Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9
ГЛАВА 2. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННОГО СПОСОБА РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА 22
ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКА ЭКСПЕРИМЕНТА 27
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
4.1. Послеоперационный период 35
4.2. Моторно-эвакуаторная функция желудка после резекции
4.2.1. Рентгенологические исследования 36
4.2.2. Электрогастрографические исследования сформированного эзофагогастроанастомоза. 43
4.3. Патоморфологические изменения в области сформированного анастомоза после резекции желудка. 49
4.4 Ангиографические исследования 73
ГЛАВА 5. ОТРАБОТКА МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ НА ТРУПАХ ЛЮДЕЙ 78
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 81
ВЫВОДЫ 87
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 88
ЛИТЕРАТУРА 89
- ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
- ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННОГО СПОСОБА РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКА ЭКСПЕРИМЕНТА
- Моторно-эвакуаторная функция желудка после резекции
- ОТРАБОТКА МЕТОДИКИ ОПЕРАЦИИ НА ТРУПАХ ЛЮДЕЙ
Введение к работе
Актуальность темы: Проксимальная резекция желудка применяется при лечении рака проксимального отдела желудка, малигнизиро-ванной язвы кардии и субкардии, язвы проксимального отдела желудка в 7.3-18.7% случаев (Ванцян Э.Н. и соавт., 1982; Жерлов Г.К.,1996; Киладзе М.А., 1995; Петерсон Б.Е., 1972; Черноусов А.Ф., Шалимов АА. и соавт., 1995).
Самое грозное осложнение раннего послеоперационного периода является недостаточность швов пищеводно-желудочного анастомоза, встречающаяся в 1,9-33,4% наблюдений (Бадыков Р. Г. и соавт., 1993; Березов Ю. Е., 1981; Бондарь Г. В. и соавт., 1993; Вагнер Е.А и соавт., 1998; Киладзе М. А, 1995; Кролевец И. П. и соавт., 1994; Петерсон Б. Е., 1962; Черноусов А. Ф., 2000) и приводящая к смерти 25-71% больных (Казанский В. П., Клименко Г. А. и.соавт, 1994; Петерсон Б. Е., 1972; Страданко Е. Ф., 1980; Черноусов А. Ф. и соавт., 1995; М. Inberg et al, 2001; Lortat - Jacob J., 1995).
Резекция проксимального отдела желудка ведет к разрушению кардии, регулирующей поступление пищи из пищевода в желудок и предотвращающей попадание кислого содержимого на слизистую пищевода.
В отдаленном послеоперационном периоде состояние больных усугубляется развитием рефлюкс-эзофагита, рубцового стеноза анастомоза. По литературным данным, рефлюкс-эзофагит после проксимальной резекции желудка встречается в 13 - 73% случаев (Мазурин И. С, 1990; Саввин Ю. Н., 2001; Черный В. А., Щепотин И. Б., 1987; Welvaart К., Zwaveling А, 2002; Molina I. et al, 2003; Huseman В. et al, 1999). Стеноз анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается от единичных случаев до 50 - 60% (Казанский В. П., 1985; Петерсон Б. Е., 1972; Черный В. А., Щепотин И. Б., 1988; Beker Y., 1994; К. N. Nakajama К., 2002; Pacelli F.,et. al, 1999).
Таким образом, несостоятельность швов пищеводно-желудоч-ных анастомозов, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья довольно часто сопровождают проксимальную резекцию желудка, а существующие методики не всегда надежно предупреждают их возникновение. Вместе с тем существующие методики, согласно литературным данным, уменьшают ряд послеоперационных осложнений, но до конца не решают проблему в целом.
Поэтому, проблема разработки такой методики формирования пищеводно-желудочного анастомоза, которая позволит избежать или
1>ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА
уменьшить число осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода, является актуальной.
Цель исследования.
Разработать и обосновать в условиях эксперимента новый способ проксимальной резекции желудка: с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра для создания благоприятных условий заживления пищеводно-желудочного анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений:
Задачи исследования:.
Разработать способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра..
Обосновать возможность использования серозно-мышечно-подслизистого футляра в формировании пищеводно -желудочного анастомоза.
Изучить моторно-эвакуатор ную функцию резецированного желудка.
Изучить процессы заживления пищеводно-желудочного анастомоза, выявить особенности приживления серозно-мышечно-подслизистого футляра к пищеводу в различные сроки после операции.
Внедрить в клиническую практику предложенный способ резекции и дать практические рекомендации.
Научная новизна исследования.
Разработан новый способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра. Дано ана-томо-физиологическое, экспериментальное обоснование использования серозно-мышечно-подслизистого футляра. Изучена патоморфоло-гическая картина зоны срастания серозно-мышечно-подслизистого футляра с пищеводом. Выработаны и даны практические рекомендации к использованию разработанной резекции желудка.
Основные положения, выносимые на защиту.
Разработанный способ проксимальной резекции желудка предотвращает развитие кровотечения и несостоятельности пищеводно-
желудочного анастомоза. Использование серозно-мышечно-подслизи-стого футляра способствует не только сохранению моторно-эвакуаторной функции, но и восстановление её в различные сроки после операции, предотвращению развития таких осложнений как реф-люкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья. Данная методика технически проста, менее травматична, дает лучшие функциональные результаты в послеоперационном периоде.
Практическая ценность работы.
Предложен новый способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра, для создания благоприятных условий заживления пищеводно-желудочного анастомоза и снижения числа послеоперационных осложнений.
Разработанный способ проксимальной резекции обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает несостоятельность эзофагогаст-роанастомоза, моторно-эвакуаторные нарушения, как в раннем, так и в отдаленном периодах, занимающих одну из основных хирургических проблем заболеваний кардиального отдела желудка.
Внедрение результатов работы в практику.
Материалы работы используются при проведении теоретических и практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, аспирантами и слушателями на кафедрах госпитальной -хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации изложены и обсуждены:
На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Нальчик, 2002г.)
На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Томск, 2002г.).
На 77,78, 79-ой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, врачей города и области (г. Астрахань, 2000-2002гг.).
На 9-ой научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ (г.Пенза,2002г.).
На конференции «Медико-социальные и клинико-социальные проблемы общественного Здоровья и Здравоохранения (г. Астрахань,2002г.).
На 4-ой международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (г. Москва, 2002г.).
На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Тюмень, 2003г.).
На Всероссийской научной конференции хирургов (г. Махачкала, 2003 г.).
На межкафедральной конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней педиатрического факультета, хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, анатомии человека, урологии и нефрологии, инфекционных болезней, медицинской реабилитации ФПО, фармакологии и клинической фармакологии с курсом фитотерапии и клинической аллергологии, поликлинического дела и скорой медицинской помощи Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, 2004г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ. Получены рационализаторское предложение №1250, патент на изобретение №2211670 от 10.09.2003г.
Структура и объем работы.
Обзор литературы
Хирургическое лечение заболеваний кардиального отдела желудка является, несомненно, особенно трудной и одной из основных областей торакоабдоминальнои хирургии. Вместе с тем до настоящего времени проксимальная резекция желудка относится к числу сложных и опасных оперативных вмешательств, во многих ситуациях является единственным способом радикального лечения заболеваний кардиального отдела желудка.
Анатомо-физиологические особенности пищевода и многочисленные неудачи операций на нем создали мнение о том, что пищевод вообще не может срастаться, тем более с другими органами [215,227]. Однако дальнейшие наблюдения опровергли это мнение. Разработано много способов и различных модификаций анастомозов начиная от швов в один ряд (Primo G., 1955) и заканчивая сложными пластическими методами, большинство из которых выполнялось только в эксперименте.
Нарушение кровообращения в пищеводе - не единственная причина развития несостоятельности швов. При наложении анастомоза необходимо максимально учесть кровоснабжение желудка. Выявлено, что наряду с некрозом пищевода происходит некроз культи желудка [14,16].
Отсутствие брюшины на пищеводе ухудшает заживление тем, что не образуется в достаточной степени той первичной спайки, которую дает серозно-серозный шов. Предлагалось много методов с целью приблизить условия заживления пищеводно-желудочного анастомоза к условиям заживления меж кишечного анастомоза. После работ Гирголава С.С.[45] о роли сальника в брюшной хирургии метод пластики сальником получил большое распространение. Пластике сальником пищеводно-желудочного анастомоза отдана дань во многих работах: Вишневский А.А. [128] использовал сальник на ножке. Березов Ю.Е.[16] рекомендует укреплять анастомоз сальником, расщепленным в виде "клешни". Фридман М.Т. [172] предлагал в первом этапе до резекции пищевода предварительно окутывать его сальником, а в резекцию и наложение анастомоза выполнять через некоторое время. Простое подвязывание сальника к линии анастомоза, как это часто делают, мало действенно, так как прикрывает ткани на небольшом участке.
Гейнац СВ. [106] использовал для укрытия анастомоза легочную плевру. Allen D.S.[221] предлагал использовать свободный листок фасции. Петровский В.В. [134] - диафрагму.
Кроме того, для создания анастомозов некоторые авторы предлагают использовать предварительно расщепленные органы. Эти анастомозы можно назвать пластическими, ввиду необходимости перемещения различных слоев органа. Типичным примером может служить метод укрепления пищеводно-желудочного анастомоза с применением субмукозного шва с надвиганием края мышцы на линию анастомоза по типу "кулисы" [84] . Ойфе Г.Р. [122] разработал способ формирования клапанного эзофагогастроанастомоза расслоением стенки желудка, что по мнению автора ведет к соприкосновению однородных тканей - мышечных оболочек.
Кроме вышеперечисленных материалов для укрепления пищеводно -желудочного анастомоза предложен желудок, перикард, плевро-мышечно-фасциальный лоскут, легкие, полоска из пуповины новорожденных, цианокрилатный клей [28,81,176,182].
Обоснование применения разработанного способа резекции желудка
Идеальным способом проксимальной резекции желудка является такой способ, который технически прост и доступен в исполнении, менее травматичен, не сопровождается вторичными осложнениями, такие как несостоятельность швов, кровотечение из швов анастомоза, рефлюкс-эзофагит; и отвечает всем требованиям функциональной хирургии, то есть, сохраняется порционный отток содержимого из пищевода в желудок, предотвращается обратный заброс желудочного содержимого в пищевод.
Общими требованиями к пищеводно-желудочным анастомозам являются: 1) надежность; 2) простота выполнения; 3) физиоло-гичность. При мобилизации необходимо максимально сохранить кровоснабжение пищевода, избегая натяжения швов анастомоза и стремиться максимально укрыть линию швов различными тканями. Швы на пищеводе накладывают в косом направлении, захватывая наружный продольный и внутренний циркулярный мышечный слой. Узлы завязывают не слишком туго, без прорезывания нитей. Важное значение имеет тщательное сшивание и адаптация краев слизистых оболочек.
При использовании хирургами проксимальной резекции желудка встречаются такие осложнения, как несостоятельность швов анастомоза, что объясняется отсутствием серозного покрова на пищеводе, рыхлости его мышечного слоя, сравнительно плохого кровоснабжения пищевода.
Недостатками погружных анастомозов являются частое омертвление периферического конца погружаемого в просвет желудка пищевода, а также развитие рубцовых сужений. Поэтому эти методы не нашли распространения и имеют лишь историческое значение [125].
Одним из недостатков инвагинационных анастомозов является частое развитие в позднем послеоперационном периоде стеноза соустья [126].
К недостаткам анастомозов с применением сшивающих аппаратов относятся возможность прорезывания скрепок, ввиду недостаточного сближения пищевода и культи желудка или натяжения анастомозирующих тканей, а также плохие антирефлюксные свойства. Кроме того, применение сшивающих аппаратов противопоказано при гипертрофии стенок пищевода, при остающейся малой культе желудка, так как, они имеют один диаметр тубуса и гриба, а также определенную глубину прошивания тканей, в то время как диаметр желудка и пищевода и толщина стенок сшиваемых органов различны [132].
Другие осложнения при использовании различных методик резекции кардии, это кровотечение из линии анастомоза, что обусловлено наличием богатого сосудистого сплетения в подсли-зистом слое, которое легко травмируется при наложении двухрядного шва [124].
Все выше перечисленное заставило нас задуматься над усовершенствованием техники проксимальной резекции желудка и постараться по мере возможности предотвратить послеоперационные осложнения.
Общая характеристика собственного материала и методика эксперимента
Эксперименты проведены на 21 беспородной собаке разного пола с массой 8-15 кг, в возрасте от 1 до 5 лет, которым произведена операция проксимальная резекция желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра. Распределение животных по срокам наблюдения представлено в табл. 1.
Животные в течение 7 дней до операции находились в условиях вивария для адаптации. В качестве премедикации применяли 0,5-2,5% раствор аминазина, 1% раствор димедрола, 0,1% раствор атропина. Через 20 минут внутривенно вводился тиопентал натрия 1%-1,0 на 1 кг массы тела. После интубации трахеи продолжали наркоз эфирно-кислородной смесью с помощью аппарата "Полинаркон-2". Производилась срединная лапаротомия.
Способ резекции желудка Резекция желудка производилась предложенным нами способом (патент на изобретение № 2211670). Парциально мобилизированы тело желудка, кардиальная часть, абдоминальный отдел пищевода
Моторно-эвакуаторная функция желудка после резекции
Рентгеноскопические исследования, с целью изучения моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка проводились в сроки от 1 суток до 1 года.
В первые сутки (Опыт №20) наблюдалось: Через зонд в пищеводе была дана бариевая взвесь. После заполнения пищевода барием, через 1 мин. отмечено порционное поступление взвеси в желудок. Пищевод не растянут, складки продольные. Через 7 мин. начинается порционная эвакуация бариевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку. Собака переведена в положение Тренделенбурга. Заброса бария в пищевод нет. (Рис.10).
На 7 сутки (Опыт №17) наблюдалось: после заполнения пищевода барием, через 1 мин. отмечено порционное поступление взвеси в желудок. Пищевод не растянут, складки продольные. Через 7 мин. начинается порционная эвакуация бариевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку. В положении Тренделенбурга заброса бария в пищевод нет. (Рис.11). Общая продолжительность эвакуации составила 2 часа 30 минут.
На 14 сутки (Опыт №16) наблюдалось: После заполнения пищевода барием, через 1 мин. отмечено порционное поступление взвеси в желудок. Пищевод не растянут, складки продольные. В положении Тренделенбурга заброса бария в пищевод нет.
Желудок не растянут, овойдной формы, складки не утолщены, извитые. Перистальтика средней глубины охватывает большую часть культи желудка, на 7-ой минуте определяется порционная эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку (Рис.12), эвакуация продолжается в течение 2 часов 4 5 минут.
В срок 1 месяц (опыт №4) наблюдалось: Через зонд в пищеводе была дана бариевая взвесь. После заполнения пищевода барием, через 1 мин. отмечено порционное поступление взвеси в желудок. Пищевод не растянут, складки продольные. Через 9 мин. начинается порционная эвакуация бариевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку. В положении Тренделенбурга заброса бария в пищевод нет. Желудок не растянут, овойдной формы, складки не утолщены, извитые. Перистальтика средней глубины охватывает всю культю желудка, на 5-ой минуте определяется порционная эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку, эвакуация продолжается в течении 2 часов 4 0 минут (Рис.13) .
Отработка методики операции на трупах людей
Для обоснования возможности применения данной операции на больных и отработки техники проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра нами выполнено 5 операций на трупах людей.
Произведена верхнесрединная лапаротомия. В рану выведен желудок. Произведена мобилизация проксимального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода (Рис. 45).
Произведено наложение узловых кетгутовых швов на слизистую оболочку, как на передней, так и на задней стенках (Рис.47) .
Таким образом, отверстие культи желудка сужено до диаметра пищевода. После отсечения проксимальной части желудка от пищевода наложен первый ряд узловых кетгутовых швов между слизистой пищевода и желудка (Рис.48).
