Введение к работе
Актуальность темы исследования
Современный уровень развития легочной хирургии характеризуется, с одной стороны бурным распространением расширенных вмешательств на легких, а с другой стороны, разработкой малоинвазивных хирургических способов резекции легкого (Вишневский А.А., 2009; Яблонский П.К., 2010; Жестков К.Г., 2011).
Возможность удаления небольшого по объему участка легкого определяет большое количество показаний к его выполнению: а) удаление буллезно измененной ткани у больных с эмфиземой и спонтанным пневмотораксом, б) хирургическая редукция объема легкого у больных с диффузной эмфиземой, в) удаление периферических округлых образований легких, г) биопсия у больных с диффузными заболеваниями легких (Акопов А.Л., 2004; Порханов В.А.,2008; Паршин В.Д., 2009; Яблонский П.К., 2012). Однако, несмотря на относительно небольшую травму легкого, количество послеоперационных осложнений при данном типе резекции варьирует, по данным разных авторов, от 1,7% до 90%. Среди них на первое место выходят просачивание воздуха в месте резекции (Паршин В.Д., 2009; Stammberger U.,2000; DeCamp M.M., 2006).
Длительно существующее просачивание воздуха во многом объясняется исходными качественными изменениями легочной ткани (Порханов В.А., 2008; Вишневский А.А., 2009). В условиях сохраняющегося пневмоторакса создаются предпосылки для развития инфекционных осложнений, формирования стойкой остаточной полости, что, в свою очередь, может потребовать повторных вмешательств или длительного дренирования (Паршин В.Д.,2009; Moser I., 2008; De Leyn P., 2011).
Логичным путем решения проблемы просачивания воздуха является герметизация линии резекции. При этом отсутствует единое мнение по поводу выбора того или иного способа резекции, требует проведения дальнейшего анализа эффективность ультразвуковых резекций с применением гармонического скальпеля (Жестков К.Г., 2011; Kovacs O.,2011).
Перспективы улучшения герметичности связываются с дополнительными методами герметизации. Для этого применяются различные методы укрепления раневых поверхностей легкого: ушивание (Гандыбина Е.Г., 2009; Отс О.Н., 2010), применение электрической коагуляции (Афендулов С.А., 2010; Lewis R.J., 1993), лазера (Brenner M., 1994) , плазмы (Moghissi K., 1998), ультразвука (Tanaka T., 2009), обработка операционной раны синтетическим и биологическим клеем (Вишневский А.А., 2009; Котив Б.Н. ,2011; Tansley P., 2006), создание плевральных тентов (Miscall L.,1956), аппликации адгезивных коллагеновых пластин и синтетических материалов (Перельман М.И., 2002; Паршин В.Д., 2009; Anegg A., 2007; Amrani D.L., 2008). Каждый из указанных способов обладает определенными недостатками, ограничивающими его применение (Singhal S., 2010). При этом многие исследования, проведенные в данной области, ограничиваются сравнением только двух из многих способов дополнительной герметизации шва легкого. Отсутствуют алгоритмы, в которых были бы рационально объединены выбор способа резекции и выбор способа дополнительной герметизации.
В данной работе представлена попытка решения указанных проблем.
Цель исследования
Улучшение непосредственных результатов у больных после атипичных резекций легкого путем выбора оптимального способа резекции и дополнительной герметизации ткани легкого в зоне вмешательства.
Задачи
-
Определить частоту развития длительного просачивания воздуха после различных способов атипичной резекции легкого.
-
Изучить влияние исходного характера изменений легочной ткани на процесс аэростаза в послеоперационном периоде.
-
Провести сравнительный анализ результатов применения различных способов дополнительной герметизации легочной ткани.
-
Разработать и внедрить алгоритм выбора способа резекции легкого и дополнительной герметизации в различных клинических ситуациях.
-
Изучить эффективность предложенного алгоритма выбора способа резекции легкого и дополнительной герметизации с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Выявлена зависимость длительности просачивания воздуха от способа выполнения атипичной резекции легкого.
Определена роль исходного состояния легочной ткани в механизме возникновения длительного просачивания воздуха после атипичной резекции.
Выявлено увеличение риска развития осложнений в послеоперационном периоде при вмешательстве у больных с эмфиземой легких.
Доказано преимущество клеевых способов дополнительной герметизации легкого в подавляющем большинстве клинических ситуаций.
Впервые разработано устройство для манипуляций в плевральной полости, облегчающее выполнение видеоассистированных операций (положительное решение о выдаче Патента РФ на полезную модель по заявке №2011129748/14(043979), приоритет от 27.12.2011).
Разработан новый способ дополнительной герметизации линии резекции легкого (удостоверение на рационализаторское предложение №187, выданное Самарским государственным медицинским университетом 16.12.2011).
Представлен дифференцированный подход к выбору способа герметизации легкого, как в условиях открытой операции, так и особенно в условиях видеоторакоскопического вмешательства (удостоверение на рационализаторское предложение №205, выданное Самарским государственным медицинским университетом 14.06.2012).
Практическая значимость
Разработанный алгоритм выбора способа резекции и дополнительной герметизации легкого позволяет рационально учитывать исходное состояние ткани легкого и длину линии предполагаемой резекции, также уменьшить частоту осложнений в послеоперационном периоде.
Разработанное устройство для манипуляций в плевральной полости позволяет улучшить визуализацию и уменьшить травматичность видеоассистированной миниторакотомии за счет уменьшения размеров доступа и расширения площади осмотра.
Предложенный новый способ дополнительной герметизации легкого позволяет улучшить результаты выполнения атипичной резекции легкого за счет уменьшения длительности просачивания воздуха через линию резекции и уменьшения количества осложнений.
Внедрение результатов исследования
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, были внедрены в работу торакального хирургического отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», легочно-хирургических отделений ГБУЗ «Самарский областной противотуберкулезный диспансер» и подтверждены актами внедрения.
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2010); на XIV и XV Московских Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2010, 2011); на XIX, XX, XXI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2009, 2010, Уфа 2011).
Публикации
Результаты научных исследований изложены в 15 статьях, 4 из которых опубликованы в журналах из перечня ВАК РФ. Получено положительное решение на выдачу патента РФ на полезную модель (заявка №2011129748/14(043979), приоритет от 27.12.2011). Имеется 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 247 названий, в том числе 145 отечественных и 102 иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 54 таблицами.
Положения, выносимые на защиту:
-
Выбор способа атипичной резекции (степлерной или ультразвуковой) зависит от предполагаемого объема вмешательства и его цели.
-
Выбор способа дополнительной герметизации осуществляется с учетом исходных морфологических изменений ткани легкого и протяженности линии резекции.
-
Наибольший риск развития длительного просачивания воздуха отмечается у больных с диффузной эмфиземой при выполнении хирургической редукции объема легкого.
-
В большинстве клинических ситуаций оптимальным методом дополнительной герметизации является применение клеевого способа.
