Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии 9
1.2 Этиопатогенез язвенных желудочно-кишечных кровотечений 11
1.3 Способы и сроки остановки кровотечений язвенной этиологии 13
1.4 Паллиативные операции 14
1.5 Эндоскопические методы остановки кровотечения 16
1.6. Ваготомия 17
1.7 Резекция желудка 18
1.8 Обоснование выбора способа резекции желудка при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки 20
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 25
2.1 Клинические наблюдения 25
2.2 Методы клинических исследований 28
ГЛАВА 3. Характеристика собственных наблюдений 33
3.1 Тяжесть кровопотери и возникновение рецидива кровотечения при различных вариантах течения язвенной болезни . 33
3.2 Результаты хирургического лечения после паллиативных операций 43
3.3 Результаты хирургического лечения после резекции желудка по Бильрот- 52
3.4 Результаты хирургического лечения после резекции желудка по Бильрот-1 60
3.4.1 Особенности наложения однорядного шва на заднюю стенку гастродуоденоанастомоза при кровоточащей язве 59
3.4.2. Результаты резекции желудка по Бильрот-1 63
3.5 Отдаленные результаты 70
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 77
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Этиопатогенез язвенных желудочно-кишечных кровотечений
- Обоснование выбора способа резекции желудка при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки
- Методы клинических исследований
- Тяжесть кровопотери и возникновение рецидива кровотечения при различных вариантах течения язвенной болезни
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди гастроэнтерологических заболеваний, требующих неотложной и интенсивной терапии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки принадлежит одно из первых мест. Это объясняется как значительным распространением гастродуоденальных язв, так и часто встречающимися осложнениями. Наиболее грозным и представляющим опасность для жизни является кровотечение. По данным Василенко В.Х., Гребенева А.Л. 1981; кровотечения составляют 10-15%. Несмотря на более чем столетний опыт хирургического лечения, как язвенной болезни, так и ее осложнений, выбор способа и техники оперативного вмешательства до сих пор представляет наиболее трудную и рискованную задачу (Земляной А.Г. 1973; 1995). Поиск оптимальных способов хирургического лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением, нашел свое отражение во множестве предлагаемых как паллиативных, так и радикальных вмешательств. Среди паллиативных операций широкое распространение, сохранившееся до настоящего времени, получили ушивание и иссечение кровоточащей язвы. Это, по видимому, обусловлено тем, что операции ушивания или иссечения кровоточащей язвы в большинстве случаев не представляют технических трудностей, не требуют особых условий и, что не маловажно, высокой квалификации хирурга. Однако большое количество неудовлетворительных результатов после ушивания или иссечения кровоточащей язвы заставляет, все больше и больше, ограничивать показания к этому способу операции.
В последнее время, при гастродуоденальных кровотечениях, очень часто стали выполняться органосохраняющие операции (ваготомия с дренирующими операциями). Однако большое количество ранних послеоперационных осложнений, и, в первую очередь, моторно-
эвакуаторных, достигающих 3,5%, а также высокая послеоперационная летальность до 22,4% (Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992) не позволяет отдавать предпочтение органосохраняющим операциям при перфорации или кровотечении из гастродуоденальных язв. По мере накопления опыта было доказано, что резекция 2/3 желудка является наиболее радикальным способом хирургического лечения осложненной язвенной болезни (Кукош В.И. с соавт., 1970; Русанов А.А.,1980; Горбашко А.И. и соавт., 1985; Земляной А.Г., 1986; Белоконев В.И. и соавт., 1996; Шугаев А.И. и соавт.,1996; Chung R., Denbesten L., 1976; Herfarth С. et al., 1977; Himal H.,1980).
По прежнему большинство хирургов отдает предпочтение резекции желудка по второму способу Бильрота, несмотря на то, что при осложненных дуоденальных язвах, закрытие культи двенадцатиперстной кишки нередко представляет собой технически сложную задачу из-за выраженных рубцовых изменений в пилоробульбарной зоне, но и таит в себе опасность несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, которая достигает 12-35% с летальностью от 12 до 80% (Мыш Г.Д., 1983; Мануйлов A.M., Уваров И.Б., 1995; Бугаев А.И. и соавт., 1996; Козлов К.К. и соавт.,1996; Pearse С. et al., 1957; Belding Н., 1957).
Впервые о возможности выполнения резекции желудка по Бильрот-1 при осложненной язвенной болезни было сообщено в работах А.Г. Земляного (1973, 1985, 1992, 1995). Однако несмотря на техническую простоту и физиологичность, резекция желудка по Бильрот-1 при кровоточащих гастродуоденальных язвах, все еще не нашла широкого применения в практике хирургов из-за преувеличения опасности несостоятельности гастродуоденоанастомоза. При сочетании кровотечения с пенетрацией дуоденальной язвы использование однорядного шва на заднюю стенку гастродуоденоанастомоза сводит к минимуму возможность несостоятельности (Хорошилов Н.М., 1986; Менгаль Гулям Кадир, 2000).
Таким образом, до настоящего времени среди хирургов нет однозначного мнения в отношении наиболее рационального способа оперативного вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах.
Операция резекция желудка по Бильрот-І в подобных случаях используется хирургами крайне редко. Нет и достаточно четко сформулированных показаний для выбора рационального способа оперативного вмешательства.
Изложенное указывает на актуальность данной проблемы, необходимость дальнейшего ее изучения и разработки, что и явилось основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью работы является выбор рационального способа экстренного оперативного вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах. Для ее реализации были поставлены следующие задачи:
Произвести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов различных оперативных вмешательств при кровоточащих гастродуоденальных язвах.
Установить причины и зависимость развития ранних послеоперационных осложнений от способа резекции желудка и методики формирования желудочно-кишечных анастомозов при кровоточащих гастродуоденальных язвах.
Определить показания для резекции желудка по первому способу Бильрота с однорядным швом на заднюю стенку при пенетрирующих гастродуоденальных язвах осложненных кровотечением.
Определить показания для резекции желудка с сохранением привратника при кровоточащей язве желудка.
Разработать показания для выбора рационального способа оперативного вмешательства в зависимости от тяжести состояния
пациента и местных анатомических условий гастро-дуоденальной зоны.
Научная новизна. На клиническом материале произведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов различных оперативных вмешательств при кровоточащих гастродуоденальных язвах.
На основании анализа результатов хирургического лечения кровоточащих гастродуоденальных язв установлена зависимость ранних послеоперационных осложнений от способа формирования желудочно-кишечных анастомозов.
В результате сопоставления различных способов резекции желудка при кровоточащих дуоденальных язвах в сочетании с пенетрацией установлены преимущества резекции желудка по первому способу Бильрота с однорядным швом на заднюю стенку.
Разработаны и научно обоснованы показания для выбора рационального способа оперативного вмешательства в зависимости от тяжести состояния пациента и местных анатомических особенностей гастродуоденальной зоны.
Практическая ценность работы. Показано преимущество резекции желудка при гастродуоденальных кровотечениях перед паллиативными операциями - прошиванием или иссечением кровоточащей язвы, а так же преимущество резекции желудка по Бильрот-1 по сравнению со вторым способом Бильрота, особенно при «трудных» язвах двенадцатиперстной кишки.
Установлено, что при медиагастральных язвах осложненных кровотечением целесообразно выполнение резекции желудка с сохранением пилорического жома.
Определены критерии для наиболее оптимального выбора способа и сроков хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений.
Положения, выносимые на защиту. Гастродуоденальные кровотечения чаще возникают у больных пожилого и старческого возраста. Значительное число больных доставляется в стационар через сутки и более от начала кровотечения в подавляющем большинстве с тяжелой степенью кровопотери.
Паллиативные операции опасны рецидивами кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде или возвратом заболевания в более отдаленные сроки.
Резекция желудка является радикальным способом лечения язвенной болезни осложненной кровотечением и дает меньшую послеоперационную летальность.
Резекция желудка по первому способу Бильрота обладает преимуществами перед другими способами резекции желудка
Выбор времени, способа и объема оперативного вмешательства должен быть строго индивидуализированным, и учитывать степень тяжести кровопотери, давность заболевания, наличие и тяжесть сопутствующей патологии, и общее состояние больного.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Реализация результатов исследования. Положения, изложенные в работе, внедрены в практику хирургических отделений Елизаветинской больницы. Основные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ГОУ ДПО СПбМАПО МЗ РФ.
Объем и структура работы. Работа изложена на 121 странице, состоит из введения, 4 глав (в том числе обзора литературы), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация
иллюстрирована 4 рисунками, 8 фотографиями 4 рентгенограммами и 36
»
таблицами. Список литературы содержит 241 работу отечественных и 66 зарубежных авторов.
Этиопатогенез язвенных желудочно-кишечных кровотечений
Единого патогенетически обоснованного механизма возникновения острого гастродуоденального кровотечения до настоящего времени не установлено. В патогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений имеют значение возраст и пол больных, характер питания, нервно-эмоциональное состояние, сопутствующие заболевания, локализация язвы, характер морфологических изменений слизистой оболочки, нарушения секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение при язвенной болезни может быть из аррозированного сосуда на дне язвенного кратера или аррозированных сосудов при пенетрации язвы в соседние органы, а также происходить из сосудов, расположенных в склеротически или воспалительно измененной околоязвенной зоне (Поташов Л.В. и соавт., 1982). В.Д. Братусь (1972) считает, что решающим в патогенезе язвенного кровотечения является прогрессирующий некроз в кратере язвы, который может глубоко распространяться в подлежащую ткань. Основной причиной аррозии сосудов дна язвы он считает острое воспаление его стенок на фоне активного пептического фактора. У больных, у которых источником кровотечения была не язва, а эррозивно-геморрагический гастрит, отмечается вазодилятация и стаз в капиллярах и венах, подслизистые кровоизлияния, набухание и отек периваскулярной ткани, кровоизлияния и плазморрагии.
Решающее значение в возникновении желудочно-кишечных кровотечений имеет кислотно-пептический фактор (Поташов Л.В. и соавт., 1982, Peterson W.L., 1995). Кроме непосредственного воздействия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки соляная кислота является фактором, способствующим снижению свертывания крови за счет гипофибринемии и активации фибринолиза. По данным Ивашкевича Г.А. и Крыштальской Л.Р. (1970), Кальченко И.И. и соавт. (1974), подобными свойствами обладает также трипсин, повышенное содержание которого в крови и в желудочном содержимом при пенетрации язв приводит к гипофибриногемии и лизису тромбов.
Таким образом, в возникновении такого грозного осложнения язвенной болезни, как кровотечение, ведущая роль, по мнению большинства исследователей, принадлежит кислотно-пептическому фактору (Успенский В.М., Дорофеев Г.И. 1970, Успенский В.М. 1982; Мусинов И.М., 1996; Dragstedt, 1969; Zalaru et. al., 1982).
Продолжающееся гастродуоденальное кровотечение язвенной этиологии является абсолютным показанием для оперативного лечения. В таких случаях экстренное оперативное вмешательство становится единственно надежным способом лечения этого осложнения язв. Это положение признается всеми и не вызывает разногласий. Совсем другая картина складывается в отношении к остановившимся кровотечениям язвенной этиологии. Разброс мнений по этому вопросу очень велик - от слишком активной тактики до почти полного отрицания хирургического лечения. Поэтому, большинство хирургов отдающих предпочтение активной тактике, при гастродуоденальных язвенных кровотечениях разделяют понятия экстренной и срочной операции. Экстренные операции выполняются в первые часы от поступления больного в стационар при продолжающемся кровотечении. Ранние срочные операции через 12 - 24 часа после поступления больного в стационар при остановившемся или остановленном консервативными мероприятиями кровотечении с тяжелой степенью кровопотери. Срочные - выполняются через 48 - 72 часа у больных с высоким риском рецидива кровотечения.
Опыт показывает, что оперативное вмешательство при острых желудочно-кишечных кровотечениях должно обеспечивать окончательную остановку кровотечения и быть радикальным (Румянцев В.В., 1980). По мнению А.С. Ермолова и В.В. Уткина (1983), при экстренных операциях у больных гастродуоденальными кровотечениями главной задачей должно быть обеспечение стойкого гемостаза, что может быть достигнуто различными видами вмешательств: от простого прошивания, лигирования сосуда, эндоскопических методов гемостаза и иссечения язвы, до радикальных операций таких как ваготомия с дренирующей операцией и резекция желудка.
Тяжелое состояние больных вынуждает к сокращению объема операции и выполнению таких вмешательств, как прошивание кровоточащей язвы или ее иссечение, перевязка крупных сосудов желудка, обшивание или тампонада кровоточащей язвы и др. Так, наиболее распространенной в 1960-е годы среди американских хирургов стала гастродуоденотомия с последующим прошиванием кровоточащей язвы. Многие хирурги, стремясь до минимума сократить объем хирургического вмешательства, считают возможным ограничиться только прошиванием кровоточащих язв (Братусь В.Д. с соавт., 1980; Холявко В.К. с соавт., 1984; Markby, 1965; и др.). Однако это паллиативное вмешательство в 38-59% случаев сопровождается рецидивом кровотечения, так как оно лишено патогенетической направленности (Пономарев А.А., Курыгин А.А., 1987; Шугаев А.И. 1996).
Richardson F.D. и Aust G.B. (1957) предложили выполнять деваскуляризацию желудка. При этом методе после прошивания кровоточащих язв и ушивания гастротомического отверстия лигируются правые и левые желудочно-сальниковые артерии, в результате чего желудок кровоснабжается только посредством коротких желудочных артерий, берущих начало из селезеночной артерии. Этот метод использовали Лебедев А.П. (1976), Wilson W.S. с соавт. (1973), Поташов Л.В. с соавт. (1983), Хохоля В.П. с соавт. (1989), но не получили хороших результатов из-за трофических расстройств, наступавших в слизистой оболочке в результате ее обескровливания. Было установлено, что перевязка всех артерий желудка сопровождается образованием эрозий и язв слизистой оболочки.
Обоснование выбора способа резекции желудка при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки
Несмотря на большое количество модификаций выполнения резекции желудка имеется два основных способа, подтвердивших свое право на существование более чем вековой практикой - это резекция желудка по Бильрот I и резекция желудка по Бильрот П. Техника операций описана в любой доступной литературе, посвященной резекции желудка, а принципиальные отличия этих операций очевидны и заключаются в использовании двенадцатиперстной кишки для пассажа пищи.
Если желудок в первую очередь является резервуаром для пищи, то двенадцатиперстная кишка — коллектор, куда поступает закисленная пища и нейтрализуется пищевыми соками. Там же пища получает «ферментативный заряд». Двенадцатиперстная кишка представляет не просто вместилище для химуса и соков, она играет активную роль в осуществлении самых разнообразных процессов; поверхность ее слизистой оболочки представляет афферентную поверхность, которая в результате контакта с раздражителями посылает сигналы для включения секреторной, моторной, экскреторной деятельности поджелудочной железы, желчевыделения и иных функций, необходимых для пищеварения. Двенадцатиперстная кишка пропускает химус определенной реакции и тем самым, наряду с пищеварительной выполняет и защитную функцию.
Многочисленными исследованиями было показано, что пищевые раздражители действуют более эффективно, когда они вводятся в полость двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная секреция при поступление пищи в различные отделы тонкой кишки резко уменьшается по мере удаления ее от двенадцатиперстной кишки. При этом, если пища проходит через двенадцатиперстную кишку, даже при полном отсутствии соляной кислоты в желудке, она вызывает отделение поджелудочного сока. Это подтверждено не только экспериментально, но и случаями врожденной ахилии у людей вследствие отсутствия в желудке обкладочных клеток, у которых пищеварение протекало нормально (Бурденко Н.Н., 1952; Горбатенко А.В., 1956).
В экспериментах на животных убедительно показано, что даже незакисленные пищевые продукты могут вызывать с поверхности слизистых оболочек секрецию поджелудочного сока, причем более сильная секреция наблюдается при действии раздражителей на слизистую двенадцатиперстной кишки, то есть когда пища из культи желудка проходит через двенадцатиперстную кишку. После удаления желудка по Бильрот II наблюдалось значительное снижение общего количества сока поджелудочной железы, уменьшение концентрации ферментов, щелочности и содержания в соке азота (Губарь Л.В., 1970).
Исследования поджелудочной секреции после перерезки блуждающих нервов показали удлинение латентного периода, общее уменьшение количества сока на разные пищевые раздражители на 50 -78%, снижение щелочности и концентрации ферментов в поджелудочном соке на 8 - 18,4%. (Губарь Л.В., 1970). Таким образом, для нормальной деятельности поджелудочной железы требуется также целостность нервной системы. Отсюда чрезвычайно важно при резекции желудка хотя бы частично сохранять его иннервацию.
Нарушение иннервации является также одной из причин ускоренного продвижения пищи по кишечнику после резекции желудка. Однако, экспериментально доказано, что основной причиной нарушения скорости передвижения пищи по тонкой кишке и нарушения пищеварения при удаленном желудке является выключение пищеварения двенадцатиперстной кишки. Замедленный переход химуса из тонкой кишки в толстую объясняется не только улучшением пищеварения в результате воздействия поджелудочного сока на пищу, поступающую в двенадцатиперстную кишку, но и рефлекторным усилением тонуса подвздошной кишки, в результате чего, пища в тонкой кишке задерживается и переваривается. ( Губарь В.Л. (1970) в своей монографии доказывает, что после резекции желудка, система, обеспечивающая кишечное пищеварение, сохраняется. Например, после операции по способу Бильрот II культя желудка соединяется с петлей тощей кишки. В результате оказывается выключенной из системы и двенадцатиперстная кишка. Выпадение желудка и выключение двенадцатиперстной кишки ведут к резкому нарушению работы поджелудочной железы, а следовательно и всего пищеварения. В этих условиях пища может двигаться по кишечнику в малоизмененном виде и становится для него неадекватным раздражителем. В целом же, операция удаления желудка по Бильрот II ведет к резкому нарушению интегрированной деятельности пищеварительной системы.
Говоря о поджелудочной секреции следует помнить, что поджелудочная железа, так же как и желудочные железы, реагирует на акт еды, и, следовательно, имеются длинные рефлекторные дуги, связывающие железу с высшими отделами центральной нервной системы. Но, кроме того, поджелудочная железа имеет и второй путь возбуждения -через короткие рефлекторные дуги, которые связывают ее с поверхностью слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Опыты с анестезией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки доказывают это.
Многочисленные экспериментальные исследования и практические наблюдения дают повод практически всем хирургам среди различных типов резекции предлагать анастомоз по способу Бильрот I, поскольку только в этом случае пассаж по двенадцатиперстной кишке создает возможность для сохранения многих полезных физиологических рефлексов. Рядом хирургов эта операция предлагается даже при пенетрирующей и каллезной язве двенадцатиперстной кишки после ее вылущивания. Ортоградный пассаж по двенадцатиперстной кишке по Бильрот I может быть восстановлен без натяжения во всех случаях посредством мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, а в исключительных случаях отделением селезенки от задней брюшной стенки. Кроме того, для формирования прямого гастродуоденального анастомоза требуется меньше тканей со стороны двенадцатиперстной кишки, и, следовательно, меньшая ее мобилизация, что снижает опасность повреждения желчных протоков и позволяет избежать «трудной» культи. При гигантских пенетрирующих язвах луковицы двенадцатиперстной кишки с выраженной деформацией луковицы и перидуоденитом, использование однорядного шва на заднюю стенку гастродуоденального анастомоза позволяет избежать несостоятельности практически в 100% случаев (Хорошилов Н.М., 1995, Менгаль Гулам Кадир, 2000). Анастомоз по Бильрот ІГ допускается лишь в тех случаях, когда вмешательство по способу Бильрот I произвести невозможно или же оператор не имеет достаточного опыта, чтобы безупречно произвести такое вмешательство при глубоко локализованной язве двенадцатиперстной кишки. Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что хирургическое лечение острых желудочно - кишечных кровотечений язвенной этиологии, остается сложной и, до конца, нерешенной проблемой современной гастроэнтерологии.
Методы клинических исследований
Оценка клинической картины при поступлении больного в стационар производилась на основании жалоб, анамнеза, общеклинических и биохимических методов исследования. Все больные подвергались фиброгастродуоденоскопии по экстренным показаниям. Динамика показателей красной крови, артериального давления, данных электрокардиограммы позволяли прямо или косвенно судить о тяжести кровопотери.
Все операции проводились при анестезиологическом пособии выполняемом врачом анестезиологом и анестезиологической сестрой по эндотрахеальной методике. Перед операцией производилась катетеризация центральной вены. Желудок интубировался толстым желудочным зондом. Показания к экстренной операции определялись на основании данных фиброгастродуоденоскопии и показателей красной крови. При продолжающемся кровотечении и НЬ выше 20 г/л больные были оперированы в экстренном порядке. После остановки кровотечения проводилось восполнение кровопотери.
Больные с остановившимся кровотечением, по данным фиброгастродуоденоскопии, и стабильным артериальным давлением направлялись в хирургическое отделение, где сразу же начиналось восполнение кровопотери и объема циркулирующей жидкости. Кроме того больным назначались Н-2 блокаторы, антациды и гемостатическая терапия. Проводилась коррегирующая и поддерживающая терапия сопутствующих заболеваний. Такое лечение, расцениваемое нами как подготовка к срочной операции, проводилось от 3-4 часов до суток. После этого больному проводилась срочная операция.
Все хирургические вмешательства производились хирургической бригадой состоящей из 2 или 3 врачей-хирургов и операционной сестры. Операцию резекцию желудка завершали установкой двух зондов. Один дистальнее анастомоза для кормления, другой в культю желудка для декомпрессии.
После операции больные с нестабильной гемодинамикой, кровопотерей тяжелой степени, тяжелыми сопутствующими заболеваниями направлялись в отделение общей реанимации, где продолжалась противоязвенная и заместительная терапия, лечение сопутствующих заболеваний. Как правило лечение больных в отделении общей реанимации занимало от 1 до 3 суток. Дальнейшее лечение проводилось в условиях общехиругического отделения.
Оценка непосредственных результатов лечения производилась на основании общеклинических и специальных методов исследования, наличия или отсутствия послеоперационных осложнений, длительности пребывания больного в отделении. Всем больным, перенесшим резекцию желудка, на 9-10 сутки после операции выполнялась контрольная рентгенография желудка. Оценивались размеры культи желудка, ее тонус и перистальтика, скорость эвакуации. Оценка результатов хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений в отдаленные сроки после операции производилась на основании общеклинических и специальных методов исследования в сопоставлении с послеоперационной летальностью, тяжестью послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания, пострезекционных расстройств, степенью компенсации пищеварения, восстановлением трудоспособности. Обследование включало в себя: анализ анамнестических данных, жалоб, клинические и биохимические методы исследования, изучение состояния моторно-эвакуаторной функции желудка, фиброгастродуоденоскопию, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Отмечалась динамика массы тела больного. Общеклинические и биохимические методы исследования с включением показателей гемограммы, протеинограммы и копрограммы позволяли судить о степени нарушения функции пищеварения. Рентгенологическое исследование проводили путем выполнения серии рентгенограмм, следующих после дачи per os 200 мл бариевой взвеси из рассчета 100 г сухого вещества на стакан воды.
Фиброгастродуоденоскопию выполняли всем больным с помощью волоконного эндоскопа фирмы Olimpus. Во время эндоскопического исследования обращалось внимание на состояние анастомоза, наличие язвенных дефектов в зоне анастомоза или отводящей петле, а после паллиативных операций на состояние слизистой, особенно в зоне ушитой или иссеченной язвы. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось на аппаратах Simens с-400 и Medikal В-К 2102 Hawk.
Разнообразие подходов к лечению гастодуоденальных кровотечений как в отношении тактики, так ив отношении выбора способа операции, требуют систематизации в оценке результатов хирургического лечения больных. На основании сравнительной оценки результатов хирургического лечения гасродуоденальных кровотечений мы попытались определить критерии, определяющие показания к выбору способа оперативного лечения гастродуоденальных язв осложненных кровотечением.
Для оценки отдаленных результатов различных способов хирургического лечения язвенных кровотечений мы использовали классификацию Visick (1948). В соответствии с этой классификацией разделили больных по результату лечения на 4 группы: 1. группа - отличный результат - пациент не предъявляет никаких жалоб; 2. группа:— хороший результат - пациент считает результат операции хорошим, но при тщательном опросе выясняется, что периодически беспокоят лишь диспептические расс ройства, легко корригируемые диетой с ограничением сладких и молочных продуктов. Пациенты полностью трудоспособны, сохранили профпригодность и это практически здоровые люди.
Тяжесть кровопотери и возникновение рецидива кровотечения при различных вариантах течения язвенной болезни
Больная Н. 86лет госпитализирована в экстренном порядке 21.09.98. в 18:00 с жалобами на слабость, головокружение, рвоту типа «кофейной гущи», многократный дегтеобразный стул на 4-е сутки от начала кровотечения. В приемном отделении была рвота типа «кофейной гущи». Состояние тяжелое, выраженная бледность кожи. Пульс 90 уд. в 1 мин., аритмичный, АД 100/60 мм. рт. ст., живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. При ректальном исследовании определяется кал черного цвета.
В анализе крови НЪ 64 г/л., Ег 1,8x10 /л, Hct 20%? L 32,8 х 10 /л, Больная госпитализирована в ОРИТ для проведения гемостатической, заместительной и потивоязвенной терапии. После стабилизации состояния через 2,5 часа от поступления больной выполнена ФЭГДС во время которой обнаружена хроническая язва желудка без признаков кровотечения и каллезная язва луковицы двенадцатиперстной кишки со «шлйфовым» тромбом вишневого цвета. Были определены показания к экстренной операции и 22.09.98. в 0:45 была выполнена операция гастротомия, прошивание кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. После операции состояние больной оставалось тяжелым, но стабильным. Проводилась комплексная терапия, включающая в себя гемостатические средства, гемотрансфузии, противоязвенные препараты, сердечные препараты, антибактериальная терапия. На 7-е сутки послеоперационный период осложнился рецидивом кровотечения из ушитой язвы двенадцатиперстной кишки. Проводимая в течении 3 суток консервативная гемостатическая терапия, включая эндоскопические методы остановки кровотечения, эффекта не дала и больная умерла от продолжающегося кровотечения.
Больная Г. 84 лет, госпитализирована по экстренным показаниям 11.12.01. с жалобами на резкую слабость, рвоту типа «кофейной гущи», многократный черный, жидкий стул через 3 часа от начала заболевания. Установлен диагноз: хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением с тяжелой степенью кровопотери. Диагноз подтвержден эндоскопически, данных за продолжающееся кровотечение не получено. В связи с отказом больной от оперативного лечения начата консервативная гемостатическая, противоязвенная и заместительная терапия. На фоне проводимой терапии на 2 сутки у больной возник рецидив кровотечения и были установлены показания к экстренной операции.
Во время операции обнаружена хроническая язва на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки с кровоточащим сосудом. Кровотечение остановлено прошиванием. Послеоперационный период до 11 суток протекал гладко. На 11 сутки у больной возник рецидив профузного кровотечения, сопровождавшийся геморрагическим шоком. По жизненным показаниям выполнена релапаротомия во время кторой обнаружена гигантская язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки с 2 кровоточащими сосудами. Кровотечение остановлено прошиванием. Дно язвы выведено из просвета двенадцатиперстной кишки и восстановлена непрерывность кишечной трубки. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко и больная была выписана на 18 сутки в удовлетворительном состоянии.
Другим, не менее опасным и тяжелым осложнением является несостоятельность гастро- или дуоденотомии. Анализируя результаты операций прошивания и иссечения кровоточащей язвы, мы попытались более четко сформулировать и, по возможности, свести к минимуму показания к паллиативным операциям. Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как, ИБС, церебро-васкулярная недостаточность, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность при поступлении были отмечены у 47 больных. Летальность в этой группе больных составила 30% (14). Эти данные приведены в таблице 18.
Рецидивы кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде возникли у 5 (12%) больных, все они были оперированы повторно. Из 5 оперированных повторно, умерли 4 больных.
Стремление хирурга, в ряде случаев, сократить до минимума объем оперативного вмешательства не всегда оправдано. Рецидивы кровотечений, возникающие после паллиативных операций, яркое тому свидетельство. Несостоятельность гастротомической раны была отмечена у 1 больного после повторной операции по поводу рецидива кровотечения.
Послеоперационная летальность в целом при прошивании кровоточащей язвы составила 38% (17). Гораздо лучше ближайшие результаты после операции иссечения кровоточащей язвы. Осложнений и повторных операций в этой группе не было.
Несмотря на то, что иссечение или прошивание кровоточащей язвы не является радикальным способом хирургического лечения язвенной болезни, в определенных ситуациях хирург вынужден максимально сократить объем оперативного вмешательства. Из приведенных данных видно, что паллиативные операции были выполнены у 38% больных. При прошивании кровоточащей язвы преобладали больные в возрасте старше 70 лет - 53%, в то время как иссечение кровоточащей язвы, в подавляющем большинстве, выполнялось больным в возрасте от 20 до 50 лет - 60%. Как прошивание, так и иссечение кровоточащей язвы в большинстве случаев выполнялось больным с тяжелой степенью кровопотери и осложнениями язвенной болезни. Все больные имели сопутствующие заболевания такие как ИБС, недостаточность кровообращения, гипертоническую болезнь. Однако, несмотря на минимальный объем и простоту оперативного вмешательства у 5 больных (12%) возникли рецидивы кровотечений из прошитой язвы которые у 4 пациентов привели к летальному исходу. Поэтому, исходя из вышеизложенного, мы считаем, что паллиативные операции могут выполняться лишь больным пожилого и старческого возраста с язвенным кровотечением тяжелой степени кровопотери и при наличии декомпенсированных или субкомпенсированных сопутствующих заболеваний. При выборе способа операции, предпочтение нужно отдавать иссечению кровоточащей язвы, как наиболее надежному.
