Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние развития оперативной гепатологии (обзор литературы) 9
1.1. Общая история хирургии печени 9
1.1.1. Основные этапы развития хирургии печени 9
1.1.2. Развитие хирургии печени в России 11
1.2. Вопросы диагностики и хирургического лечения очаговых поражений печени 13
1.2.1. Совершенствование дооперационной диагностики очаговых поражений печени 13
1.2.2. Совершенствование технологии и техники резекции печени как основного вмешательства при ее очаговых поражениях.. 19
1.3. Осложнения при резекции печени и меры их профилактики 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Методика резекции печени с использованием конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы 38
2.2. Материал и методы экспериментальных исследований 40
2.2.1. Разработка и обоснование способа резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы в эксперименте 40
2.2.2. Гистологические и гистохимические методы исследования 43
2.2.3. Определение объема кровопотери при резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы и при традиционной «аппаратной» резекции 45
2.3. Материал и методы клинических исследований
2.4. Методы вариационной статистики 48
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 49
3.1. Результаты морфологических исследований 49
3.2. Объем кровопотери при резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы и при традиционной «аппаратной» резекции в эксперименте 54
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 62
4.1. Общая характеристика 62
4.2. Предоперационная подготовка при резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы 63
4.3. Хирургические доступы и особенности резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы в клинических условиях 66
4.4. Краткая клиническая характеристика заболеваний, по поводу которых были выполнены резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью
формы 68
4.5. Анализ осложнений при резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы 78
Заключение 84
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Развитие хирургии печени в России
- Материал и методы экспериментальных исследований
- Объем кровопотери при резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы и при традиционной «аппаратной» резекции в эксперименте
- Хирургические доступы и особенности резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы в клинических условиях
Развитие хирургии печени в России
С внедрением в клиническую практику таких высокоинформативных методов диагностики как ультразвуковое исследование и компьютерная томография, значительно увеличилось число выявляемых больных с очаговыми поражениями печени, требующих резекцию печени [Альперович Б.И., 1996; Вишневский В.А. и др., 2003; Полуэктов В.Л., 2003; Патютко Ю.И., 2005; Kokevling F. et al., 2001; Song Т. et al., 2004]. Однако более широкому применению резекции печени препятствует техническая сложность вмешательства, высокая послеоперационная летальность и большой процент послеоперационных осложнений. По литературным данным, летальность после резекции печени составляет 6,7-30% и выше, а такие грозные осложнения, как массивные интраоперационные кровотечения, острая печеночная недостаточность кровотечения со среза печени, нагноения в околопеченочном пространстве, желчный перитонит, желчные свищи и прочие отмечаются у 18-70% оперированных [Чикотеев СП. и др., 2001; Журавлев В.А. и др., 2005; Baer Н. et al, 1992; Andersson R. et al, 1994; Allen P. et al., 2003]. Основным и нерешенным вопросом резекции печени, в особенности обширной, является проблема гемостаза [Бунатян А.Г. и др., 2003]. По сведениям ведущих хирургов, имеющих большой опыт операции на печени, максимальные величины кровопотери колеблются от 7 до 25 литров, а средние - от 2 до 5 литров [Вишневский В.А. и др., 1996], что, с одной стороны, подчеркивает насколько далеки от совершенства существующие в настоящее время способы резекции печени, а, с другой, отталкивают многих хирургов от выполнения радикальной операции из-за угрозы профузного кровотечения [Чикотеев СП. и др., 1999]. Трудности гемостаза, связанные с повреждением крупных сосудов при их выделении в воротах или при поперечном рассечении паренхимы во время резекции печени, удлиняют продолжительность вмешательства, требуют массивных переливаний крови и имеют решающее значение для возникновения острой печеночной недостаточности, гнойных осложнений, что в конечном итоге обуславливает частоту неблагоприятных послеоперационных исходов [Журавлев В.А. и др., 2000]. Для уменьшения интраоперационной кровопотери при резекции печени предлагаются различные способы швов на паренхиму, методы пальцевого пережатия сосудов, сдавления печени специальными инструментами, эндокавальное шунтирование. Однако, все эти методы не нашли широкого применения (за исключением атипичных резекций печени) в силу того, что не могут обеспечить надежный гемостаз и приводят к значительной травматизации остающихся отделов паренхимы и большому числу послеоперационных осложнений.
С точки зрения предупреждения массивной интраоперационой кровопотери и различных послеоперационных осложнений оптимальными считаются анатомические резекции печени с предварительной перевязкой афферентных сосудов в воротах печени. Наступающее после перевязки сосудов изменения ткани печени с четкой границей позволяет производить удаление её отделов автономных по кровообращению, а рассечение паренхимы в пределах выключенной из портального кровотока части органа — со значительно меньшей кровопотерей. Однако в силу вариабельности элементов сосудисто-секреторных ножек на этом уровне, их выделение может оказаться довольно сложным, о попытка раздельной перевязки часто сопровождается повреждением их стенки с массивным кровотечением [Федоров В. Д. и др. 2004]. Предварительная перевязка сосудисто-секреторной ножки невозможна при «закрытом» типе ворот печени или близком расположении очаговых образований печени к уровню бифуркации.
При использовании «воротного» способа, помимо опасностей повреждения крупных сосудов в воротах печени, требуется длительная препаровка элементов сосудисто-секреторной ножки, занимающая большую часть всего времени операции. Необходимость длительной и не всегда успешной препаровки сосудисто-секреторной ножки в области портальных ворот заставляют хирургов прибегать к «фиссуральному» способу анатомических резекций печени, преимуществом которых является возможность уменьшения времени выделения трубчатых структур. Важным условием успешного применения «фиссурального» способа служит вскрытие по соответствующим малососудистым портальным щелям, которые на поверхности печени не обозначены, и поэтому разделение паренхимы в ходе резекции производится по ориентировочным линиям, не всегда совпадающими с действительным расположением этих щелей, так как ход последних- во многом определяется вариантами внутри органной архитектоники. Технические погрешности при выполнении операции этим способом в условиях изменчивости портальных фиссур таят опасности выключения из кровообращения остающихся после резекции участков печени и развития послеоперационных осложнений. Отмеченные трудности выполнения резекции печени анатомическими способами диктуют, с одной стороны, необходимость их совершенствования, а с другой - заставляют хирургов более широко прибегать к атипичным резекциям печени, ранее резко противопоставлявшимся анатомическим.
В результате многочисленных дискуссий большинство авторов в настоящее время считают, что все операции на печени должны осуществляться по принципам анатомических резекций, т.е. с обязательным учетом кровоснабжения и желчеоттока удаляемых и остающихся участков органа и что во время одного вмешательства могут и должны использоваться на различных этапах элементы обоих способов. Атипичная резекция печени с перевязкой сосудов по ходу разделения паренхимы, в особенности, показаны при малых доброкачественных опухолях и паразитарных заболеваниях, т.к. при этих методах удаления патологических образований проще выполнить органосберегающие вмешательства с сохранением функционирующей паренхимы.
Материал и методы экспериментальных исследований
При выполнении резекции печени были использованы различной формы и величины конструкции из сверхэластичного материала с памятью формы, разработанные совместно с сотрудниками НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте им. В.Д. Кузнецова и Томском государственном университете (директор - член-корр. PATH, профессор В.Э. Гюнтер). При этом учитывались анатомические особенности долевого и сегментарного строения печени (рис. 1).
Методика оперативного вмешательства заключалась в следующем. Под общим обезболиванием после выполнения лапаротомии и определения объема оперативного вмешательства, на печень проксимальнее предполагаемой линии резекции накладывали одну из выбранных по размеру и форме конструкций, которая предварительно после стерилизации охлаждалась (рис. 2). При этом конструкция при согревании сдавливала печеночную ткань, с определенным усилием не повреждая ее, одновременно, сдавливая сосуды и желчные протоки. Накладывали турникетные швы отступя дистальнее от конструкции на 1,5-2,5 см. После этого выполняли резекцию печени, при этом крупные сосуды и желчные протоки при необходимости дополнительно клипировали или лигировали (рис. 3). Конструкцию удаляли, при этом кровотечение с линии резекции в большинстве случаев практически не наблюдали (рис. 4). При необходимости выполняли «гепатизацию» культи печени, к раневой поверхности печени отдельными узловыми швами фиксировали прядь большого сальника. Операцию завершали дренированием брюшной полости. Устанавливали не менее 2-х силиконовых дренажей в поддиафрагмальное пространство и непосредственно к культе печени.
При выполнении операции обращали внимание на тщательный подбор конструкции, который зависел от объема резекции с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков. Конструкция должна выполнять функции достаточного сдавления сосудисто-секреторных элементов, одновременно не повреждая ткань печени.
При проведении оперативного вмешательства придерживались следующих правил, рекомендуемых большинством авторов. Иссечение производили так, чтобы оставшиеся участки органа не лишились кровоснабжения элементами портальной или сосудами кавальной систем печени. Удаляли часть печени с конечными ветвями сосудисто-протоковых структур, без повреждения долевых и сегментарных ветвей. Не накладывали гемостатические швы в области соединения долей для избегания повреждения сосудисто-секреторных элементов соседней доли. Швы накладывали параллельно междолевой щели, отступив на 1-1,5 см в сторону удаляемой части.
Особое внимание уделяли дренированию брюшной полости, так как от адекватного функционирования дренажей зависит течение послеоперационного периода, в частности, возникновение осложнений в виде объемных жидкостных образований и развития реактивного плеврита
2.2. Материал и методы экспериментальных исследований
Все эксперименты на подопытных животных выполнялись в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, которые регламентированы «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных Приказом МЗ СССР №755 от 12.08.77 г., а также основывались на положениях Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983 и 1989 гг.
Для разработки резекции печени с использованием конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы в эксперименте использовали 26 беспородных собак-самцов в возрасте от 2 до 5 лет и весом от 10 до 13 кг. Все экспериментальные животные находились в одинаковых стационарных виварных условиях и режиме кормления. За сутки до экспериментальных операций животных не кормили, оставляя свободный доступ к воде.
Операции выполняли с соблюдением требований асептики и антисептики, под общей анестезией с применением ИВЛ, после проведения премедикации. Во время операции вводили внутривенно инфузионные средства, анальгетики, дыхательные аналептики. В послеоперационном периоде в течение первых суток животным вводили изотонические инфузионные растворы, анальгетики, антибиотики. В дальнейшем производили повторное введение инфузионных средств, в зависимости от состояния животных в течение 2-3 суток. Через сутки собаке давали пить. Кормление начинали с 2-х суток. Вначале давали жидкую пищу, затем на 4-5 сутки переходили на обычный режим кормления.
Конструкция растягивается и снимается с печени. Прооперированных животных выводили из опыта по общепринятой методике в различные сроки после операции в зависимости от цели исследования. На аутопсии контролировалось состояние оперируемого органа, наличие патологических изменений в нем, его цвет, также оценивались форма, консистенция, выраженность спаечного процесса вокруг «культи» органа, состояние тканей в зоне наложенной конструкции.
Так как методика операции предусматривает наложение конструкции на остающийся участок печени (в среднем, не более 30 мин) с последующим ее снятием, было важно изучить состояние печеночной ткани дистальнее наложенной конструкции в зависимости от времени сдавления. Поэтому, для изучения морфологической картины фрагмента печени дистальнее наложенной конструкции и непосредственной зоны сдавления-контакта конструкцией во время и в ближайшее время после оперативного вмешательства, конструкцию устанавливали на 15, 30, 60 минут, 1, 3, 5, 7, 21, 30, 60 суток (табл. 1). Для гистологического исследования брали участок печени с зоной сдавления вместе с дистальным фрагментом.
Для выяснения морфологических изменений в изолированном участке печени и в зоне непосредственного контакта с конструкцией после ее сдавления и снятия дополнительно провели 2 серии экспериментов: 1) устанавливали конструкцию в течение 15 минут, затем ее снимали и через 15 минут забирали фрагмент печени для гистологического исследования; 2) устанавливали конструкцию в течение 30 минут, затем ее снимали и через 30 минут забирали фрагмент печени для гистологического исследования (табл. 1).
Объем кровопотери при резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы и при традиционной «аппаратной» резекции в эксперименте
Успешное хирургическое лечение очаговых образований печени в основном определяется качеством предоперационного обследования и подготовки больных к оперативному лечению. Очаговые заболевания печени часто сопровождаются синдромом эндогенной интоксикации, способствующий функциональной депрессии органов и систем с различной степенью их проявлений [Чикотеев СП. и др., 2001; Патютко Ю.И., 2005].
Подготовка к операции больных проводилась с учетом нескольких моментов. Так как оперативное вмешательство связано с удалением части органа, в послеоперационном периоде возникает его функциональная недостаточность, выраженность которой зависит от объема операции. В этой связи было важным определение в дооперационном периоде наличие существующей печеночной недостаточности связанной с основным заболеванием. Прежде всего, определяли степень поражения печеночной паренхимы и степень состояния важнейших функций печени, а также предполагаемый объем и тяжесть оперативного вмешательства. Помимо этого, учитывали состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличие других сопутствующих патологий. Высокая способность органа к компенсации объясняла трудность установления наличия скрытой печеночной недостаточности, потому что даже при выключении половины печеночной ткани, вследствие патологического процесса, сохранившаяся часть способна выполнять функции органа. Обращали внимание на клинические симптомы латентной печеночной недостаточности - усталость по утрам, головные боли, сонливость, горький вкус во рту, преходящий кожный зуд. Для выявления скрытых форм нарушения функционального состояния печени исследовали в динамике количество общего белка и его фракций, количество глюкозы, билирубина, мочевины,: активность аминотрансфераз, показатели осадочных проб, свертываемости крови и тромбоэластограммы.
Все больные перед операцией получали полноценную диету с преобладанием углеводов, белков и резким ограничением жиров. Для оптимизации функционального состояния гепатоцита назначали концентрированные растворы глюкозы и витаминные комплексы С, Bl, В6, В15. В некоторых случаях использовали раствор «Гепасол А», имеющий в своем составе аминокислоты, электролиты, витаминные комплексы, яблочную кислоту. При наличии гипопротеинемии и с учетом значительных потерь белка в послеоперационном периоде, по показаниям вводили аминокислоты, альбумин, свежезамороженную плазму. С целью улучшения функции гепатоцитов, профилактики в послеоперационном периоде печеночной недостаточности с момента поступления больных назначали гепатопротекторы.
Большое значение уделяли лечению нарушений сердечно-сосудистой системы. Обращали внимание на предупреждение легочных осложнений, возможность развития которых при операциях на печени велика в результате нарушения дыхательной экскурсий диафрагмы, гиповентиляции нижних отделов легких. Для предупреждения острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде особое внимание уделяли на выявление скрытой почечной недостаточности и хронических заболеваний почек, протекающих с сохраненной выделительной функцией почек.
Следует отметить, что в условиях оперативного вмешательства, кроме удаления части самого органа, имеется множество причин, способных привести к нарушению функции печени. К ним можно отнести: кровопотерю, при выполнении обширных резекций - значительное; травматизацию тканей, расстройство микроциркуляции, проведение анестезии и др. С учетом таких обстоятельств объем и продолжительность предоперационной подготовки был индивидуален и в основном определялся клинико-лабораторными показателями.
В послеоперационном периоде проводилась коррекция нарушений основных систем жизнеобеспечения, причем особое внимание уделяли профилактике острой печеночной недостаточности. Проводилась инфузионная терапия, направленная на нормализацию и поддержание эффективного транскапиллярного обмена. Переливание белковых субстратов производили при снижении уровня концентрации общего белка в крови.
По показаниям выполняли рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Кроме стандартных клинических и биохимических лабораторных исследований в послеоперационном периоде особое внимание уделяли динамике активности индикационных ферментов — АЛТ и ACT, которые определяли на 2, 3, 5 сутки и в дальнейшем по показаниям.
Дренажи удаляли на 4-5 сутки при отсутствии отделяемого из брюшной полости после предварительного ультразвукового исследования зоны резекции печени с целью обнаружения возможных ограниченных жидкостных скоплений. Оперированные больные в палате интенсивной терапии и реанимации находились в среднем около 3-5 суток, затем при нормализации жизненных показателей переводились в отделение, где продолжалась дальнейшая терапия. При нормализации клинико-лабораторных показателей, отсутствии воспалительных явлений со стороны лапаротомной раны больные выписывались из стационара.
Хирургические доступы и особенности резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы в клинических условиях
В последнее время, в связи с развитием современных технологий, наметился определенный прогресс в оперативном лечении больных с объемными образованиями печени. Использование при проведении операции криовоздеиствия, лазерного излучения, спрей-коагуляции, аргон-усиленной электрокоагуляции, плазменных потоков, ультразвуковой кавитации и т.д. привели к снижению развития послеоперационных осложнений и улучшению результатов оперативного лечения [Сало В.Н., 2001; Северцев А.Н. и др., 2001; Журавлев В.А. и др., 2005; Izumi R. et al., 1993; Mondragon-SanchezR., etal., 2004].
Большинство авторов считает, что объем кровопотери, длительность операции, длительность послеоперационного нахождения в стационаре влияет на частоту воспалительных (септических) осложнений [Чикотеев СП., Усов С.А. и др., 1999; Вишневский В.А. и др., 2003; Knox С. et al., 2004].
Наиболее частыми осложнениями во время операции являются кровотечения, шок, острая печеночная недостаточность. Кровотечение — самое тяжелое, сопровождающееся высокой летальностью, осложнение при операциях на печени. Необходимо отметить, что массивные кровотечения могут возникать как при обширных анатомических резекциях, так и при атипичных ее модификациях. Случайное повреждение крупных сосудистых образований, влекущее за собой массивное, иногда неконтролируемое, кровотечение возможно при всех способах резекции. Для предупреждения интраоперационного кровотечения хирурги-гепатологи рекомендуют соблюдать ряд определенных правил: 1) наложение предварительного турникета на гепато-дуоденальную связку и нижнюю полую вену; 2) временное выключение печени из кровообращения; 3) перевязка магистральных сосудов портальной триады и печеночных вен в воротах органа; 4) перевязка печеночных вен через ткань печени у места их впадения в нижнюю полую вену; 5) применение шва печени изолированной лигатурой в плоскости разреза [Тунг Т., 1967; Веронский Г.И., 1983; Журавлев В.А., 1986; Гальперин Э.И., и др., 1987; Bismuth Н.,1982; Chen X. et al., 1990; Andersson R. et al., 1994].
Во время выполнения резекции печени по разработанной методике объем кровопотери в среднем составил 154,3 ± 12,7 мл. Следует отметить, что обширных резекций, кроме левосторонней гемигепатэктомии, по данной методике не выполняли, массивных кровотечений во время операции не наблюдали. Использование конструкции из сверхэластичного материала с памятью формы, применение гемостатических швов, тщательное лигирование и клипирование сосудов в плоскости резекции привели к уменьшению объема интраоперационной кровопотери.
Из 22 случаев резекций печени при очаговых поражениях осложнения различного характера в послеоперационном периоде развились в 5 случаях (22,7%). Реактивный правосторонний плеврит развился в 3 случаях, из них в 1 случае с развитием внутрибольничной двухсторонней пневмонии. В 1 случае развилась печеночная недостаточность, что явилось причиной летального исхода. В 1 случае наблюдалось обострение хронического гепатита (табл. 10).
Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде является развитие реактивного плеврита, который встречается в среднем до 30% случаев. После резекции печени по предложенной методике развитие реактивного правостороннего плеврита наблюдалось в 3 (13,6%) случаях. После подтверждения диагноза рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями проводили соответствующее лечение, включающее повторные плевральные пункции и назначение адекватной антибактериальной терапии. Инфицирования плеврального выпота с развитием гнойно-воспалительных процессов в плевральной полости ни в одном случае не наблюдали.
Следует отметить, что в профилактике реактивного плеврита большое значение придаем тщательному гемостазу и желчестазу во время операции, а также адекватному дренированию правого поддиафрагмального пространства и зоны резекции печени. Брюшную полость дренировали силиконовыми дренажами (не менее 2-х), дренажи удаляли через 3-4-5 суток, при отсутствии по ним отделяемого из брюшной полости. Перед удалением дренажей проводили, при необходимости, ультразвуковое исследование с целью обнаружения ограниченных жидкостных скоплений.
У 1 (4,5%) больной после комбинированной гастрэктомии с резекцией 6 сегмента печени правосторонний реактивный плеврит развился на фоне двухсторонней пневмонии, клинически проявляясь гипертермией до 38-38,5С, болями в правой половине грудной клетке, усиливающимися при дыхании, ознобом, выраженной одышкой, изменениями в анализах крови. Диагноз был подтвержден рентгенологически. После проведенного лечения, включая массивную противовоспалительную терапию и повторные плевральные пункции, больная в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторное лечение.
