Введение к работе
Актуальность проблемы. Результаты хирургического лечения заболеваний и, особенно, травм брюшной полости во многом зависят от адекватности решения проблемы гемостаза. Известны и широко используются в практике разные приемы, методы и препараты для решения этой проблемы, но не всегда удается достичь нужного эффекта. Некоторые из применяемых методов излишне трудоемки и ненадежны: швы на паренхиматозных органах иногда не обеспечивают достижение цели и лишь усугубляют повреждение некной ткани, гемостатические препараты обеспечивают нудное действие только при определенных условиях и степени кровотечения. При этом не всегда снимается опасность развития вторичных кровотечений, а так же ряда других, не менее опасных осложнений (Козлов Н. 3. и др., 1986; Гальперин Э. И. и др. , 1987; Грубник В. В. и др. , .1990; Вальтер В. Г. И др. , 1991; Ekberg Н. , Tranberg К.-а., 1986; Gluliano F. et al. , 1987; Mehtha в. et al., 1988).
В поисках решения данной проблемы были созданы такие аппараты как элекгроноя, ультразвуковой и лазерный скальпели, плазменные хирургические установки и некоторі" другие. Внимание хирургов к этим аппаратам привлекла, прежде всего, возможность бескровного выполнения оперативных вмешательств или, по крайней мере, существенное снижение интраоперационной кровопотери (Га-фуров Д. И. , 1983; Сороченко О. А. и др., 1986; Литвин Г. Д. и др., 1987; Москалик & А., 1992). Однако по мере накопления опыта использованияфизических способов диссекции и коагуляции, стали появляться сообщения о недостаточно выраженном гемостати-ческом эффекте при их применении. Нередко оказывалось, что использование одного и того же аппарата было эффективным, в плане
-2-гешстаза, на одном органе и не 'обеспечивало подобного аффекта на Другом (Пронин ЕЙ. И др., 1987j Bolser. S. et al., 1983; Joff S.N. et al., 1988).
Неоднозначно оценивалась и сама возможность осулрствдения диссекцин и коагуляции этими аппаратами. -Одни авторы приводят сведения об эффективности и целесообразности использования того или иного аппарата (Литвин Г.Д. и др.", 1985; Ыалаховскии Е С, 1987; СкоОедкин О. К. и др., 1987} Нурбанов И. А. И др., 1990; Godquin В., 1989; Tottl Т., Ihasz М., 1989; Robert D. Dowling et al.,' 1991). Другие сообщали об отсутствии явных преимуществ подобных способов оперирования (Кулешов С. Е.. и др., 1992; Dixon J. А., 1984} АЫ F. et al., 1988; Meyer Н.-J., Dinste К., 1988).
Наиболее разноречивые сведения приводятся по отношению к процессам заживления послеоперационных ран, нанесенных различными видами диссекторов. Ш сообщениям ряда авторов, процесс заживления подобных ран протекает быстрее, чем при использовании традиционных способов оперирования. Они объясняли это тем, что хороший гемостаз, сокрашэние времени оперирования, стерилизация раневой поверхности, небольшая травматизация тканей способствуют уменьшению иди вообпэ отсутствию воспаления в воне операции. По мнению авторов пролиферативные процессы в таких ранах наступают вначительно раньше, чем в случаях выполнения операции традиционными способами (Боцманов К,В., Гапанкин ЕЕ, 1983; Литвин Г.Д, и др., 1985; Скобелкин O.K. и др, ,198в; Рустамов И.Р.
и^ртт-^Ш^ЇяндресЧН^-и^г^т-^З^Й-^йрг^икин-Е-а^-^Заі^
Goldman L., 1984; Schroder Т. , Joff N., 198Є).
Несколько иной точки эрения придерживаются другие автора Они считает, что испольаование физических способов диссекции
ведет к дополнительному тепловому повреждению тканей и удлинивши) сроков важйвления (Нечая А. И. и др., 19В5; IQBBj Смольяни-НОВ II а И Др. , І987; Чибис О. А. , Голдин В. А., 1988; Кулешов 0. Е. И др. , 1992).
Как показал анализ данных литературы, недостаточно изученными окаеались те изменения, которыэ происходят в области воздействия подобных аппаратов и установок.
Ив приведенных сведений становится очевидным, что физические способы диссекции и коагуляции в ряде случаев действительно позволяют сократить интраоперационную кровопотерю, не оказывая при этом неблагоприятного влияния на последующие процессы заживления. Наряду с этим отсутегвиэ сравнительного изучения особенностей воздействия названных аппаратов и установок при выполнении оперативных вмешательств "на различных органах, отсутствие сравнительного аналива тех морфологических изменений, которые происходят в результате воздействия этих аппаратов, а так ла влияние их на течение рэпаративных процессов делают невозможным наиболее оптимальный выбор того или иного способа физической диссекции или коагуляции. Такой круг нерешенных, спорных и малоизученных вопросов, касающихся целесообразности применения различных физических способов диссекции и коагуляции и обусловливает актуальность данного направления исследований.
Цель работы. Изучить особенности репаративных процессов в келудке, печени и селезенке после выполнения операций на этих органах с использованием рааньа физических способов диссекции и коагуляции (воздействие лазерного, ультразвукового скальпелей, электроножа, плазменных хирургических установок).
На основе полученных данных определить целесообразность кс-
/4
-4- . пользования в практике каждой из этих установок. Задачи исследования: 1. Выявить особенности воздействия различных аппаратов на желудок, печень и селезенку;;
-
Научить характер морфологических наманений, возникающих в области воздействия различных видов энергии.
-
Выявить особенности течения репаративных процессов в операционной ране келудка, печени и селезенки, нанесенной различными аппаратами.
-
Разработать рекомендации по наиболее рациональному использованию разных физических способов диссекции и коагуляции при операциях на желудке, печени и селезенке.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение особенностей воздействия разных физических способов диссекции ц коагуляции при операциях на желудке, печени и селезенке.
Выявлены и оценены достоинства и недостатки каждого из применяемых аппаратов (ультразвуковой и лазерный скальпели, электронов, плазменные хирургические установки) при выполнении хирургических вмешательств на желудке, печени и селезенке в сравнении с традиционными способами оперирования.
Изучен в разные сроки после операции характер морфологических изменений в ране келудка, нанесенной разными видами диссекторов. Дана сравнительная оценка и выявлены особенности течения репаративных процессов после воздействия разных аппаратов. Установлена характерная для каадого диссектора зависимость сроков ааживдения операционных ран желудка от степени повреждения тка-ней.
Изучены особенности морфологических изменений в печени и селезенке после диссекции и коагуляции этих органов при помощи
-б- '
разных аппаратов и дана сравнительная оценка им. Доказана возможность и целесообразность одномоментной и окончательной остановки кровотечений из печени и селезенки при их повреждении при использовании плазменных установок.
Практическая значимость результатов исследования. Знание особенностей воздействия различных аппаратов и установок, используемых для диссекции и коагуляции тканей, четкие представления о морфологических изменениях тканей, происходящих в зоне операции, а так яв понимание закономерностей и особенностей течения репаратйвных процессов ран желудка, печени и селезенки, нанесенных этими аппаратами, дает возможность обоснованно подходить к выбору того или иного способа диссекции или коагуляции на конкретном органе.
Знание указанных особенностей заживления ран позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода при использовании электрохирургических аппаратов, ультразвукового и лазерного скальпелей, плазменных хирургических установок.
Реализация и апробация работы. Результаты данного, исследования успешно испольвуются в педагогической, и лечебной деятельности клиники абдоминальной хирургии имени С. П. Федорова и клиники урологии Боенно-медицинекой академии.
Материалы диссертаций докладывались на научном хирургическом обществе имени ЕЛ.Пирогова (Л., 1985), на Всероссийском научном совещании "Фундаментальные и прикладные аспекты проблемы заживления ран" (Л., 1987), на Всероссийском научном обществе онкологов Ленинграда и Ленинградской области (Л. ,1988). на межобластной научно-практической конференции "Актуальные 'Вопросы организации неотложной помоида в хирургии и травматологии" (Новгород, 1989), на Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана
к 'іси- їі>>
и раневая инфекция" (Л., 1991).
По материалам диссертации опубликовано. 16 научных работ, получено авторское свидетельство на способ микроплазменной рез-< ки органических материалов,.'внедрено 4 рационализаторских предложения.
Шлойвния, выносимые на защиту:
-
Электроном, ультразвуковой скальпель, лазерные и плазменные установки вызывают образование зоны "бокового некроза" в результате любого воздействия на ткани: диссекции, деструкции, коагуляции.
-
Течение репаративных процессов и сроки заживления операционных ран желудка, печени и селезенки, нанесенных разными аппаратами, зависят от морфологических изменений в области воздействия этих аппаратов, и, главным образом, от величины зоны "бокового некрова".
-
Воспалительнаяі реакция в тканях имеет место при использовании любого способа диссекции или коагуляции. Отсутствие полиморфно-ядерных лейкоцитов или типичного демаркационного вала в этих ранах не может служить критерием отсутствия воспаления как такового.
-
Наилучшим гемостатическим эффектом при повреждении пече-, ни и селезенки обладают плазменные установки, используемые в режиме коагуляции.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 275 страницах, в том числе 203 стр. машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 79 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, вакто- чения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 отечественных и 79 зарубежных источников.
