Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Резекция желудка по способу ру: за и против (обзор литературы) 10
1.1 Резекция желудка по способу Ру в желудочной хирургии 10
1.1.1. История развития резекции желудка в модификации Ру 10
1.1.2. Место резекции желудка по способу Ру в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 13
1.1.3. Резекция желудка по способу Ру при раке и в реконструктивной
хирургии 20
1.2 Ру-стаз-синдром 26
1.2.1 Патогенетические механизмы развития 26
1.2.2 Клиника и лечение 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1 Топографо-анатомические исследования 36
2.1.1 Материал исследования 36
2.1.2 Методика исследования 38
2.2 Клинические исследования 41
2.2.1 Материал исследования 41
2.2.2 Методы исследования 47
2.2.2.1 Клинико-лабораторные исследования 48
2.2.2.2 Специальные методы обследования в дооперационном периоде 49
2.2.2.3 Специальные методы обследования в послеопреационном периоде 52
2.2.2.4 Методика сбора материала для анализа непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка по способу Ру..54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 Топографо-анатомические исследования 56
3.1.1 Особенности артериального кровоснабжения начального отдела тощей кишки 56
3.1.2 Особенности иннервации начального отдела тощей кишки 62
3.1.3 Сохранность иннервации и кровоснабжения начальных отделов тощей при резекции желудка по способу Ру 66
3.2 Клинические исследования 69
3.2.1 Особенности техники резекции желудка по способу Ру 69
3.2.2 Непосредственные результаты резекции желудка по способу Ру 86
3.2.3 Отдаленные результаты резекции желудка по способу Ру 92
Заключение 97
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Резекция желудка по способу Ру в желудочной хирургии
- Место резекции желудка по способу Ру в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Специальные методы обследования в дооперационном периоде
- Особенности артериального кровоснабжения начального отдела тощей кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Резекция желудка остается основным радикальным хирургическим вмешательством при осложненных формах язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Русанов А.А., 1981; Маят B.C. с соавт., 1975; Ермолов А.С., Уткин В.В., 1983).
При лечении язвенной болезни наиболее широкое распространение получили резекции желудка по способам Бильрота в модификациях Haberer-I и II, Finney, Ridigier, Kocher, Finsterer, Gofmaster-Finsterer (Яицкий H.A. и соавт., 2002; Петров В.П. и соавт. 2003; Бабалич А.К. 1999; Сахаров В.В. 2003; Richard H.et al., 2003). В реконструктивной желудочной хирургии достаточно часто используется резекция желудка по способу Ру (РЖРу). В то же время в качестве варианта первичной операции такая методика используется редко (Макшанов И.Я. и соавт., 1988; Петров В.П. с соавт., 2003; Haubrich W.S., 2004). Причина этого кроется не только в технической сложности данного вида резекции, но и в неосведомленности хирургов относительно правил операции Ру, показаний к ее применению и особенностей ведения послеоперационного периода.
Кроме того, сдержанное отношение хирургов к этой операции обусловлено тем, что резекция желудка по способу Ру может приводить к развитию нарушений моторно-эвакуаторной функции отводящей петли (гипомоторная диски-незия, атония), - так называемому Ру-стаз-синдрому (РуСС), встречающемуся в 25-35% случаев (Крылов Н.Н., 1993; Петров В.П. с соавт., 1998; Vogel S.B. et al., 1988; Gustavsson S. et al., 1988; Bonavina L. et al., 1999; Noh S.M. et al., 2003; To-mita R., et al., 2003).
В связи с этим крайне актуальной представляется проблема анатомического обоснования техники выполнения этой операции, соблюдение которой позволит улучшить результаты резекции желудка по способу Ру и минимизировать риск развития Ру-стаз-синдрома.
Цель и задачи исследования. Цель исследования — на основании изучения ангиоархитектоники и иннервации(н?чальнрго отдела тощей кишки обосно-
вать оптимальную технику выполнения резекции желудка по способу Ру, обеспечивающую профилактику развития Ру-стаз-синдрома.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Уточнить правила мобилизации тощей кишки при выполнении резекции желудка по способу Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, изучить на органокомплексах ангиоархитектонику двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и особенности деления и анастомозирования первых трех еюнальных артерий.
-
Выяснить роль сохранности иннервации Ру петли на развитие Ру-стаз-синдрома в послеоперационном периоде, выявить топографические взаимоотношения экстраорганных нервов начального отдела тощей кишки, а также взаимосвязи между нервными сплетениями проксимального отдела тощей кишки и двенадцатиперстной кишки.
-
Определить на основании изучения топографо-анатомических соотношений артерий и нервов начального отдела тощей кишки основные правила выполнения резекции желудка по способу Ру.
-
Изучить частоту развития Ру-стаз-синдрома после резекции желудка по способу Ру у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
-
Обосновать возможность применения резекции желудка по способу Ру как первичной операции при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Научная новизна работы.
Впервые выявлены особенности формирования аркад у еюнальных артерий начального отдела тощей кишки, выделены два основных варианта иннервации начального отдела тощей кишки: магистральный (78,3%) и рассыпной (21,6%).
Обоснована целесообразность сохранения первой аркады первой еюналь-ной артерии при резекции желудка по способу Ру для профилактики Ру-стаз-синдрома у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Анализ установленных взаимосвязей между блуждающими нервами, чревным сплетением, сплетением двенадцатиперстной кишки и нервами на-
чального отдела тощей кишки позволяет выделить нервно-вегетативный фактор в патогенезе развития Ру-стаз-синдрома.
Определены и обоснованы основные правила мобилизации тонкой кишки при выполнении резекции желудка по способу Ру.
Научно-практическая значимость работы.
-
На основании анатомо-топографических исследований приведены четкие рекомендации по выполнению резекции желудка по способу Ру, позволяющие сохранить первоначальные топографо-анатомические соотношения в области брыжейки начального отдела тощей кишки и избежать изоляции Ру-петли от основных водителей ритма, расположенных в желудке и двенадцатиперстной кишке, обеспечивая таким образом скоординированную моторно-эвакуаторную функцию культи желудка и Ру петли в послеоперационном периоде.
-
Представлена последовательность ревизии органов брюшной полости и выполнения различных этапов резекции желудка по способу Ру. Подробно описаны ключевые моменты операции с приведением схем и фотографий.
-
Подробно изложены основные принципы подготовки больных к резекции желудка с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и особенности ведения послеоперационного периода.
-
Продемонстрирована высокая эффективность применения разработанной модификации резекции желудка по способу Ру и низкое число осложнений у больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведено анатомо-топографическое исследование, включающее приготовление препаратов и моделей резекции желудка по способу Ру, препаровку, исследование с последующим анализом результатов. Соискателем собрана и систематизирована база данных о больных, проанализированы результаты оперативного лечения. Автор принимала участие в подготовке больных к операции, в выполнении резекции желудка по способу Ру с последующим ведением больных в послеоперационном периоде. Совместно со специалистами проводила рентгенологическое и эн-
доскопическое исследование пациентов как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Самостоятельно осуществляла вызов и организацию обследования пациентов в отдаленном периоде после операции.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную работу хирургических отделений больницы Святой Препо-добномученицы Елизаветы, СПб; больницы Святого Георгия, СПб; городской больницы №31 г.Санкт-Петербурга, а так же в научную и педагогическую работу кафедр хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета и клинической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Разработаны методические рекомендации: «Метод резекции желудка по способу Ру при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки», утвержденные Комитетом Здравоохранения г. Санкт-Петербурга 26.09.2005 г.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на Четвертой и Пятой Всероссийских медико-биологических конференциях молодых исследователей «Человек и его здоровье» (СПб, 2001, 2002). Апробация работы проведена на заседаниях Ученого совета Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета (СПб, 2005); научно-практической конференции, посвященной 10-летию медицинского факультета СПбГУ (СПб, 2005). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У первой еюнальной артерии в большинстве случаев (75%) выражена аркада только первого порядка, которая анастомозирует с тощекишечной ветвью a. pancreatoduodenalis inferior, а в дистальном направлении - с аркадой второй еюнальной артерии.
-
Существуют два основных варианта иннервации проксимального отдела тощей кишки: магистральный и рассыпной. Магистральный тип встречается чаще - в 78,3% случаев.
-
Для сохранения нервно-сосудистых взаимосвязей мобилизация брыжейки тощей кишки должна производиться между концевыми прямыми сосудами с сохранением аркады первого порядка первой еюнальной артерии.
-
Сохранение нервно-сосудистого аппарата Ру-петли во взаимосвязи с основными водителями ритма, расположенными в желудке и двенадцатиперстной кишке, позволяет обеспечить скоординированную моторно-эвакуаторную функцию культи желудка и отводящей петли тощей кишки и снизить частоту развития Ру-стаз-синдрома.
-
Адекватная предоперационная подготовка, тщательное выполнение всех правил и этапов резекции желудка по способу Ру, ведение больных с учетом особенностей течения послеоперационного периода позволяет использовать резекцию желудка по способу Ру в качестве первичной операции у пациентов с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 8 таблицами. Библиографический указатель включает 284 источника, из них 150 - российских авторов.
Резекция желудка по способу Ру в желудочной хирургии
В 1883 г. на 12-м Конгрессе ассоциации немецких хирургов Anton Wiilf-ler сообщил о новой конструкции ГЭА, способной предотвратить попадание дуоденального содержимого в желудок. Он имел в виду Y-образный гастро-энтеро- и энтероэнтероанастомоз, при котором в опытах на собаках не наблюдалось заброса желчи в желудок. В 1895 г. подобную методику предложил французский хирург Doyen. Однако наибольший вклад в разработку и внедрение Y-образного анастомоза в желудочную хирургию внес швейцарский хирург Цезарь Альфонс Ру (C.Roux), что и послужило причиной закрепления его фамилии в названии особого способа резекции желудка - «резекция желудка по способу Ру».
В 1893 году на VII Конгрессе французских хирургов C.Roux впервые сделал сообщение о применении позадиободочного Y-образного ГЭА с целью отведения желчи и панкреатического сока от желудка. В работе, которая носила название «Заметки о 14 гастроэнтеростомиях, двух пилоропластиках, об операции гастрэктомии по поводу язвы и пяти гастрэктомиях по поводу рака» автор писал: «Отверстие, которое образуется на желудке при гаст-роэнтеростомии в виде Y, функционирует так же, как при естественном привратнике, при соприкосновении с кислотным содержимым желудка кишечник циркулярно сжимается и не дает прохода содержимоліу, что, кроме того, является гарантией от пептической язвы лучше, чем это можно было бы предположить, поскольку, с другой стороны, заброс содержимого кишечника в желудок почти невозможен после гастроэнтеростомии в виде Y» (цит. по Постолову М.П., 115). Этот вариант анастомоза, по данным автора, позволил в те годы снизить летальность после операций на желудке с 30% до 11%. С 1897 г. C.Roux достаточно широко применяет методику Y-образного ГЭА при резекции желудка (160; 179).
В отношении деталей операции по методу Ру остается ряд неточностей. Общепризнанными считаются два момента: 1) ГЭА после резекции желудка накладывается на отключенную петлю тощей кишки; 2) эта кишка проводится позади поперечно-ободочной кишки. Другие детали операции и, в частности, методика формирования ГЭА описываются по-разному. Так, А.А. Шалимов и соавт. (146) считают, что Ру формировал ГЭА по типу конец отключенной тощей кишки в бок задней стенки культи желудка. R. Earlam (179) относит к анастомозу по типу Ру соустье между всей культей желудка и петлей тощей кишки по типу «конец в бок». ГЭА по способу Ру применяют в разных модификациях (И.А. Агеенко (1953), L. Ridiger (1904), Moskowicz (1908), В. Moynihan (1910), В. Schiassi (1913) и др.), различия между которыми заключаются в месте формирования ГЭА, в расстоянии между ГЭА и энтероэнте-роанастомозом и в расположении отводящей петли.
После внедрения в практику своей операции C.Roux отметил, что у оперированных больных с ЯБ и высокой кислотностью желудочного сока отмечается развитие пептических язв. С весны 1902 г. С. Roux отказался от своей методики при операциях по поводу «круглой язвы», но продолжал ее использовать при «различного вида непроходимости привратника» (109). В дальнейшем многочисленные клинические наблюдения и экспериментальные данные подтвердили большую опасность развития пептических язв после гастроэнтеростомии по способу Ру. Так, J. Exalto (180) и F. Mann et.al. (221) установили, что для развития пептических язв при Y-образном анастомозе важную роль играет не только агрессивность кислого желудочного содержимого, но и отсутствие в отключенной по способу Ру петле эффективной буферной системы для билиопанкреатического содержимого.
Все это привело к тому, что длительное время Y-образный анастомоз по способу Ру не применялся хирургами. У нас в стране этому способствовал резко отрицательный отзыв о соустье по способу Ру С.С. Юдина. Сообщения об этих операциях вновь появились в литературе около 30 лет назад, когда было установлено, что дополнение гастроэнтеростомии по способу Ру полной ваготомией и антрумрезекцией может частично уменьшить риск развития пептической язвы (109). Однако дополнительная ваготомия оказалась недостаточно эффективной для профилактики развития пептической язвы, частота которой составила от 8 до 10% (191; 151). Один из первых, кто начал применять ваготомию с антрумрезекцией и Y-образным гастроэнтероанастомозом (ВАРУ) как вариант первичной операции при язве желудка с целью предотвращения развития щелочного рефлюкс-гастрита, был D. Du Plessis (250).
В настоящее время анастомоз с отключенной по методу Ру петлей широко используется с хорошими результатами как метод декомпрессии в хирургии билиарно-панкреатических протоков (146; 153). Сообщается об эффективности его использования в сочетании с различными вариантами гас-тропластики в хирургическом лечении ожирения (168; 184). Причем в ряде случаев эти операции выполняются лапароскопическим способом, с применением различных сшивающих аппаратов, с хорошими результатами и удовлетворительной коррекцией веса (226; 284; 168; 225; 162).
Антирефлюксные свойства анастомозов типа Ру в комбинации с резекцией желудка используются в хирургическом лечении заболеваний пищевода, в частности, как метод первичного лечения тяжелых форм РЭ, стриктур пищевода, моторных нарушений функции пищевода при системных заболеваниях соединительной ткани (248; 228; 183; 261; 155). Выключение ДПК с ГЭА по методу Ру в сочетании с фундопликацией позволяет добиться при лечении пищевода Баретта отличного и хорошего результата у 90% больных (169; 215).
Место резекции желудка по способу Ру в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Оптимизация методов хирургического лечения ЯБ желудка и ДПК не потеряла своей актуальности, так как 7 - 12% взрослого населения мира страдают этим заболеванием (42; 20; 37; 85). Фармакотерапия неосложненных форм ЯБ с применением современных противоязвенных препаратов позволила добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов (59; 21; 78; 247; 208; 262). Однако, наряду с этим, наметилась тенденция к увеличению числа больных с осложненными формами ЯБ (16; 70; 128; 257; 196). За последнее десятилетие в нашей стране почти в три раза увеличилось число больных с язвенными кровотечениями, в четыре раза увеличилось число больных с перфорациями язв желудка и ДПК (149; 17; 44; 43; 92; 148; 89). Это, в свою очередь, привело к увеличению количества ургентных оперативных вмешательств и увеличению как общей, так и послеоперационной летальности (74; 18; 43; 16; 75). Уровень послеоперационной летальности при ургентной помощи колеблется от 0,5 до 22,0%, а при плановых операциях -от 0,56 до 1,45% (109; 7; 206).
Резекция желудка до сих пор остается наиболее радикальной операцией при хирургическом лечении больных ЯБ желудка и ДПК, а также с доброкачественными и злокачественными новообразованиями желудка (122; 123; 84; 49; 24; 143; 5; 112; 128; 51; 206; 257).
Наряду с достижениями желудочной хирургии, которые обусловлены накопленным опытом, разработкой новых видов вмешательств, внедрением в практику техники прецизионного шва с применением современного шовного материала, непосредственные и отдаленные результаты резекций желудка не могут удовлетворить клиницистов. Выделилась проблема постгастрорезекци-онной и постваготомической патологии. По данным разных авторов, у 8,0 — 49,2 % больных, перенесших различные виды операций на желудке наблюдаются органические синдромы, а у 2,7 - 83,0% - они носят функциональный характер (105; 127; 113; 147; 124; 91; 37; 25; 88; 75; 13; 5; 197; 158; 192; 282; 172; 178; 194). Наиболее тяжелое клиническое течение наблюдается у больных с сочетанными постгастрорезекционными и постваготомическими синдромами, которые выявляются у 53% больных (37; 41; 88) и существенно снижают трудоспособность, уровень качества жизни и нередко приводят к инвалидности.
У пациентов со средней и тяжелой степенью клинических проявлений болезней оперированного желудка (БОЖ), не поддающихся консервативной терапии, неизбежно встает вопрос о реконструктивной ререзекции, которая может быть выполнена различными способами (по Бильрот-1, Гофмейстеру-Финстереру, Ру и др.). Повторные оперативные вмешательства сопряжены с техническими трудностями хирургического доступа и ориентации в тканях из-за развития спаечного процесса различной степени выраженности, а так же высоким риском гнойно-септических осложнений, так как выполняются при наличии старых рубцов, инфильтратов, лигатурных свищей. Летальность после этих операций почти в два раза выше, чем после плановых вмешательств по поводу ЯБ желудка и ДПК (37).
Нередко ЯБДПК сочетается с ГПОД (87), а так же с ХНДП (94; 27; 131; 86; 97; 106; 83; 2; 103). При этом может возникнуть необходимость в комбинированных (коррекция замыкательного аппарата кардии, восстановление анатомических соотношений области пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), ликвидация причин ХНДП и т. д.), а в отдельных случаях - симультанных хирургических вмешательствах (санация внепеченочиых желчных протоков, устранение стриктур терминального отдела холедоха и т.д.).
Впервые У-образный анастомоз С. Roux применил при язвенном стенозе привратника. Однако, после разработки и внедрения своей операции С.
Roux отметил у оперированных больных с ЯБ и высокой кислотностью желудочного сока частое развитие пептических язв (188). Впервые это осложнение после гастроэнтеростомии описал Berg (1897), а в отечественной литературе — К.М. Сапежко (1901). После резекции желудка о пептических язвах сообщил Н. Haberer (1822). Среди постгастрорезекционных осложнений пептическая язва занимает 3-е место после демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли, а среди постваготомических осложнений — 1-е место (37; 40).
P.N. Rieu и соавт. (253; 254) сообщают о более высокой частоте и тяжелом течении этого осложнения при РЖРу, чем по методу Бильрот-П (18 и 9% соответственно), и объясняют его возникновение некоррегируемой желудочной секрецией. Пептическая язва после РЖРу чаще выявляется в сроки от 12 до 18 месяцев (176; 242).
Операции при язвенной болезни желудка (ЯБЖ), осложняются пепти-ческим изъязвлением значительно реже, при ЯБДПК (56; 176). Практически все авторы основной причиной развития пептических язв считают агрессивное действие желудочного сока и указывают, что при отсутствии свободной соляной кислоты в желудочном соке развитие пептической язвы является казуистикой (99; 139).
Многочисленными исследованиями доказано, что у 37-50% больных с ЯБЖ выявляется пониженная кислотопродукция, и еще у 32-35% она определяется на нормальном уровне (70; 146; 109). Следовательно, у большинства больных нет опасности воздействия кислого содержимого желудка на слизистую тощей кишки. Кроме того, изменились требования к объему резекции желудка при язвенном его поражении. Многие хирурги считают, что резекция 1/2-2/3 желудка является недостаточным объёмом и необходимо удалять более 2/3 органа (31; 36; 139; 196; 252). При этом, как правило, пересекаются ветви блуждающего нерва, подходящие к культе желудка, что приводит к снижению кислотопродукции. По данным Ю.М. Панцырева (104) из 27 больных с пептической язвой после резекции желудка у 20 причиной ее была экономная резекция.
Специальные методы обследования в дооперационном периоде
Всем больным выполняли фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), которая позволила не только выявить и топически локализовать язвенный процесс, но и выяснить состояние слизистой оболочки желудка и ДПК, определить признаки пенетрации язвы, обнаружить сочетанные патологические изменения при необходимости выполнить биопсию для последующего морфологического исследования и провести лечебные манипуляции. Для этой цели мы применяли панэндоскопы с торцевым расположением объектива японских фирм "Olympus" и "Pentax", а так же отечественные аппараты производства ЛОМО с углом поля зрения от 90 до 120 градусов.
Для правильной оценки эндоскопических данных, полученных при обследовании больных, обязательным условием являлось сопоставление данных эндоскопии с жалобами больного, анамнезом заболевания, а так же с данными, полученными при рентгенологическом исследовании.
Эндоскопию верхних отделов ЖКТ использовали в качестве метода исследования перед операцией у всех 72 пациентов с язвенной болезнью (у 56 — по экстренным показаниям, и у 16 — при плановой госпитализации). Эндоскопический метод позволял определить характер и локализацию язвенного процесса.
Оценивали функцию кардиального жома (слабость которого проявляется в виде его неполного смыкания или зияния), пилорического жома, интенсивность желудочной перистальтики, состояние слизистых желудка и ДПК. Наличие большого количества пенящейся желчи в желудке натощак свидетельствовало о наличие такого патологического состояния, как РГ. Постоянный рефлюкс желчи, вызывавший раздражение слизистой оболочки желудка и пищевода, сопровождался гиперемией, появлением отека, образованием эрозий и язв. Выявление рефлюкса свидетельствовало или о нарушении мо-торно-эвакуаторной функции желудка или служило одним из признаков ХНДП.
При язвенно-рубцовом стенозе в стадии декомпенсации (8 пациентов) в конце эндоскопического исследования, через инструментальный канал эндоскопа проводили тонкий катетер за анастомоз и оставляли его. В последующем использовали этот катетер для проведения интестинального питания, сочетая его с проведением инфузионной терапии. Такая методика ведения больных перед операцией позволяла быстрее устранить нарушения гомео-стаза и более адекватно подготовить больных к оперативному вмешательству.
Рентгенологический метод, по нашему мнению, является до сих пор одним из ведущих и наиболее информативных методов диагностики ЯБ и сопутствующей ей патологии верхних отделов пищеварительного тракта (ГПОД, дивертикулы, ХНДП и др.). Он был включен в план предоперационого обследования у 57 пациентов исследуемой группы.
При проведении рентгенологического обследования соблюдали определенную последовательность. Прежде всего, оценивали форму, размеры пищевода, наличие в нем органических изменений - сужения, стриктуры, супра-стенотического расширения, оценивали замыкательную функцию кардии, обязательно проводили пробы на выявление ГПОД и степени РЭ. При этом наиболее информативной являлась методика первичного двойного контрастирования. Сущность первичного двойного контрастирования заключалась в получении тонкого контрастного покрытия внутри поверхности исследуемого органа, стенки которого растянуты газом. Обязательным условием являлось состояние гипотонии и применение высококонтрастной бариевой взвеси, обладающей большим удельным весом, высокой адгезивностью, низкой вязкостью. Применение первичного двойного контрастирования позволило добиться распознавания ГПОД и недостаточности кардии. Определяли форму угла Гиса и газового пузыря желудка. После чего прослеживали как контрастная масса поступает в желудок, определяли его размеры, наличие органических изменений. Затем оценивали сократительную функцию пилорического жома, обращали внимание на скорость поступления контрастной массы в ДНК, определяли форму, диаметр и тонус кишки, наличие в ней маятнико-образного движения контраста, то есть признаки, характерные для ХНДП.
Рентгенологические признаки хронической гастродуоденальной язвы разделяют на прямые и косвенные. К прямым симптомам относятся: ниша, язвенный вал, и конвергенция складок слизистой оболочки. При отсутствии симптома ниши вспомогательное диагностическое значение приобретают так называемые косвенные признаки. Это группа симптомов, связанных с нарушением моторной функции желудка: гиперперистальтика, изменение тонуса желудка, местные циркуляторные спазмы мышечной оболочки желудка, при которых появляются втяжения на большой кривизне (симптом указующего перста), а так же пилороспазм, нарушение эвакуации содержимого желудка (в виде его замедления) и другие симптомы. При локализации язвы в ДНК воз- никает ряд функциональных расстройств: быстрое продвижение контраста в виде тонкой струйки, отсутствие фазы формирования луковицы, появление спазмов и стаза в ДПК, так же может быть временная деформация луковицы на почве воспалительных изменений и спазмов. Эта деформация отличается от стойкой деформации луковицы, возникающей при длительном течении язвенного процесса, который, как правило, сопровождается спаечной деформацией ДПК. Косвенные симптомы могут иметь диагностическое значение только в совокупности с другими клиническими симптомами.
Кроме выявления признаков язвенного дефекта, мы использовали рентгенологический метод на этапе дооперационного обследования пациентов с целью оценки исходного функционального состояния привратника, определения степени его стеноза, выявления признаков ХНДП.
Особенности артериального кровоснабжения начального отдела тощей кишки
Изучение внеорганной части артериальной системы начального отдела тонкой кишки производилось после инъекции контрастной массы в сосудистое русло с последующей препаровкой артерий и нервных сплетений ДПК и начального отдела тощей кишки. Задачей являлось полное заполнение артериального русла желудочно-кишечного комплекса со всеми возможными коллатералями и аркадами.
При анатомической препаровке в двух случаях (2,9%) на задней стенке ДПК был выявлен парапапиллярный дивертикул (рис.6). Основными ветвями верхней брыжеечной артерии являлись a. pancreatoduodenalis inferior, еюнальные артерии и в 4 (6,7%) случаях от медиальной поверхности верхней брыжеечной артерии отходила правая печеночная артерия. A. pancreatoduodenalis inferior формировала переднюю и заднюю пан-креатодуоденльные аркады с ветвями a. pancreatoduodenalis superior посредством двух своих основных ветвей: передней и задней, которые в большинстве случаев отходили одним стволом (в 32 случаях (53,3%) - от верхней брыжеечной артерии, а в 15 (25%) — от первой еюнальной артерии). Протяженность ствола a. pancreatoduodenalis inferior до уровня деления ее на ветви варьировала от 0,7 до 1,2 см (в среднем - 0,95±0,18 см). В остальных случаях передние и задние ветви a. pancreatoduodenalis inferior отходили самостоятельно, при этом передняя ветвь отходила от верхней брыжеечной артерии в шести случаях (10%), в двух (3,3%) - от первой еюнальной артерии, в одном (1,7%) - от правой печеночной артерии, а в четырех наблюдениях (6,7%) она спускалась от задней панкреатической артерии (из бассейна чревного ствола). Задняя ветвь a. pancreatoduodenalis inferior отходила независимо в семи случаях (11,7%) от верхней брыжеечной артерии и в шести (10%) - от первой еюнальной артерии.
Передняя и задняя ветви a. pancreatoduodenalis inferior, поднимаясь в толще поджелудочной железы вдоль верхнего края нижней горизонтальной части ДПК, анастомозировали с одноименными ветвями a. pancreatoduodenalis superior, формируя переднюю и заднюю панкреатодуоденальные аркады. От них в противоположных направлениях отходили короткие ветви к ДПК и телу поджелудочной железы (рис.7). В подавляющем большинстве случаев (58 вариантов - 96,7%) у a. pancreatoduodenalis inferior была выявлена тощекишечная ветвь, которая проходила вдоль передней стенки восходящей части ДПК, образуя, анастомоз с первой еюнальной артерией. При этом то-щекишечные ветви в 42 (70%) случаях отходили непосредственно от a. pancreatoduodenalis inferior, ВІЗ (21,6%О) - от ее передней ветви, и в 5 (8,3%) — от задней ветви. Длина тощекишечной ветви до анастомоза с аркадой первого
Источником артериального кровоснабжения тощей кишки являются еюнальные артерии, которые берут начало от верхней брыжеечной артерии в корне брыжейки тонкой кишки. Анастомозируя между собой, еюнальные артерии, радиально направлясь к брыжеечному краю тощей кишки, образовывали аркады разного порядка, расположенные между листками брыжейки тонкой кишки. Их конечными ветвями являлись прямые тощеки-шечные артерии, которые под прямым углом входили со стороны брыжеечного края в стенку тощей кишки, образуя в ней интраорганные артериальные сплетения. При этом в проксимальном отделе тощей кишки в большинстве случаев выявлены аркады только первого порядка, от которых отходили прямые сосуды к стенке кишки (рис.8 а). В дистальных отделах аркадность была более выражена, прямые сосуды отходили от аркад 3-го и 4-го порядков (рис. 8 б).
Первая еюнальная артерия в 48 (80%) случаях отходила от верхнебрыжеечной артерии самостоятельно, а в 12 (20%) наблюдениях - общим стволом со второй еюнальной артерией. Ее калибр в 19 (31,6%) случаях совпадал с диаметром 2-й и 3-й еюнальных артерий (1,3-1,5 мм); в 41 (68,3%) случаях просвет артерии был меньше (1,0-1,2 мм). У первой еюнальной артерии хорошо выраженные аркады 1-го, 2-го и 3-го порядка имелись в 5 (8,3%) случа ях, аркады 1-го и 2-го порядка - в 8 (13,3%), а в остальных 45 (75%) наблюдениях была выражена аркада только первого порядка (рис. 9), которая всегда анастомозировала с тощекишечной ветвью a. pancreatoduodenal is inferior. В двух случаях (3,3%) аркады вовсе не были выражены, не было так же анастомозов между a. pancreatoduodenalis inferior и тремя еюнальными артериями.
