Введение к работе
Актуальность проблемы. Селезёнка - это один из наиболее травмируемых органов брюшной полости. Травмы селезёнки составляют от 10% до 50 % случаев (Бордуновский В. Н., 1995; Григорьев Е. Г., 1996; Клименко А. В., 1998; Asservatham R., 2000). Летальность при них остаётся высокой, достигая 50 % (Кошелев В. Н., 1996; Шапкин Ю. Г., 2005). Это связано с расположением селезёнки в брюшной полости, а также с особенностями её строения (Барта И., 1976; Сорокин А.П., 1989). Повреждения селезёнки чаще встречаются у мужчин (70 %), средний возраст пациентов составляет 25 - 35 лет (Григорьев Е. Г., 2001). В работах отечественных и зарубежных авторов доказана роль селезёнки как важного иммунного органа (Афендулов С. А., 1995; Григорьев Е. Г., 2001; Апарцин К. А., 2001; Brigden М., 2001). После спленэктомии развивается симптомокомплекс, который получил название постспленэктомический гипоспленизм (Куликов Ю. Я., 1968; Аспшейдер А. А. 1988; Ejstrud Р., 2000).
Единого мнения в вопросе тактики при повреждениях селезёнки нет. Одни хирурги считают, что спленэктомия - это операция выбора (Коакошвили Г., 1964; Бугулов Г. К., 1980), другие полагают, что нужно сохранить хотя бы часть органа путём выполнения органосохраняющих операций или аутотрансплантации (Орлянская В. Ф., 1981; Афендулов С. А., 1986; Бордуновский В. Н., 1999). Предложено много способов органосохраняющих операций на селезёнке, все они могут быть разделены на группы. Локальные методы остановки кровотечения: коагуляция, использование клея, тампонада, эмболизация и перевязка селезёночной артерии. Спленорафия наряду с методами локального гемостаза в полной мере относится к органосохраняющим операциям, так как при этом сохраняется вся масса органа и магистральное кровоснабжение. Способы внешней компрессии применимы в тех случаях, когда состояние пациента не позволяет выполнить другую операцию. Резекция селезёнки может быть отнесена к органосохраняющим вмешательствам условно, так как часть органа всё же удаляется, однако магистральное кровоснабжение сохраняется, а, значит, сохраняются и функции селезёнки в полном объёме (Бордуновский В. Н., 1992; Тарабарин С. А., 1995 Бонюхов П. А., 1997; Абакумов М. М., 1998; Апарцин К. А., 2000; Темирбулатов М. В., 2004). В их основе лежит сегментарное и долевое строение селезёнки (Хрусталёв А. Д., 1962; Капустина Е. В., 1974;Сорокин А. П., 1989), в работах Е. Г. Григорьева и К. А. Апарцина было доказано, что сохранение 30 % от исходной массы селезёнки способно предотвратить развитие постспленэктомических осложнений. По литературным данным органосохраняющие операции составляют 25 % от всех оперативных вмешательств на селезёнке (Григорьев Е. Г., 2001). В тех случаях, когда невозможно выполнить органосохраняющую операцию, рекомендуют проводить аутотрансплантацию селезёночной ткани (Кущ Н. Л., 1989; Апарцин К. А., 1993).
В медицине успешно используются имплантаты из никелида титана. Этот материал обладает биологической совместимостью с тканями организма. Из него разработаны компрессионные устройства с памятью формы для создания анастомозов (Гюнтер В. Э., 1989; Зиганьшин Р. В., 2000). Предложены способы временной компрессии печени (Вусик А. Н., 1995). В 1993 году С. А. Тарабарин предложил скобки для ушивания узких колото-резаных ранений печени. В 1997 году были разработаны устройства с памятью формы для ушивания повреждений селезёнки (Бонюхов П. А., 1997). В 2005 году предложено наложение сосудистого шва нитями из никелида титана (Докшин О. В., 2005).
В данной работе была предпринята попытка разработать новые, бесшовные способы органосохраняющих операций на селезёнке, используя такие свойства никелида титана, как сверхэластичность, термомеханическая память формы, проницаемость. Надёжный гемостаз, заживление первичным натяжением, дозированная компрессия на ткани позволяют расценивать применение имплантатов из никелида титана как перспективное направление для изучения и внедрения в клиническую практику, что позволит улучшить результаты лечения больных.
Цель работы. Разработать в эксперименте способы органосохраняющих операций на селезёнке с использованием материалов из никелида титана с целью окончательной остановки кровотечения и, тем самым, улучшить результаты лечения пострадавших с травмой селезёнки.
Задачи исследования:
Доказать возможность остановки кровотечения при ранениях селезёнки I - II классов путём тампонирования гранулами из пористого никелида титана;
В эксперименте изучить возможность ушивания повреждений селезёнки II класса нитями из никелида титана;
Разработать способ резекции селезёнки при ранениях III - IV классов с использованием компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы;
Изучить течение раневого процесса после оперативного лечения предложенными способами на экспериментальных животных.
Новизна исследования. Впервые предложен способ тампонады повреждений селезёнки I - II классов гранулами из пористого никелида титана. Изучена возможность тампонады гранулами из пористого никелида титана от 10 и до 1000 микрон. Установлено, что остановка кровотечения быстрее достигается при использовании гранул от 10 микрон, процессы регенерации активнее протекают также на фоне данного материала. Впервые предложен способ резекции селезёнки с использованием компрессионного устройства из никелида титана при ранениях III - IV классов. Показано, что компрессионное устройство создаёт достаточное для остановки кровотечения давление, при этом не происходит повреждения капсулы. В проекции наложения компрессионного устройства развивается ишемия с последующим
асептическим некрозом, что позволяет на 9 сутки удалить устройство из брюшной полости без релапаротомии.
Практическая значимость. Внедрение в клинику разработанных новых способов окончательного гемостаза (тампонада повреждений I - II класса гранулами из пористого никелида титана и применение компрессионного устройства с памятью формы для выполнения резекции селезёнки при повреждениях III - IV классов,, спленорафия нитями из никелида титана) позволят отказаться от спленэктомии в пользу органосохраняющих операций в условиях продолжающегося кровотечения и при сочетанных повреждениях.
Положения, выносимые на защиту:
Тампонада гранулами из пористого никелида титана обеспечивает окончательную остановку кровотечения;
Возможно выполнение спленорафии нитями из никелида титана, при этом воспалительные изменения в ткани селезёнки выражены в меньшей степени, чем при использовании кетгута;
Компрессионное устройство из никелида титана позволяют упростить технику резекции селезёнки, исключается дополнительная травматизация органа при прошивании.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии» (Тюмень, 2008); на областном обществе хирургов (Томск, 2008).
Внедрение результатов в практику. Разработанные в эксперименте способы органосохраняющих операций на селезёнке с использованием гранул из пористого никелида титана для тампонады повреждений, нитей из никелида титана для спленорафии, компрессионного устройства с памятью формы для выполнения резекции селезёнки внедрены в лечебную работу клиники госпитальной хирургии им. А. Г. Савиных Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск) (СибГМУ). Результаты работы используются в педагогической и научно-исследовательской работе сотрудников кафедры госпитальной хирургии СибГМУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретение РФ.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 112 рисунками, 9 таблицами. Список литературы включает 162 отечественных и 24 иностранных источника.
