Введение к работе
Актуальность проблем ы. Резекция печени яеллстся наиболее распространенным оперативным вмежатель-ством на органе(В.Й.1уравлев.1394).При очаговых поражениях печени резекция ее рассматривается в больвинстве случаев как единственное радикалькальное вмевательство(Р.А.Нихинсон, 1988).По данным Fortner(r981).ежегодно только в СВй выявляется 5-6 тысяч кандидатов на резекцию печени при метастазах ко-лоректального рака.Несмотря на безусловный прогресс хирургической гепатологии, резекция печени остается одним из самых сложных вмешательств в абдоминальной хирургии, сопровоадаясь значительным количеством осложнений и высокой летальностьв -6,1- 32,4% (Б.И.Альперович, В.Ф.Цхай,1986).Ведуцим фактором профилактики их слупит совершенствование техники выполнения резекции печени. Между тем, многие технические аспекты ее и прежде . всего связанные с достижением полноценного гемо- и холестаза требузт дальнейшей разработки (Б.И.Альперович,1990)
Далеко не в полной мере оправдались надежды, возлагавшиеся на новейшие физические методы обработки паренхимы, связанные с применением лучей лазера, криоультразвука, плазменных потоков (В.С.Йапкин, 1990). Полноценный гемо- и холе-стаз достигается линь при обработке сосудов и протоков диаметром не более 2-3 мм(Л.Н.Парамонова.1981;Н.И.Коцько,1983). Физические методы обработки паренхимы могут пр-вести к тяжелым интра- и послеоперационным осложнениям в виде газовой эмболии,вторичного крово- и желчеистечения вследствие отторжения некротического струпа (Э.И.Гальперин, С.Р.Карагюлян, 1990).
Важнейшей мерой предотвращения паренхиматозного крово-и желчеистечения и вызываемых ими осложнений следует считать полноценную пластику раневой поверхности печени после ее ре-
- с -зекции. Малопригодными для пластических целей в хирургической гєпатологии оказались синтетические ыатериалы(В.Ооск-вичев,1973).Для укрытия раневой поверхности печени применяю фасции, связки, мобилизованную париетальную брюшину и наибо лее часто, аутосальник с сохраненным кровоснабжением. Весьы положительно оценивается возможность применения в хирурги печени консервированной ксеногенной брюшины. Эксперименталь ные исследования,связанные с изучением различных ауто- и ал ломатериалов позволяют считать консервированную ксеногенну брюшину материалом выбора в пластической " іургии паренхима тоэных органов(Н.И.Кузнецов,1961: Н.Н.Городецкая. 1971; В.Н Бордуновский.1977).Вместе с тем, многие аспекты применеки ксенобрюшины в гєпатологии. в частности,динамика структурны изменений ксенотрансплантанта после вмешательств на печен требует дальнейшего изучения.
Среди предложений направленных на совершенствование тех ники резекции печени, следует отметить сообшения об успешно применении в клинической практике стандартных сшивавших an паратов (Н.С.Лурье,1983; В.С.Земсков, А.П.Радзиховский.1985 A.ft.Налимов,1994). Выполнение резекции печени с помощью сшн ваюших аппаратов позволяет достичь надежного гемо- и холес таза при прошивании крупных трубчатых структур, сократить интраоперационную кровопотерв.время и травматичность ьмеша тельства.
Практически отсутствует работы экспериментального характера, посвященные изучению морфологических изменений паренхиме печени, при использовании механшесого шва.Недос таточно разработаны оперативные приемы и манипуляции П[ выполнении резекции печени с помощью сшивающих аппаратов.Хс рактер и структура осложнений резекции печени с использове
ієн механического ьиа не наели должного отранения. Соответ-гвенно отсутствуют и рекомендации, направленные на их свое-ремениуп диагностику, профилактику и лечение.Практически не эучены вопросы пластики раневой поверхности печени после ре-екции ее с использованием механического шва.
С теоретических позиций представляется возможным соче-анное применение «.иваюиих аппаратов и наиболее эффектив-ого пластического.материала - ксеногенной брючины, для ре-екции печени. Однако, работы как экспериментального, так и линического характера, связанные с изучением подобной воз-ояности, отсутствуют.
Излояенные выше обстоятельства побудили нас предпринять обственное экспериментально - клиническое исследование . [ель которого - разработать способ аппаратно-пластической іезекции печени и на основании результатов экспериментально-юрфологического исследования обосновать его внедрение в кли-шческую практику.Для реализации указанной цели нами при пла-шровании исследования были поставлены следующие задачи:
-
Разработать и апробировать в эксперименте способ резек-jhh печени,предполагающий применение механического ива с од-ювремрнной пластикой культи ее ксеногенной бршикой.
-
Изучить морфогенез клеточных реакций в печени в эависи-кости от сроков после резекции ее с применением указанного способа. ,
-
Выяснить характер и роль структурных изменений в ксено-трансплантанте при пластике им культи резецированной печени в разные сроки послеоперационного периода.
-
На основе полученных экспериментальных данных внедрить способ резекции печени, сочетаюкий возможности механического ива и ксенобрюиины, в клиническую практику.
- t -5) Выяснить структуру и характер возможных осложнений пр
дложенного способа, наметить пути их профилактики, диагнс
тики и лечения.
Научная новизна. Впервые изучены динамике характер морфологических изменений паренхимы печени в pa3f сроки после ее резекции, выполненной с применением сшиваюч аппаратов. Углублены и расвирены сведения об эффективное ксеногенной консервированной брюшины как пластического маї риала в хирургии печени. Доказана вос..икность сочетанш применения консервированной ксеногенной брюшины и механичі кого ива печени. Изучены технические аспекты использоваї для резекции печени стандартных свивающих аппаратов.Разраї тывается оригинальный свиваюций аппарат - "Ушиватель печеі Впервые проведен анализ течения послеоперационного период< больных, перенесвих резекцию печени с применением механичі кого вва. і
Практическое значени е. Эксперимента лі обоснована воэмовность резекции печени с помоцью свиваюі аппаратов. Разработан и внедрен в клиническую практику апі ратно- пластический способ резекции печени ( удостовереї на рационализаторское предложение N 6, выданное Челябинсі медицинским институтом 26 июня 1992г.).Предложена раци на. ная последовательность оперативных приемов и манипуляї в зависимости от конкретной интраоперационной ситуации основе анализа бливайвего послеоперационного периода у бо, ных, перенесвих аппаратно-пластическую резекцию печени, pi работаны предложения по профилактике, своевременной диагні тике и коррекции возможных осложнений.
Положения, выносимые на зацит 1) Результаты экспериментальных исследований позвол;
.-б-' считать эффективный применение для резекции печени механического шва с одновременной пластикой культи органа консервированной ксеногенной брюшиной .
-
йппаратно-пластический способ позволяет выполнить резекцию печени в любом объеме. Методика выполнения аппаратно-пластической резекции определяется размерами и локализацией патологического очага.а также анатомическими параметрами печени.
-
Аппаратно -пластический способ' значительно снижает риск тяжелых осложнений резекции печени.вызванных неадекватним гемо- и холестазрм.
-
В послеоперационном периоде после аппаратно-пластичес-кой резекции печени необходим ранний ультразвуковой кон-роль зоны резекции. '
Внедрение в практик у. Результаты исследования применяются в клинической практике онкохирургического отделения ГК5 N8 и городского онкологического центра г.Челябинска. Выполнено 26 аппаратно - пластических резекций печени при различных очаговых поражениях печени. В б случаях аппа-ратно-пластическая резекция печени выполнена, как компонент комбинированного вмешательства при врастании в печень опухолей соседних органов.
Апробация работы < Основные положения диссертации доложены на заседании Челябинского областного хирургического общества (Челябинск, 1993), Юбилейной конференции хирургов (Челябинск, 1994), второй конференции гепатологов (Киров.1994).совместном заседании кафедр факультетской, госпитальной и обвей хирургии Челябинской медицинской академии (1995).
Структура и объем диссертации.
