Введение к работе
Актуальность работы
Проблема пластического замещения патологически измененного пищевода относится к категории сложных вмешательств, что обусловлено особенностью анатомического строения, кровоснабжения и расположения не только пищевода, но и подготовленного для пластики трансплантата (Русанов А.А., 1974; Странадко Е.Ф., 1980; Русаков В.И., 1991; Мирошников Б.И и соавт., 1995; Черноусов А.Ф. и соавт., 1999).
Частота несостоятельности пищеводно-желудочных ' анастомозов варьирует в широких пределах - от 5 до 30%, составляя в среднем 14-16% (Черноусов А.Ф. и соавт., 1991, 2006; Чернявский А.А., Рыжов М.К., Пегов С.А. 2004; Orringer М.В. et al., 1993; Yan T.S. et al., 1994; Vigneswaran W.T. et al, 1994).
Частота стриктур анастомозов также варьирует в широких пределах - от 2.4 до 57% (Черноусов А.Ф. и соавт., 1999; Чернявский А.А., Рыжов М.К., Пегов С.А. 2004; Knezevic S. et al, 1994; Hancoop P. et al., 1996; Valverde A. et al., 1996).
По мнению многих исследователей, в возникновении данных осложнений основную роль играют именно технические особенности при формировании анастомоза, от качества исполнения которого зависит не только непосредственный исход операции, но и отдалённые результаты лечения (Странадко Е.Ф. 1980; Петровский Б.В. и соавт., 1985; Даренский Д.И., 1984; Хубиев А.И. 1988; Сильверстов Ю.В., 1989; Касаткин В.Ф., Круглов СВ., Геворкян Ю.А. и соавт., 1990; Земляной А.Г., Бугаев А.И., Малкова С.К., 1994; Черноусов А.Ф. и соавт., 1999; Viste A., Eide G., Soreide О., 1987).
«...Уже на протяжении столетия хирургическая литература пополняется всё новыми предложениями, многие из которых преподносятся с большой убеждённостью и отстаиваются с завидным упорством. Между тем больные продолжают погибать от недостаточности анастомозов с поражающе одинаковой частотой. Даже появляются предложения узаконить процент летальности от этих осложнений...» (Цит. по А.А. Шалимову, 1981).
Есть мнения, что практически невозможно прогнозировать и предупредить несостоятельность пищеводных анастомозов (Касаткин В.Ф., Глумов Э.С., Геворкян Ю.А. и соавт,, 1999).
Однако авторы, как правило, представляют только результаты операций без подробного описания техники формирования соустья, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований. В связи с этим, поиск и серьёзное обоснование наиболее совершенного и простого способа формирования анастомоза остается актуальной, современной и острой проблемой.
В 1985 году был разработан «Способ создания анастомозов» (А.с. №1186199, авторы А.И. Макаров, Н.А. Бородин, Р.В. Зиганьшин, В.Э.
Понтер, Е.Ф. Дударев), положивший начало новому направлению в совершенствовании компрессионного хирургического шва. Способ создания анастомозов реализуется при помощи компрессионного устройства, представляющего собой два витка никелид-титановой проволоки, соприкасающихся по образующей.
Анализ работ по использованию компрессионных никелид-титановых имплантатов для формирования компрессионных межкишечных, желудочно-кишечных, пищеводно-желудочных и билиодигестивных анастомозов свидетельствует об успешном их применении. Получено достаточное обоснование преимуществ компрессионного шва никелид-титановыми имплаитатами - на уровне экспериментов, морфологии, клинических наблюдений. Между тем в литературе мы не нашли сообщений о применении данных имплантатов для создания соустий при операциях эзофагопластики.
Цель работы
В эксперименте изучить возможность пластики пищевода
пзопернстальтическим трансплантатом из большой кривизны желудка с
использованием сверхэластичного имплантата из никелида-титана для
создания компрессионного эзофагогастроанастомоза.
Задачи исследования
-
Разработать метод пластики пищевода с формированием компрессионного анастомоза пищевода и желудочного трансплантата имплантатом из никелида-титана.
-
На экспериментальном материале исследовать сроки отторжения компрессионного имплантата.
-
Изучить механическую прочность шва анастомоза.
-
Провести сравнительный анализ морфологических особенностей заживления компрессионной и лигатурной порции шва анастомоза находящегося в условиях острой ишемии.
-
Провести морфометрическуга оценку кровоснабжения компрессионного и лигатурного шва анастомоза сформированного в условиях острой ишемии трансплантата.
Научная новизна
Разработана экспериментальная модель операции эзофагопластики желудочным трансплантатом с формированием компрессионного анастомоза сверхэластичными имплаитатами на основе никелида-титана.
Изучены сроки отторжения компрессионного имплантата и механическая прочность компрессионного шва анастомоза при пластике пищевода желудочным трансплантатом.
Изучены особенности заживления компрессионного шва анастомоза, сформированного с помощью никелид-титанового имплантата с «памятью
Формы», при моделировании операции эзофагопластики желудочным трансплантатом.
Изучены особенности кровоснабжения компрессионного шва анастомоза пищевода с желудочным трансплантатом.
Практическая и теоретическая значимость
Полученные в работе данные обосновывают возможность и
целесообразность формирования компрессионных анастомозов
сверхэластичными имплантатами на основе никелида-титана при операциях эзофагопластики в клинической практике.
Разработанный в эксперименте способ создания компрессионного соустья пищевода и желудочного трансплантата позволяет сделать обоснованное предположение об уменьшении числа осложнений, связанных со швом соустья в условиях клиники.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии и кафедрой хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА, рекомендованы к применению при операциях эзофагопластики желудочным трансплантатом в ГЛПУ "Тюменская областная клиническая больница" и ОАО МСЧ "Нефтяник".
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в журналах списка ВАК РФ.
Оформлена заявка на изобретение - «Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза» (регистрационный № 2009130521, приоритет от 10.08.09, решение о выдаче патента от 2.06.10).
Основные положения диссертации доложены на IV и VI межрегиональных научно-практических конференциях хирургов и эндоскопистов Тюменской области - г. Тюмень, 22-23 мая 2008 г., 20-21 мая 2010 г., и на заседании проблемной комиссии «Хирургия» Тюменской государственной медицинской академии 2010 г.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, двух глав, посвященных результатам исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрации представлены в виде 52 рисунков и 11 таблиц. Список литературы содержит 187 отечественных и 38 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.
Положення, выносимые на защиту
-
В эксперименте разработан и применен способ пластики пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантатом с формированием компрессионного анастомоза сверхэластичным имплантатом из никелида-титана.
-
Компрессионный анастомоз, сформированный в условиях острой ишемии, механически прочен, имеет меньшую воспалительную реакцию и лучшие показатели регенерации капиллярного русла в сравнении с лигатурным швом.
