Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Классификация повреждений селезёнки 10
1. 2. Хирургическая анатомия селезёнки 12
1. 2.1. Долевое и сегментарное строение селезёнки 14
1. 3. Функции селезёнки в организме 15
Главные функции 15
Второстепенные функции 16
Регенерация селезёночной ткани 16
История хирургии селезёнки 18 1.5. 1. Органосохраняющие операции на селезёнке 20 1.5. 1. 1. Локальные методы остановки кровотечения 21 1. 5. 1. 2. Спленорафия 24 1.5. 1.3. Внешняя компрессия 25 1.5. 1.4. Резекция селезёнки 26 1. 6. Спленэктомия 29
7. Имплантаты из никелида титана 33 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
1. Экспериментальные животные 36 2. 2. Гранулы из пористого никелида титана 38 2. 3. Шовный материал из никелида титана 41 2. 4. Компрессионное устройство из никелида титана с памятью формы для выполнения резекции селезёнки 43 2. 4. 1. Описание устройства 43 2. 4.2. Физические характеристики компрессионного устройства
из никелида титана с памятью формы для резекции
селезёнки 43
ГЛАВА 3. Тампонада ранений селезёнки гранулами из пористого
никелида титана 47
Описание способа 47
Морфологическое исследование 48 3. 2.1. Макроскопическое исследование 48 3. 2. 2. Микроскопическое исследование 51 3. 2. 2. 1. Микроскопическое исследование области тампонады гранулами из пористого никелида титана
до 1000 микрон 52
3. 2.2.2 Микроскопическое исследование области
тампонады гранулами из пористого никелида титана
от 10 микрон 52
ГЛАВА 4. Спленорафия нитями из никелида титана 62
4. 1 Описание способа 62
4. 2. Морфологическое исследование 63
4.2. 1. Макроскопическое исследование при спленорафии 63
4. 2. 2. Микроскопическое исследование 65
4. 2. 2. 1. Морфологические изменения после спленорафии
кетгутом 65
4.2.2. 2. Морфологическое исследование после спленорафии
Нитями из никелида титана 66
ГЛАВА 5. Способ резекции селезёнки с
использованием компрессионного устройства из никелида титана
с памятью формы 78
5. 1. Описание способа 78
5. 2. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование 81
5. 3. Морфологическое исследование 82
5. 3. 1. Макроскопическое исследование 83
5. 3. 2. Микроскопическое исследование 88
5. 4. Применение компрессионного устройства с памятью
формы в клинической практике 97
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 102
ВЫВОДЫ 106
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 107
Введение к работе
Проблема лечения больных с повреждениями и заболеваниями селезёнки была и остаётся одной из актуальных в абдоминальной хирургии. Это связано и с особенностями расположения органа в брюшной полости, и с индивидуальной изменчивостью расположения сосудов в области ворот [17, 114,122, 159].
Закрытые повреждения селезёнки встречаются от 10 % до 50 % случаев травм живота, занимая по частоте первое место [4, 11, 16, 22, 28, 37, 44, 73, 89, 108], примерно в половине случаев они сочетаются с повреждениями других органов. Ятрогенные повреждения селезёнки наблюдаются в 30 % случаев [14,45, 181].
Летальность при закрытых травмах селезёнки достигает 50 %, при открытых повреждениях - 90 % случаев [58, 111, 113], причём, в первые сутки погибают 85 % пострадавших. При сочетанной травме летальность составляет 60 - 80 %, а при огнестрельных повреждениях- 100 %. [78, 152].
Повреждения селезёнки чаще встречаются у мужчин (70 %), средний возраст пациентов составляет 25-35 лет [45].
По литературным данным органосохраняющие операции составляют 25 % от всех оперативных вмешательств на селезёнке [6, 45].
В работах отечественных и зарубежных авторов доказана роль селезёнки в организме, как важного иммунного органа [6, 13, 160, 174]. Считается, что селезёнка является источником стволовых клеток во взрослом организме, здесь синтезируется подавляющий рост опухолевых клеток тафцин и фактор роста гепатоцитов. Возможны значительные нарушения в организме после её удаления: в первые годы после спленэкомии описаны случаи молниеносного сепсиса, утрата селезёнки приводит к нарушению гуморального и клеточного иммунитета [175, 184, 186].
До сих пор нет единого мнения в вопросе тактики при повреждениях селезёнки. Одни хирурги считают, что спленэктомия это операция выбора [28, 62, 75], другие полагают, что нужно пытаться сохранить хотя бы часть органа путём выполнения органосохраняющих операций или аутотрансплантации [12, 18, 23, 103]. В любом случае, риск сохранения селезёнки не должен превышать риск её удаления [116, 153]. Определённые перспективы наметились в связи с развитием эндоскопической хирургии, которая позволяет выполнять диагностические и лечебные мероприятия.
Предложено много способов органосохраняющих операций на селезёнке [2, 4, 8, 9, 20, 21, 30, 32, 41, 85, 167, 180], но широкого распространения они не получили. Это частично связано с особенностями расположения селезёнки, некоторые методы требуют специального оборудования и значительных временных затрат. Основной задачей в лечении больных с травмой селезёнки является достижение качественного гемостаза в предельно короткие сроки. Поэтому, разработка более простых и надёжных способов оперативных вмешательств, которые не только позволяют остановить кровотечение, но и сохранить функционирующую часть органа, продолжается.
Цель работы
Разработать в эксперименте способы органосохраняющих операций на селезёнке с использованием имплантатов из никелида титана для создания надёжного гемостаза и, тем самым, улучшить результаты лечения пострадавших с травмой селезёнки.
Задачи исследования
1. Доказать возможность остановки кровотечения при ранениях селезёнки I — II классов путём тампонирования гранулами из пористого никелида титана.
В эксперименте изучить возможность ушивания повреждений селезёнки II класса нитями из никелида титана.
Разработать способ резекции селезёнки при ранениях III - IV классов с использованием компрессионного устройства из никелида титана с памятью формы.
Изучить течение раневого процесса после оперативного лечения предложенными способами на экспериментальных животных.
Научная новизна
Впервые предложен способ тампонады повреждений селезёнки I - II классов гранулами из пористого никелида титана. Изучена возможность тампонады гранулами от 10 и до 1000 микрон. Установлено, что остановка кровотечения быстрее достигается при использовании гранул от 10 микрон, процессы регенерации активнее протекают так же на фоне данного материала. Впервые предложен способ резекции селезёнки с использованием компрессионного устройства из никелида титана при ранениях III - IV классов. Показано, что компрессионное устройство создаёт давление достаточное для остановки кровотечения, при этом не происходит повреждения капсулы. В проекции наложения компрессионного устройства развивается ишемия с последующим асептическим некрозом, что позволяет на 9 сутки удалить устройство из брюшной полости без релапаротомии.
Положения, выносимые на защиту
1. Тампонада гранулами из пористого никелида титана обеспечивает надёжный гемостаз.
' 2. Возможно выполнение спленорафии нитями из никелида титана, при этом воспалительные изменения в ткани селезёнки выражены в меньшей степени, чем при использовании кетгута.
3. Компрессионное устройство из никелида титана позволяют упростить технику резекции селезёнки, исключается дополнительная травматизация органа при прошивании.
Практическая значимость
Внедрение в клинику разработанных новых способов окончательного гемостаза (тампонада повреждений I — II класса гранулами из пористого никелида титана и применение компрессионного устройства с памятью формы для выполнения резекции селезёнки при повреждениях III - IV классов,, спленорафия нитями из никелида титана) позволят отказаться от спленэктомии в пользу органосохраняющих операций в условиях продолжающегося кровотечения и при сочетанных повреждениях.
Реализация работы
Разработанные в эксперименте способы органосохраняющих операций на селезёнке с использованием гранул из пористого никелида титана для тампонады повреждений, нитей из никелида титана для спленорафии, компрессионного устройства с памятью формы для выполнения резекции селезёнки. Результаты исследования используются в педагогической и научно-исследовательской работе сотрудников кафедры госпитальной хирургии СибГМУ.
