Введение к работе
Актуальность темы. Проблема хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка остается в центре внимания хирургов, поскольку число больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в экономически развитых странах значительно увеличилось (Lam S. К-, 1984). При этом недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться одним из наиболее опасных осложнений после резекции желудка. В большинстве опубликованных по этой проблеме работ приводятся данные о частоте осложнения в пределах 0,4—4% с летальностью 30—80% (А. Г. Земляной, С. А. Алиев, 1985; И. И. Бачев, 1986; Woodward Е. R., 1980).
За последние 15 лет частота недостаточности швов г<уль-ти двенадцатиперстной кишки существенно не изменилась. Взгляды хирургов на причины этого осложнения различны, поэтому различны и представления о способах ее профилактики. В литературе можно встретить три ведущие группы причин, приводящих к развитию недостаточности швов дуоденальной культи. Во-первых, это повышение давления в культе двенадцатиперстной кишки; во-вторых, тактические ошибки, допущенные при обработке дуоденальной культи; и, в-третьих, снижение реактивности организма больного, вследствие истощения, анемии, нарушения водно-злектролитного баланса. К сожалению, эти точки зрения рассматриваются в качестве альтернативы. Нет единства взглядов на причины повышения внутридуоденального давления. Отсутствует четкое указание на природу сил, порождающих внутридуоде-нальное давление. Нет конкретных сведений по измерению внутридуоденального давления. Недостаточно изучены причины расстройства транспорта по приводящей петле гастро-энтероанастомоза, дуоденального транспорта. Их обознача-
ют, как дуоденостаз, хроническое нарушение дуоденальной проходимости, артериомезентериальная компрессия и т. д. Для коррекции повышенного внутридуоденального давления предлагаются различные способы наружного и внутреннего дренирования. Нет единства взглядов и среди сторонников технических ошибок как причины недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки. Опубликовано свыше 150 способов ушивания дуоденальной культи, что само по себе свидетельствует о том, что ни один из них не является абсолютно надежным (И. Н. Навроцкий, Г972).
В вопросах; послеолерационлоЕО. ведения! больных с белковой недостаточностью за последние годы вновь обращено внимание на применение раннего зондового энтерального питания.
В' свете изложенного становится очевидным тот факт, что число больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки растет, а частота недостаточности швов, дуоденальной культи не уменьшается, несмотря на большое количества способов обработки культи двенадцатиперстной кишки и; их совершенствование.
Цель и. задачи исследования. Цель исследования: состояла в томг чтобы разработать систему комплексной профилактики недостаточности швов дуоденальной культи, направленную' на снижение частоты этого осложнения, а следовательно, и летальности.
На разрешение были поставлены следующие задачи:
-
Изучить данные дуоденоманометрии у здоровых и больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Изучить показатели внутридуоденального давления после выполнения дренирующих двенадцатиперстную кишку операций: рассечение связки Трейтца (РСТ) и поперечной антиперистальтической дуоденоеюностомии и без таковых, в до- и послеоперационном периоде.
-
Путем анализа дуоденоманометрической кривой с физиологической нагрузкой выделить особенности внутридуоденального давления у больных с недостаточностью швов дуоденальной культи.
-
Разработать критерии, позволяющие прогнозировать недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот-2.
5. Прбвёсти ретроспективный анализ сравнительной оценки результатов операций в двух группах больных после резекции желудка по Бильрот-2 с дренирующими операциями и без них.
Научная новизна. Впервые проведен математический анализ дуоденомаиометрнческои кривой, который позволяет оценить функциональное состояние двенадцатиперстной кишки, и выделены критерии АР-моторный ответ, выраженный в кПа, и Р-моторная активность двенадцатиперстной кишки. На основании найденных критериев проанализированы дуо-деноманометрически кривые у здоровых и больных язвенной болезнью. Впервые показана роль избыточного, по сравнению с брюшной полостью, давления в патогенезе недостаточности швов дуоденальной культи. Выделена группа «риска». Дана оценка роли дренирующих двенадцатиперстную кишку операций (рассечению связки Трейтца и дуоденоеюностомии) в профилактике недостаточности швов дуоденальной культи. Сформулирован комплексный подход к профилактике недостаточности швов Дуоденальной культи после резекции желудка.
Практическая ценность. На основании анализа полученных данных установлена необходимость углубленного .пооперационного обследования больных язвенной болезнью с целью выявления нарушений транспортной функции двенадцатиперстной кишки. Определена диагностическая и прогностическая ценность методов дуоденоманометрии, фиброгаст-родуоденоскопин, дуоденографии в условиях искусственной гипотонии.
Найдены количественные показатели дуоденоманометри-ческой кривой, по которым можно выделить избыточное по сравнению с брюшной полостью внутрндуоденальное давление. Выделена группа «риска» по недостаточности швов дуоденальной культи. Описаны две новые методики резекции желудка с дренирующими двенадцатиперстную кишку операциями: рассечение связки Трейтца и поперечной дуодено-еюностомией. Разработаны и изданы методические рекомендации комплексной профилактики недостаточности швов дуоденальной культи. Новым операциям и комплексной профилактике недостаточности швов дуоденальной культи в рамках семинаров, проводимых в Курганской НИЛ гастроэнтерологии, обучено более 500 врачей-хирургов из различных регионов России.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены:
на заседании хирургического общества в г. Кургане, 1986;
на Всесоюзном симпозиуме, посвященном современным методам применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии (г. Курган, 1986);
на заседании научно-исследовательской лаборатории гастроэнтерологии (г. Курган, 1987);
на проблемной комиссии по хирургии Тюменского медицинского института (1989);
на совместном заседании проблемной комиссии и кафедр хирургии Тюменского государственного медицинского института (октябрь 1992 г.).
Внедрение в клиническую практику. Основные положения и методики внедрены в ряде практических лечебных учреждений:
-
В областной больнице г. Кургана.
-
В городских и районных больницах Кургана и области.
-
В первой городской клинической больнице г. Тюмени.
-
В городской больнице г. Оренбурга.
-
В городской больнице г. Омска.
-
В областной больнице г. Хабаровска.
Новым операциям и комплексному подходу к профилактике недостаточности швов дуоденальной культя после резекции желудка обучено более 40 врачей-хирургов, проходивших специализацию и обучавшихся в интернатуре.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, изданы методические рекомендации, получено 1 авторское свидетельство, защищено 2 рационализаторских предложения. Написана монография.
Объем и структура диссертации (монографии). Монография «Комплексная профилактика недостаточности швов дуоденальной культи после резекции желудка» содержит 6,5 печатного листа и состоит из введения и четырех глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 151 источник, из них на русском языке 121. Монография иллюстрирована 12 рисунками и 6 таблицами. Ее содержание изложено на 94 страницах.
![Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4314/187475.png "Диагностика и лечение несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка [Электронный ресурс] Виноградов Илья Анатольевич")
