Введение к работе
Актуальность темы
В структуре заболеваемости и смертности населения России рак желудка прочно занимает второе место среди онкологических заболеваний, оставаясь важнейшей медицинской и социальной проблемой [В.В. Старинский и соавт., 2000; Н.В. Харченко Н.В. и соавт., 2002; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2008].
"Золотым" стандартом радикального лечения рака желудка до настоящего времени остается хирургический метод – удаление всего пораженного органа или его части с формированием анастомозов, в том числе пищеводно-желудочных (ПЖА) и пищеводно-кишечных (ПКА). Несмотря на постоянное совершенствование техники хирургических вмешательств и развитие их анестезиологического обеспечения, результаты операций гастрэктомии и резекции кардиального отдела желудка не могут пока удовлетворить хирургов. Летальность после таких операций сохраняется на уровне 12-25%, а частота послеоперационных осложнений достигает 36% и более [Е.Ф. Странадко, 1980; Д.И. Даренский, 1984; С.И. Бабичев, 1988; А.Ф. Григорьев, 1994; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; R.C.G. Martin et al., 2002]. Среди причин летальных исходов первое место по частоте занимает несостоятельность швов ПЖА и ПКА, которая развивается у 1,5-25% оперированных больных [В.И. Русаков, 1991; Ю.И. Патютко и соавт., 1997; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; М. Sasako, 1997; H.M. Schardey et al., 1998; G.B. Doglietto et al., 2004.]. Летальность же среди больных с несостоятельностью пищеводных анастомозов достигает 25-100% [М.И. Давыдов и соавт., 1996; Ю.И. В.Н. Репин, 2000; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004; A.S. Isguder et al., 2005]. Часто встречаются такие осложнения, как рубцовые стриктуры анастомозов, анастомозиты, пептические язвы соустий, требующие длительного консервативного лечения, а нередко – и повторной операции [Е.Ф. Странадко, 1979; Б.В. Петровский и соавт., 1981].
В основе развития многих послеоперационных осложнений лежат патологические процессы, возникающие в зоне ПЖА и ПКА. В патогенезе развития острого и хронического воспаления лежит комплекс неблагоприятных факторов, главным среди которых является несовершенство техники формирования анастомоза [Б.В. Петровский и соавт., 1981; А.И. Хубиев, 1988; А.Ф. Черноусов и соавт., 1990; A. Viste et al., 1986]. Отсутствие на пищеводе серозного покрова, а также глубокое залегание этого органа, затрудняющее выполнение операции, увеличивает сложность проблемы [А.Н. Каншин, 1993; А.Ф. Черноусов и соавт., 2004].
Ручному лигатурному и механическому скобочному шву присущи общие недостатки, главным из которых является длительное нахождение в зоне анастомоза инородных тел. И ручной, и механический шов в первые дни после операции, даже при хорошей их физической герметичности, негерметичны биологически [А.А. Запорожец, 1974; А.Н. Каншин, 1993; Ю.Ф. Ветохин, 1994].
Компрессионный шов лишен тех недостатков, которые присущи ручному лигатурному и механическому скобочному шву. Такие его качества, как отсутствие инородных включений по линии шва, идеальный гемостаз, низкая микробная проницаемость и, как следствие, заживление первичным натяжением, позволяют расценивать компрессионный шов как самый совершенный на сегодняшний день способ соединения тканей в хирургии пищеварительного тракта [Н.Н. Каншин и соавт., 1978; Р.А. Джалагония, 1979; Р.В. Зиганьшин и соавт., 1985; М.И. Джаббаров, 1987; А.Н. Каншин, 1993; Б.К. Гиберт, 1995; Дамбаев Г.Ц. и соавт., 2001]. Но предложенные в настоящее время различные способы компрессионного наложения пищеводных анастомозов не могут пока полностью удовлетворить хирургов [А.Н. Каншин, 1993].
Необходимость разработки более простого и эффективного способа компрессионного соединения пищевода с желудком и тонкой кишкой послужила основанием для настоящего исследования. Работа является логическим продолжением серии исследований по формированию компрессионных анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта с помощью устройств из сплава с "памятью" формы, которые проводились с 1983 года в Тюменском государственном медицинском институте под руководством Заслуженного врача РСФСР, доктора медицинских наук, профессора Р.В. Зиганьшина.
Цель работы
Улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка посредством применения разработанного аппарата, предназначенного для формирования компрессионных циркулярных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов.
Задачи исследования
-
Разработать устройство и аппарат для формирования компрессионных циркулярных пищеводных анастомозов, сила сжатия в которых будет создаваться пружиной из сплава никелида титана; определить их физико-технические свойства.
-
В эксперименте на беспородных собаках разработать способ формирования компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного анастомоза с помощью устройства и аппарата, изучить сроки отторжения и миграции компрессионных устройств.
-
Изучить механическую прочность и биологическую герметичность компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного шва в сравнении с двухрядным лигатурным.
-
Изучить особенности морфогенеза компрессионного и двухрядного лигатурного пищеводно-желудочного шва в эксперименте.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику новые технологии формирования аппаратного циркулярного компрессионного пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного шва анастомоза при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии.
-
Изучить сроки отторжения и миграции компрессионных устройств в клинических условиях.
-
Изучить непосредственные результаты операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с компрессионными циркулярными пищеводными анастомозами, сформированными аппаратом собственной конструкции.
-
Изучить отдаленные результаты операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с компрессионными циркулярными пищеводными анастомозами, сформированными аппаратом собственной конструкции.
Научная новизна работы
-
Разработано новое компрессионное устройство и новый сшивающий аппарат на основе никелида титана с эффектом "памяти" формы, предназначенные для формирования циркулярных компрессионных пищеводных анастомозов.
-
В эксперименте на животных разработана модель компрессионного циркулярного эзофагогастроанастомоза, сформированного с помощью устройства и аппарата собственной конструкции.
-
Впервые в эксперименте изучена механическая прочность и биологическая герметичность компрессионного циркулярного пищеводно-желудочного шва в сравнении с традиционным лигатурным швом.
-
Впервые в эксперименте на животных методами световой и сканирующей электронной микроскопий изучены морфологические особенности и закономерности регенерации тканей в зоне формирования компрессионного и двухрядного лигатурного шва анастомоза.
-
В экспериментальных и клинических условиях изучены сроки отторжения компрессионных устройств из зоны пищеводных анастомозов и пилоропластики, а так же их миграция по желудочно-кишечному тракту.
-
Впервые в клиническую практику внедрены новые разработанные модели операций проксимальной резекции желудка и гастрэктомии с формированием пищеводных анастомозов аппаратом собственной конструкции.
-
Впервые изучены непосредственные результаты операций в сравнении, при формировании пищеводных анастомозов ручным лигатурным и компрессионным методами.
-
Проведена эндоскопическая, рентгенологическая и функциональная оценка состояния компрессионных циркулярных пищеводных анастомозов у больных в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Практическая ценность работы заключается в том, что применение разработанного нами аппарата позволяет упростить и унифицировать технику формирования ПЖА и ПКА, улучшить качество шва соустья и уменьшить вероятность возникновения такого грозного осложнения, как несостоятельность швов пищеводного анастомоза, летальность при котором достигает 100%. В отдаленном периоде неподверженный рубцовому сужению эластичный компрессионный ПЖА и ПКА функционально полноценен, а в сочетании с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта по Ру значительно снижает риск развития желчного рефлюкс эзофагита и рубцовых стриктур анастомоза.
Разработанные способы формирования ПЖА и ПКА позволят сделать операции проксимальной резекции желудка и гастрэктомии более простыми и надежными, а также улучшат их непосредственные и отдаленные результаты, позволят снизить послеоперационную летальность.
Внедрение результатов в практику
На разработанные устройства получены патенты Российской Федерации на изобретение:
-
RU 2207815 C2, МПК7 А 61 В 17/11. Устройство для наложения компрессионных циркулярных анастомозов / В.И. Шевцов, А.Н. Робак, В.И. Ручкин, С.И. Возлюбленный, В.В. Зяблов, В.Э. Гюнтер (Россия). – №2001120860/14; Заявлено 25.07.2001; Опубликовано 10.07.2003., Бюл. №19.
-
RU 2208400 C2, МПК7 А 61 В 17/11 Аппарат для наложения компрессионных циркулярных анастомозов / А.Н. Робак, В.И. Ручкин (Россия) – №2001127378/14; Заявлено 08.10.2001; Опубликовано 20.07.2003., Бюл. №20.
Способы формирования ПЖА и ПКА с помощью разработанного аппарата при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии внедрены и применяются на клинических базах кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС ГОУ ВПО "Тюменская государственная медицинская академия": в хирургическом и колопроктологическом отделениях ГОУ "Курганская областная клиническая больница", а так же внедрены в стационарах города Кургана и Курганской области: в хирургическом отделении МУ "Курганская городская больница №2", в онкологическом отделении МУ "Шадринская городская больница скорой медицинской помощи".
Результаты исследования включены в лекционные курсы кафедры клинических дисциплин ФПК и ППС и кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО " Тюменская государственная медицинская академия".
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XXXIV областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования Курганской области (Курган, 2002); на международной научной конференции "Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере" (Сургут, 2002); на Международной конференции "Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине" (Томск, 2004, 2007); на учредительном съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов "Физиология и патология заболеваний пищевода" (Сочи, 2004); на XXXVII научно-практической конференции врачей Курганской области, посвященной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (Курган, 2005); на обществе онкологов Тюменской области (Тюмень, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки" (Сочи, 2006); на XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области "Актуальные проблемы здравоохранения" (Курган, 2007); на научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры Госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (Тюмень, 2008); на 40-й научно-практической конференции врачей, посвященной 65-летию образования Курганской области "Инновационные процессы в медицине" (Курган, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Якова Давидовича Витебского "Современные проблемы гастроэнтнрологии" (Курган, 2009).
Структура и объем работы
Работа изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она иллюстрирована 218 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 371 источник, из которых 269 отечественных и 102 иностранных авторов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Аппарат с эффектом "памяти" формы никелида титана, отличающийся технической простотой и удобством в работе, успешно применим для формирования пищеводных анастомозов при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии.
-
Создаваемый аппаратом компрессионный циркулярный шов прочен, герметичен, гемостатичен, заживает по типу первичного натяжения, а сформированный анастомоз функционально полноценен.
-
Применение новых технологий компрессионного шва значительно сокращает время операции, количество послеоперационных осложнений и летальность, а в отдаленные сроки не приводит к рубцовым стенозам соустий.
