Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Исторические предпосылки развития кишечного шва 10
1.2. Фундаментальные предпосылки к выбору способа кишечного шва 12
1.3. Ручной шов 15
1.4. Механический шов 23
1.5. Бесшовное соединение тканей 25
1.5.1. Клеевой и лазеропластический метод соединения тканей 25
1.5.2. Компрессионный метод соединения тканей 27
1.5.3. Сплавы и имплантаты с памятью формы, их применение в абдоминальной хирургии 34
1.5.4. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии имплантатами с памятью формы 36
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Методики, использованные при изучении формирования различных вариантов компрессионных анастомозов 46
2.1.1. Бактериологическое исследование микробной проницаемости 51
2.1.2. Исследование механической прочности анастомоза 51
2.1.3. Исследование сроков миграции устройства и первичной проходимости анастомоза 52
2.1.4. Морфологическое исследование 53
2.2. Медико-технические характеристики никелида титана 55
2.2.1. Методы определения физико-технических характеристик имплантатов 56
ГЛАВА 3. Результаты экспериментального исследования .. 59
3.1. Общая характеристика экспериментальных исследований 59
3.2. Имплантаты, использованные для формирования компрессионных анастомозов 59
3.3.1. Техника выполнения ручных межкишечных анастомозов 69
3.3.2. Техника выполнения компрессионных межкишечных анастомозов... 70
3.4.1. Непосредственные результаты операций 75
3.4.2. Сроки миграции устройства и исследование первичной проходимости анастомоза 77
3.4.3. Время наложения анастомоза 83
3.4.4. Характеристика биологической герметичности анастомозов 85
3.4.5. Характеристика механической прочности анастомозов 87
3.4.6. Морфологическое исследование 92
3.4.6.1. Макроскопическая картина компрессионных анастомозов 94
3.4.6.2. Микроскопическая картина сформированных анастомозов 106
Заключение 129
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Список литературы 139
- Исторические предпосылки развития кишечного шва
- Фундаментальные предпосылки к выбору способа кишечного шва
- Методики, использованные при изучении формирования различных вариантов компрессионных анастомозов
- Общая характеристика экспериментальных исследований
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечных швов. Частота несостоятельности соустья при операциях на желудке и тонкой кишке на сегодняшний день составляет 0,04-8,7 % [10, 12, 124, 144, 156, 158, 178, 188, 190, 193, 200, 214, 222, 226, 234, 238, 243]. При формировании анастомозов в условиях "компрометированной" кишечной стенки при перитоните и кишечной непроходимости частота несостоятельности возрастает и достигает 7-30 % [51, 77, 157, 230]. Основные требования к сформированному соустью общеизвестны: достаточная ширина; биологическая и механическая прочность; первичная проходимость, соответствие принципам асептичности. Кроме этого, наложение анастомоза должно быть легко воспроизводимым в любых условиях и доступно широкому кругу хирургов.
С началом широкого применения никелида титана, обладающего эффектом памяти формы и сверхэластичности, в медицине эталоном в создании компрессионных анастомозов стало устройство в виде двух соприкасающихся по образующей витков никелид титановой проволоки [53, 54, 61, 94, 118, 128, 224, 225]. Данная конструкция соединила в себе простоту, надежность и эффективность, что удовлетворяет практически всем требованиям, предъявляемым к анастомозу. Эффект первичной проходимости при этом обеспечивается за счет рассечения ущемленных тканей с помощью специального инструментария либо с помощью проведения тонкого зонда диаметром 3^4 мм [118]. Также, учитывая возможность выскальзывания из-под бранш наложенного устройства рассеченных стенок, была предложена методика создания компрессионного отсроченного анастомоза [16, 17, 77], при этом ущемленные в окне конструкции ткани не рассекаются, а первичная
проходимость обеспечивается за счет отверстий, сформированных при установке компрессионной клипсы.
В последние годы отдельное внимание хирургов уделено разработке и внедрению в клиническую практику линейных устройств для создания анастомозов [16, 18, 38]. Это объясняется некоторыми преимуществами подобных конструкций: для установки устройства необходимо выполнить точечные проколы кишечной стенки, которые затем ушиваются 2-3 швами, что значительно уменьшает лигатурную порцию соустья, анастомозы имеют щелевидную форму, возможно анастомозирование кишки с узкими трубчатыми структурами, при этом некрозу подвергается незначительный фрагмент стенки соединяемых органов. Однако особенностью подобных компрессионных анастомозов является наступление отсроченной реканализации, что компенсируется созданием разгрузочной приводящей энтеростомы [51, 131]. В то же время, не исключается возможность соскальзывания конструкции с зажатых тканей в случае устройства-шпильки, а применимо к устройству с С-образным соединителем бранш [50] — сохранение жизнеспособного мостика тканей в области активного элемента, что препятствует эвакуации устройства.
Также имеются данные о попытке формирования компрессионных анастомозов с рассечением стенки толстой кишки до подслизистого слоя, что уменьшает толщину ущемляемых тканей, обеспечивая равномерную компрессию по периметру будущего анастомоза, и способствует наступлению реканализации анастомоза в более ранние сроки [5, 61, 128].
В настоящее время известно около 400 методик кишечного шва и их модификаций, свидетельствуя о том, что ни один из предложенных методов не лишен тех или иных недостатков. Таким образом, проблема профилактики послеоперационных осложнений после формирования межкишечных анастомозов является актуальной и требует дальнейшего изучения. В связи с этим нам представляется актуальной разработка нового устройства и способов
его применения для создания линейных энтеро-энтеро соустий.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать простой и надежный метод формирования межкишечного соустья с использованием компрессионного устройства из никелида титана.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать устройство из сверхэластичного никелида титана с эффектом термомеханической памяти формы для формирования линейных компрессионных межкишечных анастомозов и медико-технические требования к ней.
Разработать в эксперименте методики создания компрессионного межкишечного линейного анастомоза.
Изучить сроки миграции предложенного устройства по кишечному тракту и обосновать возможность обеспечения первичной проходимости анастомоза за счет конструктивных особенностей компрессионного устройства непосредственно после операции формирования анастомоза.
Изучить механическую прочность и биологическую проницаемость линейных компрессионных межкишечных анастомозов в сравнении с традиционным кишечным швом в эксперименте.
Изучить особенности морфогенеза линейного компрессионного анастомоза в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде в сравнении с ручным кишечным швом.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В эксперименте на животных разработано устройство с эффектом памяти формы для формирования компрессионных линейных анастомозов тонкой кишки. Апробированы методики формирования первично-проходимого компрессионного анастомоза с наложением устройства на
цельную и на рассеченную до подслизистого слоя кишечную стенку. Новизна исследования подтверждена патентом на изобретение РФ № 2285468 «Клипса для анастомоза полых органов». Доказано, что формирование линейного компрессионного анастомоза предложенными способами позволяют отказаться от рассечения ущемленных тканей для обеспечения первичной проходимости, что значительно повышает надежность сформированного соустья.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Экспериментально доказано, что применение разработанной нами конструкции и способов формирования линейных компрессионных анастомозов на тонкой кишке позволяет улучшить качество шва соустья. Использование конструкции сокращает время формирования анастомоза в 4—6 раз, следовательно, уменьшает продолжительность самой операции, что значительно снижает загрязнение операционной раны. Обеспечивается надежный гемостаз, механическая прочность и биологическая герметичность анастомоза, что предупреждает развитие несостоятельности швов, перитонита и летальных исходов. Благодаря кольцевидному элементу конструкции, препятствующему сужению отечными тканями соустья, и технике ее наложения анастомоз после формирования сразу же получает первичную проходимость для тонкокишечного содержимого. Операции технически просты в исполнении, малотравматичны, непродолжительны по времени и могут быть рекомендованы для использования в клинической практике.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Разработанная конструкция из сверхэластичного никелида титана с термомеханической памятью формы позволяет формировать линейные компрессионные анастомозы на тонкой кишке путем установки устройства на цельную кишечную стенку и на рассеченную до подслизистого слоя с
последующим восстановлением футлярности серозно-мышечным непрерывным швом;
Разработанная конструкция из сверхэластичного никелида титана с термомеханической памятью формы и методики ее применения позволяют формировать первично-проходимые компрессионные анастомозы на тонкой кишке.
Линейные компрессионные анастомозы, сформированные при помощи предложенного устройства из сверхэластичного никелида титана с термомеханической памятью формы, имеют существенные преимущества как перед традиционными лигатурными анастомозами (физически и биологически герметичнее, заживление происходит максимально приближенно к первичному натяжению), так и перед традиционными компрессионными соустьями за счет минимальной травматизации кишечной ткани, уменьшения порции ручного шва по периметру анастомоза и более ранними сроками формирования соустья при наложении устройства на слизисто-подслизистый слой кишечной стенки.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы и основные положения работы представлены: на конференции «Переход на новую модель здравоохранения: медицинские и другие технологии» (Москва, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); на конкурсе молодых ученых «Юбилейные чтения, посвященные памяти академика РАМН В. В. Пекарского (70-летие со дня рождения)» (Томск, 2007); на международной конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); на VIII международном конгрессе
молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007); на научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Е. Ф. Ларина «Нейрогуморальные механизмы регуляции органов пищеварительной системы в норме и патологии» (Томск, 2007); на XI межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2008); на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии» (Тюмень, 2008).
Исторические предпосылки развития кишечного шва
Среди актуальных задач современной хирургии органов брюшной полости важное место занимает проблема несостоятельности кишечного шва, являющегося основой всей желудочно-кишечной хирургии, от качества исполнения которого зависит непосредственный исход операции и состояние пациента в послеоперационном периоде. Благодаря непрерывному совершенствованию техники операций, принципов ведения пред— и послеоперационного периода, широкому применению антибактериальных препаратов, разработке новых видов шовного материала частота осложнений со стороны анастомоза значительно снизилась. К настоящему моменту описано более 500 способов кишечного шва [67, 153, 171, 229], каждый из которых в руках автора является оптимальным и рекомендуется в качестве общепринятого. Несмотря на это абсолютной надежности традиционного шва исследователи так и не смогли достичь ни в эксперименте, ни, тем более, на практике, т.е. проблема кишечного шва остается до сих пор не решенной. По литературным данным частота несостоятельности соустья при операциях на желудке и тонкой кишке на сегодняшний день составляет 0,04-8,7 % [10, 12, 124, 144, 156, 158, 178, 188, 190, 193, 200, 214, 222, 226, 234, 238, 243]. При формировании анастомозов в условиях "компрометированной" кишечной стенки при перитоните и кишечной непроходимости частота несостоятельности возрастает и достигает 7-30 % [51, 57, 77, 157, 230]. Особенно высок риск возникновения осложнений при экстренных операциях на терминальном отделе тонкой кишки, что объясняется особенностью его кровоснабжения [160, 253]. В связи с этим продолжаются исследования в области кишечного шва с целью разработки более совершенных методов анастомозирования в плане надежности и функциональности. Научно-обоснованный период в развитии кишечного шва начался в начале XIX века, когда В. Travers доказал, что швы, наложенные на кишку, прорезываются в просвет и удаляются через кишечник, что послужило новым толчком в развитии кишечного шва [251]. После этого французский физиолог и анатом М. F. Bichat в 1802 экспериментально доказал, что между серозными оболочками кишки легко и быстро наступает склеивание при широком и плотном их соприкосновении [63]. На этом основании Ламбер в 1825 году разработал краевой непроникающий серозно-мышечный шов с узелками наружу. Следует отметить, что согласно рисункам автора, размещенным в работе N. Senn «Enterroraphy: it s history, technique and status present» [237], игла все-таки проникала в подслизистый слой и частично захватывала его в шов [67]. Пытаясь обеспечить более надежный гемостаз, а также предотвратить проникновение инфекции из просвета кишки, V. Czerny в 1880 году предложил двурядный шов, внутренний ряд которого представлял собой узловой серозно-мышечный, а наружный - узловой шов Ламбера [165]. Несколько позже, в 1881 году, Albert описал другую модификацию шва, внутренний ряд которого накладывался через все слои обвивным, а наружный - узловым швом Ламбера [148]. Н. И. Пирогов (1850) и W. S. Hoisted (1887) доказали роль подслизистого слоя как наиболее прочной структуры кишечной стенки и разработали технику наложения однорядного субмукозного шва [63, 123].
С этого момента история желудочно-кишечной хирургии неразрывно связана с развитием учения об анастомозах, которое шло двумя путями: поиском рационального метода кишечного шва и совершенствования конструкции анастомоза. Кроме того, интенсивное развитие хирургии брюшной полости обязано открытию наркоза и внедрению в хирургическую практику антисептики и асептики. Листеровская антисептика открыла новые, небывалые возможности для хирургии. До этого момента общую тенденцию тех времен известный австрийский хирург Ch. В. Zang охарактеризовал как "...каждый кишечный шов — это чрезвычайная операция на чрезвычайно ранимом органе, и поэтому является ... очень опасным предприятием" [21]. Заново начала разрабатываться на новой основе вся абдоминальная хирургия. Воскресли забытые ранее эксперименты и возникли целые серии научно-практических изысканий в желудочно-кишечной хирургии [136].
Развитие учения о кишечном шве развивалось непрерывно, однако в нем можно было выделить несколько направлений, появление и реализация которых объяснялось внедрением новых промышленных технологий. Первое направление - это разработка и совершенствование ручного шва и шовного материала; второе — внедрение механического способа соединения тканей; третий — бесшовный метод, включающий в себя применение клеевых композиций, использование лазера и компрессионных устройств.
Таким образом, за сравнительно короткий период, начиная с конца XIX века, методика наложения кишечного шва и техника формирования анастомоза на желудочно-кишечном тракте претерпели всевозможные изменения. Исследователи определили главные направления развития кишечного шва и выявили основополагающие принципы анастомозирования.
Фундаментальные предпосылки к выбору способа кишечного шва
Заживление кишечной раны является сложным многоуровневым процессом, конечной целью которого является ликвидация повреждения с максимальным восстановлением анатомической структуры при условии минимальных функциональных потерь. Процессы репарации в ране неразрывно связаны с воспалением и формируют с ним единую реакцию на повреждение [95, 202]. Процесс регуляции нормального заживления кишечной раны осуществляется посредством взаимодействия медиаторов, синтезируемых клетками воспалительного инфильтрата (нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами, тромбоцитами), резидентными клетками (фибробластами, эпителиальными клетками, эндотелием сосудов) и компонентами внеклеточного матрикса [139, 191]. В норме в процессе заживления кишечной раны можно выделить три основных периода: первый характеризуется преобладанием острой воспалительной реакции и формированием фибриновой спайки; во втором отмечается начало восстановительных процессов и краевой эпителизации. В третьем периоде наблюдается завершение формирования первичного рубца, специфическая дифференцировка эпителия и соединительной ткани [63, 82, 142]. Все три фазы связаны между собой и могут протекать одновременно в различных участках кишечной раны, создавая «мозаичность» [19]. В зависимости от влияния общих и местных условий заживление кишечной раны может протекать по типу первичного или вторичного заживления, сохраняя указанную стадийность. При заживлении по типу первичного натяжения не образуется истинная грануляционная ткань, а развивается молодая соединительная, сосуды которой располагаются в разных направлениях в отличие от грануляций, где они ориентированы вертикально. Кроме того, молодой соединительной ткани при первичном натяжении свойственно преобладание волокнистого компонента над клеточным, что не характерно для истинной грануляционной ткани. Как показали эксперименты, заживление соустья происходит с минимальной воспалительной реакцией при сохранении футлярности кишечной стенки, т.е. при соединении одноименных слоев, так как регенераторные способности каждого из слоев разные.
На ранней стадии заживления анастомоза гранулоцитарная коллагеназа в наибольшей степени ответственна за происходящий распад коллагена после формирования кишечных анастомозов [192, 199]. В свете этих данных становится понятным, что синтез коллагена значительно снижается в условиях воспалительного инфильтрата, а также в условиях подавления активности гистиомакрофагального клеточного пула, например, при проведении послеоперационной химиотерапии в ранние сроки [175]. В то же время новый коллаген начинает увеличивать прочность рубца только спустя 4—5 суток после операции, а недостаточность анастомоза обычно развивается до того момента, когда значимый синтез коллагена едва начался. То есть в первые дни после операции значимого уменьшения содержания «старого» коллагена не происходит, а влияние нового коллагена на прочность соединения минимально [45]. Таким образом, фиксация сшитых отрезков кишечной трубки зависит от качества наложения кишечного шва, травматизации тканей и сохранения кровотока для нормального процесса репарации.
Как было указано выше, сохранение постоянства как локальной [112, 162], так и общей гемодинамики [99, 114] является важным критерием выбора и качества кишечного шва. Системная гипотензия приводит к нарушениям гемоциркуляции в области анастомоза и клеточным некротическим изменениям, которые в свою очередь запускают «порочный круг», приводящий к несостоятельности, за счет развития воспаления [145].
Повышение внутрикишечного давления в результате пареза, а также погрешностей этапов операции (перегибы, деформация кишечной трубки, анастомозит, инфильтрат брюшной полости) и нарушение локальной гемодинамики становятся причиной прорезывания шва, что трагично при несформированных спайках между отрезками кишечной трубки [35]. Экспериментальными и клиническими данными было подтверждено, что, при этом даже если не возникает несостоятельность, то в этом месте формируется фиброзная ткань, и происходит стенозирование соустья. Причина частого стенозирования аппаратного шва в том, что даже при наличии В-образной структуры скрепки после срабатывания в окнах скрепки нет кровотока за счет повышенного тканевого давления [46].
Методики, использованные при изучении формирования различных вариантов компрессионных анастомозов
Экспериментальный раздел работы на животных выполнен в отделе нормальной физиологии и экспериментальной хирургии центральной научно-исследовательской лаборатории при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (СибГМУ) (руководитель - д-р мед. наук, профессор А. Н. Байков, зав. отделом - канд. мед. наук С. А. Невоструев). Для решения поставленных задач в качестве подопытных животных были выбраны беспородные собаки. По анатомическому строению, функции и физиологии пищеварительного тракта собака наиболее близка к человеку и наиболее часто используется для изучения процессов формирования анастомозов [136]. Все эксперименты на собаках выполнялись в соответствии с правилами, регламентированными «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г., и основываясь на положениях Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983, 1989 и 2000 гг. Все эксперименты и выведение животных из опытов осуществляли под общей анестезией. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом СибГМУ. Проводилась выбраковка чрезмерно агрессивных, с кожными и другими заболеваниями, беременных животных. Использовались 30 беспородных собак массой 12-22 кг. Возраст собак определялся по таблице, предложенной И. П. Западнюком. Выбраковывались животные моложе 1 и старше 6 лет. За сутки до операции животные лишались пищи, им давалась только вода. За 20-25 минут до начала наркоза выполнялась премедикация путем внутримышечного введения медикаментозного коктейля следующего состава: анальгин 50 % - 2 мл, атропин 0,1 % — 0,1 мг/кг, 2 % раствор Рометара в расчете 0,1 мл/кг массы тела животного. Премедикация предназначалась для снятия у животных напряжения, агрессии и уменьшения саливации. Кроме того, требовались меньшие дозы препаратов для наркоза. После засыпания животное фиксировалось к операционному столу, и осуществлялась катетеризация заднелодыжечной вены периферическим одноразовым катетером. Анестезия осуществлялась внутривенным введением Рекофола повторными болюсными инъекциями, причем общая доза препарата не превышала 2,5 мг/кг. Следует отметить, что указанные медицинские препараты (Рекофол и ветеринарный препарат Рометар [Xilazin]) не входят в лекарственный список А. За время операции вводили внутривенно капельно до 800 мл 5 % раствора глюкозы и раствора Рингер-Локка. Собаку фиксировали в положении на спине, сбривали шерсть, обрабатывали операционное поле по Гроссиху-Филончикову и производили срединную лапаротомию. Операцию выполняли с соблюдением требований асептики и антисептики. Использовался рассасывающийся шовный материал ПГА 3/0 (Линтекс, Санкт-Петербург), Махоп 3/0 (Devis&Geck) на атравматической игле. После наложения кожных швов выполняли внутримышечное введение кеторола 1,0. Для определения границ резекции кишки и места наложения конструкции использовался аппарат собственной конструкции для проведения трансиллюминационной ангиоскопии (патент РФ № 67835 от 10.11.2007. «Аппарат для измерения мезентериального давления») (рисунок 1). Из 30 используемых животных на 5 была отработана техника формирования линейного анастомоза при помощи различной формы компрессионных конструкций с целью определения наиболее оптимальной. Эти животные в группы сравнения включены не были. Экспериментальное обоснование выбранного устройства и способов его наложения проведено на 25 собаках, разделенных на три группы. Схема эксперимента представлена в таблице 1. Для уменьшения спазма сосудов кишечника и уменьшения болей в послеоперационном периоде, в ходе операции дополнительно проводили новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки и забрюшинного пространства 30—40 мл 0,25 % раствора новокаина. После накопления опыта формирования анастомозов проводился учет времени формирования соустья в зависимости от способа. Этапы проведения операции и используемые конструкции фиксировались на цифровую видеокамеру SONY DCR-HC14E и фотокамеру NIKON Е5600. На первые сутки животным вводили внутримышечно кеторол 1,0; подкожно (в холку) раствор Рингер-Локка 400,0 и глюкозы 5 % - 400,0. Через сутки собаке давали пить. Кормление начинали с вторых-третьих суток. Вначале давали механически обработанную пищу, бульон, сырые яйца. Начиная с 4-х суток, пища была обычной. Во всех исследованиях подготовка к операции, обезболивание, ведение послеоперационного периода были одинаковыми. Прооперированных животных выводили из опыта в стандартные сроки на 1,3, 7, 14, 21, 30 сутки после операции. Сроки эксперимента были выбраны согласно литературным данным по кишечному шву, согласно которым формирование компрессионного соустья практически завершается на 7 сутки. На 1—3 сутки проводится исследование первичной проходимости соустья и осуществляется бактериологический контроль за состоянием соустья для адекватного сравнения с ручным швом. На 3-4 сутки механическая прочность анастомоза резко снижается, а с 5 и до 14 суток прогрессивно возрастает. Необходимость забора материала на 14, 21 и 30 сутки мотивирована исследованием процессов репаративной регенерации компрессионного шва [2, 112, 114, 167,255]. Эвтаназию осуществляли под наркозом передозировкой раствора рометара. Со строгим соблюдением асептики и антисептики (в случае забора материала на бактериологическое исследование) производилось широкое вскрытие брюшной полости. Изучалось состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также области анастомоза. Примечание: - повторная операция, заключающаяся в резекции несущего соустье участка кшики и восстановлении непрерывности исследуемыми способами. В случае, если накладывалось более одного анастомоза, проксимальный накладывался между резецированными участками, остальные — дисталънее по типу обходных. Повторные операции позволяют сократить количество животных в эксперименте [90].
Общая характеристика экспериментальных исследований
На этапе выбора оптимальной формы устройства для создания линейных компрессионных анастомозов в ходе эксперимента были апробированы несколько конструкций из никелида титана. Основным преимуществом устройств подобного класса является их универсальность, благодаря которой возможно формировать анастомозы на всех отделах желудочно-кишечного тракта, в том числе с узкими трубчатыми структурами, такими как печеночные протоки, холедох, панкреатический проток. Сформированные анастомозы имеют щелевидную форму и находятся большую часть времени в сомкнутом состоянии, при этом подвергается некрозу и отторжению незначительный фрагмент кишечной стенки, находящийся под браншами. Для формирования соустья необходимо выполнение точечных проколов кишечной стенки, ушиваемых 1-2 швами, что значительно уменьшает долю ручной порции периметра соустья.
В процессе экспериментального поиска оптимальной формы и усилий конструкций было использовано 5 собак, которые в группы исследования не вошли. Каждой собаке накладывалось по 4—5 анастомоза, животные выводились из эксперимента на 14 сутки. Все анастомозы оказались состоятельными, однако были выявлены различные недостатки самих устройств и способов их применения.
Учитывая, что в литературе имеются данные о применении компрессионных устройств линейной формы в виде согнутой пополам никелид-титановой проволоки (рисунок 3), а также устройства, выполненного в виде двух линейных бранш, соединенных С-образной перемычкой (рисунок 4) [18, 50], мы апробировали их в нашем эксперименте первыми.
Наложенные анастомозы оказались состоятельными, однако были выявлены некоторые недостатки. При срабатывании устройства, изображенного на рисунке 3 возможна реализация веерного эффекта, заключающегося в выдавливании тканей и смещении конструкции в сторону лигатурной порции, что влечет за собой, по меньшей мере, несоответствие длины устройства длине анастомоза. Кроме того, при смыкании сила сдавления тканей в области перегиба значительно выше, чем на концах бранш. Эти же недостатки были присущи и клипсе, в которой каждая бранша состояла из двух параллельных витков проволоки (рисунок 5).
Устройство, изображенное на рисунке 4, оказывало на ткани равномерное давление благодаря С-образному изгибу (активному элементу). Однако, как оказалось, было возможно выдавливание кишечной ткани в сторону С-образного соединителя, где не осуществлялась компрессия. Следствием этого явилось сохранение мостика ткани, на котором конструкция была подвешена и к 14 суткам оставалась в зоне анастомоза.
Преследуя цель обеспечения равномерного компрессионного усилия по всей линии будущего соустья, а также исключения «выдавливания» тканей в сторону активного элемента, было разработано следующее устройство (рисунок 6).
Предупредив смещение сжатых тканей, основной недостаток в виде неравномерного сдавления с его уменьшением в сторону свободных концов браншей устранен не был. Введение второго витка в конструкцию активного элемента (рисунок 7) позволило окончательно устранить данный недостаток, однако было выявлено, что в прилегающей к кольцевидному элементу области не осуществляется компрессия, приводя к сохранению жизнеспособной ткани.
Кроме того, при ушивании проколов кишечной стенки возникали незначительные трудности, так как приходилось «натягивать» кишку на выступающий фрагмент устройства (рисунок 8).
Внесение некоторых дополнений в конструкцию в виде «шпильки» (см. рисунок 3) позволило добиться равномерной компрессии, однако из-за отсутствия первичной проходимости анастомоза мы отказались от их использования (рисунок 9). Следующим этапом в разработке оптимальной формы устройства явилась попытка обеспечения первичной проходимости за счет конструктивных особенностей. Для этого просвет кольца активного элемента был расположен в плоскости соприкосновения бранш устройств. Использованы следующие конструкции (рисунок 10).
Общей чертой данных устройств была способность обеспечивать пассаж жидкого кишечного содержимого за счет кольцевидного элемента. Наблюдение за животными, а также изучение макропрепаратов показали, что явлений высокой кишечной непроходимости не возникало, несмотря на то, что кормление начинали со 2-х суток послеоперационного периода (рисунок 11). Все же, на наш взгляд, имелся риск попадания тканей в область перехода витков активного элемента в бранши, где не осуществлялась компрессия.
Лишенным вышеперечисленных недостатков оказалось устройство, содержащее двухвитковую продолговатую проволочную спираль (Патент на изобретение РФ № 2285468 от 20.10.2006 «Клипса для анастомоза полых органов»). Спираль сомкнута по всей длине для компрессионного взаимодействия и имеет свободные концы проволоки у первого конца спирали, которая выполнена из сплава на основе никелида титана с эффектами памяти формы и сверхэластичности. Обе ветви каждого витка спирали на преобладающей длине в сторону второго конца спирали спрямлены и сближены до взаимного касания для образования линейных браншей (рисунок 12). Наличие кольцевидного активного элемента позволило разводить бранши практически параллельно, что обеспечивало равномерное распределение давления на кишечную стенку. Также конструктивные особенности позволили регулировать глубину введения устройства в сформированные отверстия, тем самым обеспечивая первичную проходимость сформированного соустья.
В эксперименте использовалась конструкция длиной 25 мм, диаметр окна активного элемента составлял 3 мм, диаметр проволоки 1,2 мм.
Для создания межкишечного анастомоза в клинике рекомендуем конструкцию длиной 33 мм, диаметр окна активного элемента 4,5 мм, диаметр проволоки 1,8-2,0 мм. Согласно имеющимся литературным данным пассаж жидкого содержимого тонкой кишки и газов без возникновения явлений непроходимости возможен при сужении просвета до 4—5 мм.
![Формирование цистодигестивных анастомозов с использованием устройств из никелида титана [Электронный ресурс]](/i/i/4419/200744.png "Формирование цистодигестивных анастомозов с использованием устройств из никелида титана [Электронный ресурс] Шамрай Алла Борисовна")
