Введение к работе
Актуальность темы. Хирургия легких в настоящее время перестала быть уделом отдельных привилегированных клиник и все шире распространяется в периферические хирургические стационары. Однако, несмотря на значительные успехи легочной хирургии серьезную проблему до сих пор представляют осложнения послеоперационного периода, частота которых достигает 20-50% с летальным исходом в 2,5-3% случаев (Акылбеков И.К. и соавт., 1988; Амбатьелло Г.П., 1973; Биргин С.Х., 1986; Бронская Л.К., 1991; Вагнер Е.А. и соавт., 1992; 1993; Вишневский А.А. и соавт., 1992; Давыдов М.И. и соавт., 1991; Кабанов А.Н. и соавт., 1979; 1989; Каневцев В.В., 1992; Козлов К.К., 1987; Колесников И.С., 1988; Лукомский Г.И., 1988; Муромский Ю.А., 1963; 1986; Мухин Е.П. и соавт., 1992; Перельман М.И. и соавт., 1987; 1989; Петровский В.В., Бирюков Ю.В., 1987; Сафаров Б.Ф., 1991; Стручков В.И. и соавт., 1985; Fiala Р., 1990; Junginder Th., 1989; Pouche А., 1992; Ricci С, 1990; Smiele J., 1987 и др.). Причем главной причиной послеоперационной летальности являются исключительно осложнения со стороны культи бронха, легочной раны и плевральной полости. Одним из наиболее опасных осложнений являются бронхиальные свищи, наблюдающиеся у 2-30% оперированных. Столь значительный разброс частоты этих осложнений объясняется неоднородным составом оперированных больных у различных авторов (Биргин С.Х., 1986; 1993; Вагнер Е.А. и соавт., 1992; 1993; Колесников И.О, 1988; Муромский Ю.А., 1959; 1963; 1986; Рудин Э.П. и соавт., 1990; Kalweit G., 1994; Kattan К., 1994; Пока S., 1993; Sabanathan S., 1994). Однако, настораживает тот факт, что за последние десятилетия частота этих грозных осложнений не имеет особой тенденции к снижению. При этом следует особо подчеркнуть, что смертность после резекции легких находится в прямой зависимости от частоты возникновения бронхиальных свищей, которые являются причиной смерти 38% оперированных. Установлено, что бронхиальные свищи развиваются в 1,5 раза чаще после резекции легких, чем после пуль-
монэктомии. В зависимости от причины образования и формы свища, своевременности и радикальности лечения летальность колеблется от 30 до 70%, а успех лечения бронхиальных свищей, как правило, не превышает 53,2%. При этом трудоспособность у таких больных восстанавливается лишь в 30-35% случаев, что безусловно ухудшает качество жизни и социальную адаптацию этих пациентов (Муромский Ю.Н., 1986; Перельман М.И., 1987; Бронская Л.К., 1991; Биргин С.Х., 1993; Вагнер Е.А. ссоавт., 1993).
Послеоперационные бронхиальные свищи являются, как правило, следствием несостоятельности культи бронха, причины которой весьма разнообразны, но прежде всего это те или иные погрешности обработки и ушивания культи бронха. К ним можно отнести нарушения кровоснабжения культи бронха из-за излишнего скелетирования бронха при выделении элементов корня или чрезмерного раздавливания стенки бронха браншами аппарата при наложении механического шва, а также ненадежность механического шва при прошивании утолщенной или склерозированной стенки бронха без укрепления культи дополнительными узловыми швами и последующей ее плевризации, тяжелые патологические изменения стенки бронха в зоне шва при гнойно-деструктивных заболеваниях и раке бронха, шов культи бронха в условиях эмпиемы плевры и у истощенных больных на фоне гипо- и диспро-теинемии, вторичного иммунодефицита (Биргин С.Х., 1986; 1993; Богуш Л.К. и соавт., 1975; Вагнер Е.А. и соавт., 1992, 1993); Гарин Н.Д., 1962; Колесников И.С., 1988; Кукош В.И., 1964; Лукомский Г.И.; 1988; Перельман М.И. и соавт., 1987; Петровский Б.В., Бирюков Ю.В., 1987; Петровский Б.В., Перельман М.И., 1967; Стручков В.И. и соавт., 1985; Ходкевич Б.С., 1977.
Лечение бронхиальных свищей после резекции легких до сих пор остается трудной и, к сожалению, далеко не всегда разрешимой задачей. Поэтому основные усилия хирургов должны быть направлены прежде всего на профилактику возникновения послеоперационных бронхиальных свищей.
Одним из главных недостатков применяемых в настоящее время швов, накладываемых на культю бронха, является их проникающий в просвет 4
бронха характер, поэтому при наложении таких швов создается искусственный ход для распространения микрофлоры из просвета бронха в стенку бронха и перибронхиальные ткани. Предложенные рядом авторов новые виды ручных швов, непроникающих через слизистую бронха (Богуш Л.К., 1960; Гагуа P.O., 1990; Герусов Ю.М., 1963; Гиллер Б.М., 1995; Губанов А.Г., 1959; Иванов В.А., 1966; Митряков Н.Ф., 1973; Трахтенберг А.Х., 1990; Beaulieu М., 1957; Crafoord, 1941; Metras., 1956), не нашли широкого применения из-за ухудшения кровоснабжения культи бронха, связанного со сложностью шва. В 60-е годы впервые была высказана идея создания метода герметизации культи бронха сдавлением ее извне. Для этой цели предлагалось использовать пластинки из полиэтилметакрилата, расщепленного хряща (Гайдук П.Х., 1960), клеммы из вываренной кости крупного рогатого скота (Богуш Л.К., 1961; Кагаловский Г.М., 1964), стальные клипсы (Busto A., Buherl Е., 1954). Однако и эти методы не нашли широкого применения вследствие того, что они прежде всего не обеспечивали равномерного эластичного сдавления ткани культи бронха и поэтому либо не обеспечивали ее герме-тизма, либо раздавливали ткани. Появление в последние десятилетия высокоэластичного сплава никелида титана с эффектом термомеханической памяти формы, успешное применение его в травматологии, челюстно-лицевой и абдоминальной хирургии создали новые условия для реализации идеи герметизации культи бронха сдавлением извне.
Решению этого вопроса и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования. Разработать и проверить в эксперименте способ закрытия культи бронха после резекции или удаления легкого сверхэластичным зажимом из никелида титана с памятью формы для профилактики грубых нарушений кровоснабжения культи и, тем самым, образования бронхиальных свищей.
Для достижения цели исследования перед нами были поставлены следующие задачи:
-
Изучить на трупах людей ширину сдавленных долевых и главных бронхов, а также силу сдавления, обеспечивающую герметизацию культи бронха без раздавливания тканей.
-
Разработать медико-технические требования к зажиму для закрытия культи бронха после резекции или удаления легкого, обеспечивающие герметизацию культи при сохранении ее жизнеспособности.
-
Отработать в эксперименте на животных методику и технологию закрытия культи бронха, изучить надежность герметичности культи бронхов при закрытии ее предлагаемым нами методом.
4. Изучить макро-микроскопические особенности заживления культи
бронха при использовании предлагаемого нами метода в ближайшем и от
даленном послеоперационных периодах.
Научная новизна. Созданы принципиально новые сверхэластичные зажимы для бронхов из никелида титана с памятью формы, обеспечивающие, с одной стороны, надежную герметизацию культи бронха после резекции легкого, а с другой, благодаря их сверхэластичности, - сохранение микроциркуляции в культе и тем самым ее жизнеспособности. При этом эффект сжатия тканей культи бронха обеспечивается за счет сверхэластичности металла и упругости тканей.
Разработаны медико-технические требования к изготовлению зажимов различных типоразмеров, что позволит использовать их при резекции легких в различных возрастных группах и у пациентов различной конституции.
Впервые проведено макро-микроскопическое исследование особенностей заживления культи бронха при закрытии ее зажимом из никелида титана с памятью формы.
По материалам диссертации получен Патент РФ на изобретение № 2032384 от 10.04.95 г. и три Удостоверения на рационализаторские предложения ТМИ № 785 от 14.12.90 Г., № 792 от 26.02.91 г., № 804 от 26.03.91 г.
Теоретическая и практическая значимость. Доказана теоретически и реализована в эксперименте практическая возможность и надежность герметизации культи бронха сдавлением ее извне сверхэластичным зажимом из никелида титана с эффектом термомеханической памяти формы. Предлагаемый метод обеспечивает сохранение жизнеспособности культи бронха и заживление ее первичным натяжением, что подтверждается исходами операций, морфологическими и гистологическими исследованиями препаратов культи бронха в эксперименте в сроки от 1-х суток до 1-го года. Кроме того, метод не требует использования дополнительного оборудования, а его внедрение в клиническую практику упростит и ускорит выполнение операций резекции и удаления легкого, сделает их более доступными для широкого круга общих и военно-полевых хирургов, в том числе в экстремальных ситуациях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1 . Сверхэластичные зажимы для бронхов из никелида титана с памятью формы обеспечивают надежную герметизацию культи бронха путем сдавле-ния ее извне в сроки наблюдения в эксперименте от 1-х суток до 1-го года.
-
Зажимы из никелида титана с памятью формы обеспечивают сжатие тканей бронха не только за счет сверхэластичности металла, но и за счет упругости тканей, что позволяет сохранить жизнеспособность культи бронха.
-
Клинические наблюдения за оперированными животными и макро-микроскопические исследования культей бронхов показали хорошие исходы операций и заживление послеоперационных ран бронхов первичным натяжением при полном отсутствии осложнений несостоятельностью культи бронха и бронхиальными свищами.
Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской научной конференции "Современная технология в торакальной хирургии" и расширенном пленуме проблемной комиссии РАМН "Торакальная хирургия" (Омск, 1995), Международном конгрессе
"Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине" (Новосибирск, 1995), Международной медицинской выставке "Здоровье Сибири-96" (Томск, 1996).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками и 3 таблицами. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 319 отечественных и 98 иностранных источников литературы.
