Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение повреждений печени до настоящего времени остается одним из проблемных вопросов абдоминальной хирургии. Результаты хирургического лечения повреждений печени даже в мирное время остаются неудовлетворительными: показатель послеоперационных осложнений достигает 41%, а летальность при изолированных ранениях и повреждениях печени сохраняется в пределах 20%. Одной из главных причин летальности в послеоперационном периоде являются повторные кровотечения и возникающие осложнения на фоне недостигнутого гемо- и желчестаза [Шапкин B.C., ГриненкоЖА, 1977; Мариев А.И., РевскойА.К., 1993].
В последнее время стали разрабатываться способы остановки кровотечения, требующие применения наукоемкого производства и высокотехнологичного оборудования, значительных материальных затрат. Однако для остановки кровотечения простая и надежная методика пока не разработана. Традиционно применяемые при операциях на печени П-образные гемостатические швы, как в чистом виде, так и в сочетании с оменто - и диафрагмопексией, не всегда эффективны и не предотвращают формирования в послеоперационном периоде центральных гематом печени, гемобилии [Parks R.W., 1999].
Со времен Гиппократа для остановки кровотечения из ран применяли холод. Ультранизкие температуры с успехом используются в эксперименте и клинике для остановки кровотечения при резекциях печени, из ложа желчного пузыря после холецистэктомии [Гулиев А.Р., 1985; Альперович Б.И., 1995, 2001]. Экспериментальные исследования криовоздействия на печеночные ткани проводили Е.И. Сергеев (1968), Э.И. Кандель (1974), А.И. Фрейдович (1974), А.С. Долец-кий (1975). О гемостатических свойствах низких и сверхнизких температур большинство исследователей высказались сдержанно или отрицательно, полагая, что после оттаивания кровотечение из печеночной паренхимы значительно усиливается. Низкое гемостатическое действие жидкого азота при резекции печени объясняли тем, что хладагент при оттаивании вымывается вытекающей из сосудов плоскости разреза кровью.
Развитие криохирургии привело к разработке и внедрению в практику большого количества различных видов криоаппаратов, однако, в результате вынужденного несовершенства теплообмена, обусловленными различными конструктивными особенностями инстру-
РОС НАЦИОНАЛЬНА»! СНРЛНОГСКА 1
ментов, запас холода, содержащийся в жидких газах, используется во время операции не полностью [Кандель Э.И., 1974].
Несмотря на широкое применение сверхнизких температур в различных отраслях хирургии, неизученными остаются вопросы применения их при повреждениях печени с целью остановки кровотечения. Недостаточно изучен вопрос течения раневого процесса после воздействия низкими температурами на раны печени, не проведен сравнительный анализ закономерностей формирования рубцовой ткани при различных методиках достижения гемостаза, не создано простой и дешевой криоаппаратуры.
Цель работы. Целью настоящей экспериментальной работы явилось создание научно-обоснованного способа остановки крово- и желчеистечения при повреждениях печени.
Задачи исследования:
Разработать методику остановки кровотечения из ран печени с применением криоаппликатора из пористого никелида титана.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и морфологические особенности заживления раны при использовании традиционной шовной методики гемо- и желчеста-за.
Изучить непосредственные результаты и морфологические изменения паренхимы печени при воздействии сверхнизких температур на неповрежденную ткань печени.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и морфологические особенности заживления раны с использованием криоаппликации без удлинения времени оттаивания.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и морфологические особенности заживления раны с использованием криоаппликации с удлинением времени оттаивания.
Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения ранений печени и особенностей заживления раны при использовании различных методик гемо- и желчестаза.
Научная новизна исследования. В данной работе впервые в эксперименте разработана методика остановки кровотечения из ран поврежденной печени с использованием сверхнизких температур с помощью криоаппликатора из никелида титана.
Впервые изучены непосредственные результаты хирургического лечения ранений печени и особенности заживления раны при воздействии сверхнизких температур.
Впервые изучены непосредственные результаты и морфологические изменения паренхимы печени при воздействии сверхнизких температур на неповрежденные ткани печени в эксперименте.
На основании сравнительного анализа клинико-морфологических данных при различных методиках гемо- ижелчеста-за ранений печени в эксперименте найден оптимальный способ хирургического лечения путем криоаппликации с удлинением времени оттаивания.
Основные положения, выносимые на защиту:
Новый метод достижения окончательного гемо- желчестаза при кровотечениях из ран печени основан на использовании сверхнизких температур с применением аппликаторов из пористого нике-лида титана.
По сравнению с традиционными методиками лечения ран печени, использование предложенного способа снижает вероятность возникновения повторного кровотечения и осложнений в послеоперационном периоде.
При помощи морфологических методов показано, что, по сравнению с традиционным ушиванием раны, формирование рубца при применении нового метода происходит быстрее, процесс воспаления менее выражен, а регенерация гепатоцитов протекает преимущественно по типу компенсаторной гипертрофии.
Анализ полученных результатов в послеоперационном периоде показывает преимущества метода применения сверхнизких температур с удлинением времени оттаивания перед другими за счет уменьшения негативного воздействия на окружающие печень органы и брюшину в эксперименте.
Практическая значимость работы. В эксперименте разработан новый метод, основанный на воздействии сверхнизких температур, который позволяет добиться окончательного гемо- и желчестаза.
Выявленные морфологические закономерности течения воспалительного и раневого процессов после воздействия сверхнизкими температурами с использованием свойств криоаппликатора из нике-лида титана дали возможность более глубоко представить особенности формирования рубца в динамике послеоперационного периода
заживлении ран печени. На основании сравнительной оценки различных хирургических методов достижения гемо- и желчестаза при ранениях печени найдена оптимальная методика, что является неоспоримым выходом в практическое здравоохранение и будет способствовать улучшению непосредственных результатов лечения.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях хирургической секции международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2000, 2001), международной конференции "Сверхэластичные медицинские материалы и имплантаты с памятью формы в медицине" (Томск, 2001), на заседании проблемной комиссии «Хирургия» Тюменской государственной медицинской академии (2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Внедрение в практику. Результаты исследования применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом анестезиологии при изучении темы «Травма живота» и внедрены в практическую работу 2 ГКБ г. Тюмень.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 6 таблиц, иллюстрирована 28 фотографиями, 5 графиками. Список литературы включает 150 источников, из них: отечественных - 67, иностранных - 83.
