера - 6 операций. Распределение больных по= видам оперативного вмешательства представлено в таблице 3.1. Как представлено в таблице, резекция желудка из минилапаротомного доступа выполнена 34 больным, из них по способу Бильрот-1 с наложением терминолатерального гастродуоденоанастомоза 29 пациентам, по способу Бильрот-2 - 5 пациентам. У 5 больных из основной группы, преимущественно гипостенического телосложения и при больших размерах желудка, мобилизация желудка осуществлялась с использованием лапароскопической техники, что значительно упрощало выполнение этого этапа операции. Длительность заболевания язвенной болезнью на момент обследования колебалась в значительных пределах. У 88,2% больных язвенный анамнез был более 3 лет. Всем больным в предоперационном периоде проведено полное клиническое обследование. Из этого числа в 40 (35,8%) случаях у больных была диагностирована язва желудка, а в 72 (64,2%) наблюдениях поводом для выполнения резекции желудка послужила язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Как известно, в период обострения язвенной болезни возникают определенные технические трудности при мобилизации желудка, поэтому нами было уделено особое внимание проведению полноценной предоперационной? противоязвенной терапии. Основными целями консервативной терапии являлось снижение выраженности воспалительного процесса и эрадикация Нр, что способствует снижению выраженности рубцовой деформации желудка и ДПК, уменьшению перидуоденита и перигастрита. Кроме того, достаточно часто оказывалась, что язвы желудка пенетрируют в поджелудочную железу, давая выраженную клинику острого панкреатита. Поэтому нами проводилась терапия, направленная на купирование острого панкреатита.
Технические особенности генератора для электролигирования сосудов LigaSure и предпосылки к его использованию при резекции желудка
Язвенная болезнь является одной из наиболее распространенных и тяжелых патологий среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. Необходимость радикального оперативного вмешательства при агрессивных вариантах течения язвенной болезни не вызывает сомнения. Одним из вариантов хирургического лечения язвенной болезни является резекция желудка по Бильрот-1 или Бильрот-2 в различных модификациях. Однако, вследствие высокой травматичности самого оперативного вмешательства, в раннем послеоперационном периоде нередко наблюдается длительный и выраженный болевой синдром. Это в свою очередь приводит к необходимости достаточно длительного применения анальгетиков, в том числе и наркотических, на фоне выраженного болевого синдрома происходит более поздняя активизация больных, что приводит к развитию бронхо-легочных осложнений. Наблюдается более позднее восстановление перистальтики кишечника. Все это в дальнейшем оказывает влияние на течение позднего послеоперационного периода.
Внедрение новых малотравматичных технологий в хирургическую практику позволяет проводить более раннюю реабилитацию больных, способствует улучшению результатов лечения больных. Одним из наиболее современных методов на данном этапе развития хирургии является внедряемый в хирургическую практику генератор для электролигирования сосудов LigaSure. Предпосылками использования генератора для электролигирования сосудов LigaSure для мобилизации желудка при резекциях желудка явились: 1. Использование лигатурного способа мобилизации желудка является оставлением инородных тел в брюшной полости, реакцией организма на которые является выработка серозной жидкости, образование соединительно-тканной капсулы вокруг лигатуры, что как следствие приводит к более длительному оставлению дренажей в брюшной полости, большей выраженности спаечного процесса. 2. Использование лигатурного способа при мобилизации желудка занимает значительную часть времени оперативного вмешательства. Кроме того, существует риск соскальзывания лигатуры, что может привести к кровотечению. 3. Применение имевшихся электрохирургических инструментов с целью мобилизации желудка приводит к значительной термической травме, т.е. длительному болевому синдрому и, следовательно, к более длительному парезу органов желудочно-кишечного тракта и другим осложнениям. Кроме того, также не было гарантии надежного гемостаза при воздействии на крупные сосудистые образования.
Нами ставилась задача доказать возможность использования генератора для электролигирования! сосудов LigaSure как альтернативу имеющимся способам мобилизации желудка при резекции; значительно лучшего течения раннего послеоперационного1 периода у больных, которым; применялся данный аппарат по сравнению с пациентами, при; оперативных вмешательствах которым мобилизация желудка проводилась традиционными способами.
Применение электрохирургических инструментов в хирургической практике оказало значительное влияние на развитие хирургии. В настоящее время электрохирургия применяется врачами во многих проводимых операциях. Однако безопасное и эффективное применение электрохирургии в значительной степени зависит от факторов, находящихся исключительно под контролем оператора. Использующиеся в современной практике электрохирургические инструменты, вследствие своей достаточно высокой потенциальной опасности требуют внимательный надлежащим образом подготовленный персонал операционного блока.
Использование электрохирургических инструментов многими врачами ограничивается коагуляционным режимом для гемостаза кровоточащих сосудов. Это связано с тем, что применение существовавших инструментов для электрохирургии в другом режиме существенно увеличивало риск термического ожога, так как время воздействия на ткань таким инструментом определялось эмпирическим опытом оперирующего хирурга. Кроме того, никто не гарантировал стабильность гемостаза, особенно при воздействии на крупные сосудистые образования. Развитие современных технологий позволило внести значительные усовершенствования в существующие элёктрохирургические инструменты. Генератор для электролигирования сосудов LigaSure представляет собой новое поколение электрохирургических инструментов, в котором активно используется компьютерные технологии.
Генератор для электролигирования сосудов LigaSure был разработан в 1996 году корпорацией Valleylab и представляет собой электрохирургический генератор с изолированными разъемами, вырабатывающий электрическую энергию, используемую для электролигирования сосудов и в биполярной электрохирургии. Новые методы, использованные в генераторе для- электролигирования сосудов LigaSure, позволяют применять его для гемостаза тканей а диаметром кровоснабжающих сосудов до 7 мм. Это создает альтернативу существующим способам лигирования, в том числе ультразвуку, предыдущему поколению электрохирургических инструментов. Использование современных технологий обеспечивает точное дозирование подаваемой энергии и давления электрода на сосуд в течение необходимого времени с целью полного и надежного перекрытия просвета сосуда. Система позволяет свести до минимума слипание, обугливание и термическое повреждение близлежащих тканей. Преимуществами технологии генератора LigaSure является надежность склеивания тканей, минимальное распределение тепла, незначительные эффекты прилипания. По сравнению с электротермальным завариванием и обычным лигированием при использовании генератора LigaSure происходит более раннее заживление тканей, уменьшение зоны воспаления. Система мгновенного отклика Instant Response автоматически оценивает сопротивление ткани, и регулирует выходное напряжение для того, чтобы поддерживать одинаковое воздействие на различные ткани. Эта регулировка основана на значении мощности и уровне сопротивления ткани. Максимальное выходное напряжение контролируется, что позволяет уменьшить повреждение ткани и свести до минимума искрение. Сигнал активации предупреждает операционную бригаду о том, что инструмент активирован, и і что цикл лигирования закончен, при этом автоматически перестает подаваться ток на пинцет инструмента. При активации генератора соответствующий индикатор подсвечивается синим цветом, и звучит постоянный тональный сигнал, который указывает на наличие тока высокой частоты. Держать ногу на педали необходимо до тех пор, пока не раздастся короткий сигнал.; Этот сигнал указывает на то, что высокочастотный ток больше не подается, и гемостаз закончен.
