Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 14
1.1. Физиология селезенки 14
1.1.1. Роль селезенки в иммунном статусе организма 14
1.1.2. Роль селезенки в гемостазе и гемопоэзе 19
1.2. Виды операций-на селезенке при ее травме 27
1.3. Осложнения после спленэктомии по поводу травмы селезенки 44
1.4. Осложнения спленэктомии по поводу заболеваний селезенки 55
Резюме 60
ГЛАВА 2. Материалы и методы собственных исследований 62
2.1. Общая характеристика больных, оперированных по поводу травмы селезенки 62
2.2. Изучение отдаленных результатов 67
2.2.1 Методы изучения качества жизни пациентов 68
2.3. Ультразвуковое исследование аутолиентрансплантата 71
2.4. Методы исследования системы гемостаза 72
2.4.1. Методы исследования коагуляционного звена системы гемостаза .72
2.4.2. Методика изучения сосудисто-тромбоцитарного звена системы
гемостаза 75
2.4.3. Методика изучения реологических свойств крови 78
2.4.4. Методы изучения показателей периферической крови 80
2.5. Статистическая обработка материала 80
ГЛАВА 3. Диагностика повреждений селезенки и выбор вида хирургического вмешательства 82
3.1. Диагностика открытых повреждений селезенки 82
3.2. Диагностика закрытых повреждений селезенки 84
3;2.1. Диагностические ошибки призакрытых повреждениях; селезенки ;85;
ЗїЗ; Виды хирургических вмешательств при травме селезенки... 89
3;3:1. Спленэктомия 90?
3;3;2 Аутолиентрансплантация-...:.. ". 91s
3.3:3. Органосохраняющие операции 93
3.4. Консервативное лечение травм,селезенки».. ;. 99
ГЛАВА.4 Анализ некоторых показателейпериферической крови и гемореологии у оперированных больных в зависимости от вида перенесенной! операции! при! травме селезенки ; .101
4.1. Изменения, показателей- красной крови т тромбоцитов у больных, оперированных при травме, селезенки, в; ближайшем, и отдаленном послеоперационном периоде: в зависимости от вида операции. 101
4.2. Изменениям показателей красной: крови и тромбоцитов у детей; оперированных по поводу травмы. селезенки; в; ближайшем и отдаленном послеоперационном; периоде в зависимости от вида вмешательства V. 109
4.3. Реологические свойства кровшу больных,, оперированных при травме селезенки, в ближайшем послеоперационном периоде 117
4.4. Реологические свойства крови у больных,.оперированных при травме селезенки, в отдаленномпослеоперационном периоде. 125
4.5. Реологические свойства крови у детей, оперированных при травме селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида операции 129
ГЛАВА 5. Агрегация тромбоцитов у больных, оперированных по поводу травмы селезенки; в зависимости от вида хирургического вмешательства 134
5;1. Агрегация тромбоцитов у больных, оперированных по поводу травмы селезенки,- в ближайшем послеоперационном периоде 134
5.2. Агрегация тромбоцитов у больных, оперированных по-поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде. 146
5.3. Агрегация тромбоцитов у детей, оперированных по поводу травмы, селезенки, в отдаленном поел еоперационномшериоде;. 151
6.1. Состояние коагуляционного звена системы гемостаза у больных, оперированных по поводу травмы, селезенки, в ближайшем послеоперационном периоде... 155
6.2.. Состояние коагуляционного звена системы гемостаза, у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в. отдаленном послеоперационном периоде. 170
6.3; Состояние коагуляционного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде у детей, перенесших операцию по поводу травмы селезенки 174
6:4. Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у детей, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде 177
6.5. Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде 182
ГЛАВА 7. Непосредственные результаты хирургического лечения больных, оперированных по поводу травмы
Селезенки
- Роль селезенки в гемостазе и гемопоэзе
- Ультразвуковое исследование аутолиентрансплантата
- Диагностические ошибки призакрытых повреждениях; селезенки
- Изменениям показателей красной: крови и тромбоцитов у детей; оперированных по поводу травмы. селезенки; в; ближайшем и отдаленном послеоперационном; периоде в зависимости от вида вмешательства
Введение к работе
Актуальность темы
Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота [Савельев В.С. и др., 1986]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения – 47-92% [Чалык Ю.В., 1993; Цыбуляк Г.Н., 2001; Казарян В.М., 2007]; при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20% [Абакумов М.М., 1997; Брунс В.А., 2005], летальность составляет 40,9% [Савельев В.С. и др., 1986]. Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных – 40,9% [Савельев В.С. и др., 1986]. Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее [Ан Р.Н. и др., 2002]. Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе [Абасов Б.Х. и др., 1982; Абакумов М.М. и др., 1998]. Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых – участие в кроветворении и иммунном статусе организма [Бабич И.И. и др., 1989; Гафаров О. и др., 1992]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [Барта И., 1976; Куртов И.В., 2000]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза [Копыстянский Н.Р., 1974]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений [Куртов И.В., 2000]. Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина-III.
Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации [Куртов И.В., 2000]. Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено.
Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% [Traetow W., Fabri P., 1980]. При этом летальность составляет 16-30% [Karalyi J., 1987]. С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения – аутолиентрансплантация [Кущ Н.Л. и др., 1986; Кубышкин В.А. и др., 1998].
Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью [Бабич И.И. и др., 1989]. Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI-синдром [Uraski I., 1982]. У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием как кровотечений, так и тромбоэмболий. Опыт клиники госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ показывает, что сохранение селезенки при ее травме реально в 25-46% случаев [Чалык Ю.В., 1993]. Одним из главных условий выполнения таких операций служит настроенность коллектива на борьбу с распространенным убеждением, что «селезенку надо убирать». В случае невозможности сохранения органа показана аутолиентрансплантация фрагментов поврежденной селезенки. Отсутствие работ в периодической литературе, посвященных изучению физиологических параметров лиц после органосохраняющих операций и спленэктомии с аутолиентрансплантацией, настоятельно требует проведения научных исследований названных параметров.
Цель работы: изучение изменений внутрисосудистого компонента микроциркуляции у больных с травмой селезенки и их влияние на развитие послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
1. Определить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.
2. Выявить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.
3. Изучить показатели реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от вида выполненной операции по поводу травмы селезенки.
4. Установить изменения и значение реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций при травме селезенки.
5. Определить состояние тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде после различных видов хирургических вмешательств при травме селезенки.
6. Установить количество осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных и сочетанных повреждениях селезенки в зависимости от выполненной операции.
7. Определить основные причины развития и количество осложнений у больных в отдаленном послеоперационном периоде.
8. Изучить качество жизни (КЖ) пациентов после различных операций, выполненных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна
1. Проведено изучение внутрисосудистого компонента микроциркуляции у больных с травмой селезенки.
2. Впервые проведено изучение реологических свойств крови, коагуляционного звена системы гемостаза, агрегационной активности тромбоцитов и состояния эндотелия сосудистой стенки у пациентов после различных операций, выполненных по поводу травмы селезенки.
3. Установлена роль и значение селезенки в микроциркуляции и влияние этих изменений на КЖ и развитие осложнений как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
4. На основании проведенного исследования установлен наиболее оптимальный способ операции при повреждении селезенки. Определена роль и значение органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации.
Практическая значимость
Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в системе гемостаза, а ее удаление при травме приводит к нарушениям в работе этой системе, операцией выбора должна быть органосохраняющая, использование которой позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений.
При невозможности выполнения подобных вмешательств спленэктомию рекомендуется завершать аутолиентрансплантацией. Поскольку спленэктомия и спленэктомия с аутолиентрансплантацией в отдаленном послеоперационном периоде приводят к увеличению агрегационной способности тромбоцитов, изменениям реологических свойств крови и коагуляционного звена системы гемостаза, больные после таких операций должны наблюдаться у хирурга и участкового врача по месту жительства пожизненно, с периодическим исследованием коагулограммы.
Реализация результатов исследования
Методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клинике хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», МУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Энгельса, МУЗ «Городская клиническая больница №6 имени академика В.Н. Кошелева».
Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах общей хирургии, нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедре хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, осложнения при изолированных повреждениях отмечаются в 15%, летальность – в 6,7% наблюдений. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, а летальность достигает 30,4%. В отдаленном послеоперационном периоде количество выявленных осложнений у пациентов после органосохраняющих операций в 1,3 раза меньше, чем после спленэктомии и в 1,2 раза после аутолиентрансплантации.
Спленэктомия приводит к снижению тромборезистентности эндотелия сосудов в отдаленном послеоперационном периоде. Выполнение аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций сохраняет тромборезистентность сосудистой стенки на уровне практически здоровых лиц.
Удаление селезенки при травме ее приводит к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим уменьшается активность антитромбина III, происходит угнетение фибринолиза. Подобных изменений в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается у больных после органосохраняющих операций, после спленэктомии с аутолиентрансплантацией они выражены в меньшей степени.
В отдаленном послеоперационном периоде спленэктомия приводит к повышению реологических свойств крови – ее вязкости, агрегации эритроцитов, увеличению способности тромбоцитов к агрегации. После проведения органосохраняющих операций и в меньшей степени при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции не выявлено.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на: заседании Саратовского областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2001); на XII научных чтениях, посвященных памяти И.Н. Бурденко (Пенза, 2000); на заседании областной конференции хирургов, посвященной травме груди и живота (Саратов, 2000); II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); Первом съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2004).
Материалы работы обсуждены на заседании кафедр госпитальной хирургии педиатрического факультета и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 41 научная работа, из них 25 – в ведущих изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ и 2 монографии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 275 страницах машинописного текста и состоит из введения 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение) заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы из 281 источника (166 отечественных и 115 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 87 таблицами и 15 рисунками.
Роль селезенки в гемостазе и гемопоэзе
Значение селезенки в.организме была описана Аристотелем (382 — 322 до н.э.). Несмотря на многочисленные научные исследования, некоторые функции селезенки до настоящего времени остаются невыясненными. Известно, что селезенка не относится к жизненно «важным, органам. Однако ей принадлежит ряд важных функций, таких как: 1) удаление микроорганизмов-и. антигенов из кровотока; 2) синтез иммуноглобулина и пропердина; 3) осуществление деструкции истощенных и патологически измененных эритроцитов; 4) участие в эмбриональном, гемопоэзе, который при некоторых заболеваниях может выступать в качестве экстрамедуллярного reMono33a(Zuidema G.D. et al., 1981; Fashing M.D. etal., 1980).
Селезенка относится» к периферическим лимфоидным органам. В ней концентрируются супрессорные, хелперные и часть эффекторных клеток, здесь же происходит процесс активного антителообразования и продукция гуморальных медиаторов (Виноградова Ю.\Е. и соавт., 1983). В селезенке содержится приблизительно 25% лимфоцитов типа Т и около 60% лимфоцитов типа В (Барта И., 1976). В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антигеннезависимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигеннзависимый — в селезенке (Okita К. et al., 1977; Musavi М., 1987; Vobofll Z. et al., 1982). Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в. иммунном ответе (Агеев. А.К., 1976; Лыткин М: И. и соавт., 1989). По данным, представленным В.П. Еременко (1988), при динамическом исследовании гемограммы в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от выполненной операции, у пациентов после спленэктомии, в отличие от ОСО, выявлены закономерные изменения клеточного состава крови: Эти изменения касались, прежде всего, лейкоцитов и сдвигов в лейкограмме. Так, в первые сутки после операции увеличивалось число лейкоцитов, увеличивалось количество палочкоядерных и сегментарных нейтрофилов, при этом уменьшалось относительное количество лимфоцитов. Уменьшение количества лейкоцитов происходило к.20 суткам, к этому времени исчезал нейтрофильный сдвиг и появлялся абсолютный лимфоцитоз.
Flo- данным А.Н. Маянского и соавт. (1983), A. Constantopoulos et al. (1973), Е. Kunz et al. (1990), в селезенке синтезируется неспецифический сывороточный, биологически активный тетрапептид тафтсин, полученный путем отщепления5 от IgG трипсином и названный в честь Тафтского университета, где впервые проведены эти исследования. Он находится в составе Fd-фрагмента IgG и в незначительных дозах (0,05-0,1 мкг/мл), усиливает фагоцитоз и другие функциональные свойства макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов (Маянский А.Н1. и соавт., 1983; Orlando J.C. et al., 1972). Тафтсин представляет собой неотъемлемый компонент IgG и освобождается in vitro в виде свободного тетрапептида (Ь-Тре-Ь-Лиз-Ь-Про-Ь-Арг) после энзиматозного расщепления (Encke A. et al., 1986). По данным К. Okita et al. (1977), он стимулирует естественные клетки-киллеры, реализуя свое действие через нейраминовую кислоту клеточной мембраны. Кроме этого, тафтсин стимулирует гексозамонофосфатный шунт что, через образование активных кислородосодержащих компонентов усиливает бактерицидные и антиопухолевые свойства макрофагальных клеток (Gastini A. et al., 1985). Установлено, что тафтсин стимулирует выделение макрофагами перекисных анионов (О2) и перекиси водорода, тромбоксана В2, чем усиливает макрофагзависимую токсичность (Criado F.G. et al., 1981).
Селезенке принадлежит важная роль и в иммунном статусе организма. Она заключается в осуществлении синтеза IgM, IgC, выработке СЗ- и С4-фрагментов комплемента (West K.W. et al., 1985). Кроме того, в селезенке происходит синтез компонентов комплемента, которые включаются4 в-альтернативный путь его активации- (Siuger D., 1976). Так же в селезенке содержится большое количество пропердина. Кроме того, селезенке принадлежит активное участие в процессе опсонизации- изменения клеточной поверхности патогенна или других частиц, что приводит к захвату опсонированных клеток фагоцитами. По мнению А.Н. Маянского и соавт. (1983), процесс опсонизации связана наличием иммуноглобулинов, причем, из них хорошо опсонирует только IgG. В системе комплемента эту функцию выполняет практически один компонент — СЗЬ, который присутствует в, этом органе. По данным MJ. Cooper et al. (1984), после спленэктомии происходит немедленное и длительное падение уровня тафсина плазмы, наблюдается дефект нейтрофильных лейкоцитов. В то же время происходит снижение активации комплемента через пропердиновый путь. Отмечено, что через несколько» месяцев названные изменения сглаживаются и все возвращается к норме.
Роль селезенки в иммунном статусе доказана многими научными исследованиями. В; эксперименте на морских свинках изучены изменения Т-лимфоцитов» после выполнения- спленэктомии и спленэктомии с аутолиентрансплантацией (Дурдыев М .Д. и соавт., 1985). Авторы после операции животным вводили культуру St. Aureus. При этом отмечено более легкое течение экспериментальной стафилококковой инфекции- у тех животных, которым спленэктомия была дополнена аутолиентрансплантацией. Авторы утверждают, что это связано с изменениями, происходящими в иммунном статусе животных: восстановлением Т-лимфоцитов в группе животных, которым была выполнена аутолиентрансплантация.
Ультразвуковое исследование аутолиентрансплантата
Однако имеются специфические изменения, касающиеся, в» первую очередь, влияния селезенки на количественные показатели тромбоцитов. Специфичность влиянияпроявляется в том, что в группе пациентов с сохраненной селезенкой и после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном/ периоде наблюдается восстановление числа тромбоцитов в крови и показателя тромбокрита. В то же время в группе лиц, перенесших спленэктомию, в этот период регистрируется тромбоцитоз.
4.2. И вменения показателей красной крови н тромбоцитов у детей, оперированных по поводу травмы селезенки, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида вмешательства С целью выявления особенности реакции детского организма нами проведено исследование показателей красного ростка крови и тромбоцитов у детей, оперированных по поводу травмы селезенки, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от выполненной операции.
Всего изучены показатели красной крови у 54 детей, оперированных по поводу изолированной травмы селезенки, из них, спленэктомия была выполнена 16 (29,6%) пациентам, а спленэктомия с аутолиентрансплантацией — 38 (70,3%) больным. Группу сравнения составили 26 детей того же возраста, оперированных по поводу травмы печени. Исследования проводили в момент госпитализации, на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые сутки после операции.
Отдаленные результаты изучены у 50 человек, оперированных в детском возрасте по поводу травмы селезенки.
Результаты, полученные в момент госпитализации, приведены в» табл. 17. Как видно из данных, представленных в табл. 17, у детей, получивших закрытые повреждения паренхиматозных органов, отмечается снижение количества эритроцитов крови, гемоглобина и гематокрита, по сравнению с показателями, полученными в группе относительно здоровых детей, что вероятнее всего связано с последствием внутрибрюшного кровотечения.
Динамика названных показателей у детей, оперированных в связи травмой селезенки и печени, в зависимости от вида выполненной операции в первые послеоперационные сутки, представлена в табл. 18.
Из представленных в табл. 18 данных видно, что во всех группах отмечается снижение количества эритроцитов крови, гемоглобина и гематокрита, что связано с внутрибрюшной кровопотерей. В то же время, у детей, оперированных по поводу травмы селезенки, отмечается статистически достоверное снижение количества тромбоцитов и показателя тромбокрита. В группе же детей, оперированных по поводу травмы печени, данные показатели не отличались от таковых в группе практически здоровых детей.
Результаты исследованиЯіНаіТретьи сутки после операции не отличались от показателей, зарегистрированных в первые сутки.
Некоторая динамика в величине показателей красной крови наблюдается на пятые суткипосле операции: у больных всех исследуемых групп происходит увеличение количества эритроцитов И гемоглобина крови, а также показателя гематокрита. В то же время количество тромбоцитов в крови детей, оперированных по поводу травмы селезенки, остается сниженным по сравнению, как с физиологически нормальными показателями, так и с результатами, полученными в группе детей, оперированных при травме печени; При этом во всех группах больных сохраняется высокий уровень СОЭ (табл. 19).
Необходимо отметить, что течение ближайшего послеоперационного периода у детей имеет ряд особенностей, заключающихся в специфических изменениях количественного показателя тромбоцитов. Так в группе детей, в отличие от взрослых больных, отмечается снижение как общего количества тромбоцитов в периферической крови, так и показателя тромбокрита. Эта особенность, по-видимому, связана с особенностью физиологических процессов, протекающих в селезенке детей. Другие исследуемые показатели не отличались от тех, которые были выявлены в группе взрослых людей.
На- седьмые послеоперационные сутки отмечается восстановление количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита крови, выявлено снижение показателя СОЭ во всех группах. Изменение этих показателей не носят специфического характера, они обусловлены реакцией организма на кровопотерю и операционный стресс. В то же время, изменения количества тромбоцитов можно связать со специфическим влиянием селезенки, что подтверждается результатами в группе детей, оперированных на селезенке (табл. 20).
На десятые послеоперационные сутки у детей после аутолиентрансплантации происходит восстановление всех показателей красной крови. В тоже время в группе пациентов, перенесших спленэктомию, отмечается статистически достоверное снижение количества тромбоцитов и тромбокрита (табл. 21).
Из данных, представленных в табл. 23, видно, что показатели вязкости крови, индексов агрегации № деформируемости эритроцитов у пациентов после органосохраняющих операций, в первые послеоперационные сутки- не отличались от данных, полученных в группе сравнения.
На третьи послеоперационные сутки пациентов после органосохраняющих операций на селезенке отмечается» незначительное, по сравнению с группой сравнения, снижение показателей реологических свойств крови, индексов-деформируемости и агрегации-эритроцитов (табл. 24).
Полученные результаты реологических свойств крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов у пациентов после органосохраняющих операций на селезенке, на десятые послеоперационные сутки были идентичны, не отличались от данных седьмых послеоперационных суток. Результаты реологических свойств крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов, полученных на первые послеоперационные сутки представлены в табл. 26. Из данных, представленных в табл. 26 видно, что полученные результаты реологических свойств крови, индексов агрегации и т деформируемости эритроцитов в анализируемой группе не отличались от результатов группы сравнения.
Диагностические ошибки призакрытых повреждениях; селезенки
Изучение состояния коагуляционного звена системы гемостаза проведено у 80 больных, перенесших травму селезенки. Из них 30 пациентам была выполнена спленэктомия, 20 - органосохраняющие операции, 30 больных перенесли аутолиентрансплантацию. Возраст обследованных колебался от 20 до 50 лет, средний возраст обследуемых составил 45 ± 2 лет. Группа сравнения состояла из 30 относительно здоровых лиц обоего пола того же возраста. Изучали первую, вторую и конечную фазу процесса свертывания крови, состояние фибринолиза и наличие маркеров ДВС-синдрома.
В группе больных, которым была выполнена спленэктомия, в показателях коагуляционного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде зарегистрированы значительные изменения (табл. 66).
Из данных, представленных в таблице 66, видно, что в отдаленном периоде после удаления селезенки происходит активация коагуляционного звена гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекальцификации плазмы крови и тромбинового времени. Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназ, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени. Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови: повышается уровень фибриногена в крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, повышается Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови: в крови выявлено увеличение маркеров ДВС-синдрома.
Таблица Показатели коагуляционного звена системы гемостаза у больных после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде (М ± т) Показатели системы гемостаза Результаты в группах Р сравнения (п = 30) после спленэктомии (п = 30) Время свертывания крови,і мин 7,5 ± 0,3 6,2 ± 0,2 0,05
Как видно из данных, представленных в этой таблице, в отдаленном послеоперационном периоде (не менее одного года) у пациентов после органосохраняющей операции коагуляционная способность крови и ее антикоагулянтная активность, как правило, соответствовали данным практически здоровых людей (из группы сравнения). Концентрация в крови маркеров ДВС-синдрома так же соответствовала данным лиц из группы сравнения. В группе больных, которым спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией, в отдаленном периоде после операции обнаружены некоторые сдвиги в показателях коагуляционного звена системы гемостаза по сравнению с данными практически здоровых людей (табл. 68).
Показатели коагуляционного звена системы гемостаза в группе больных после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде (М ± т) Показатели системы гемостаза Результаты в группах Р сравнения (п = 30) после аутолиентрансплантации (п = 30) Время свертывания крови, мин 7,5 ± 0,3 7,6 ± 0,3 0,05
Из данных представленных в табл. 68 видно, что в группе пациентов после аутолиентрансплантации отмечается статистически достоверное увеличение содержание фибриногена, падение активности антитромбина III, угнетение Хагеман - зависимого фибринолиза. При этом остальные показатели свертывания крови статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых людей из группы сравнения.
Таким образом, удаление селезенки ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что может быть причиной развития тромбоэмболических осложнений у оперированных больных.
Состояние коагуляционного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде у детей, перенесших операцию по поводу травмы селезенки
Изучение показателей коагуляционного звена системы гемостаза у лиц, перенесших травму селезенки в детском возрасте, выполнено у 28 человек. Все повреждения органа были получены больными в результате закрытой травмы живота. Из них 14 пациентам была выполнена спленэктомия, 14 больных перенесли аутолиентрансплантацию. Группа сравнения состояла из 20 относительно здоровых детей того же возраста. Средний возраст обследованных составил 12 ± 3 лет.
У детей, перенесших спленэктомию в связи с травматическим повреждением селезенки, зарегистрированы значительные изменения коагуляционного звена системы гемостаза (табл. 69).
Анализ показал, что у детей после спленэктомии отмечается активация коагуляционного звена системы гемостаза, проявляющаяся статистически достоверным укорочением времени рекальцификации плазмы. Кроме того, наблюдается сокращение активированного парциального тромбопластинового и протромбинового времени. Одновременно с этим происходит повышение активности третьей фазы процесса свертывания крови, что подтверждается активизацией XIII фактора свертывания крови, повышением уровня фибриногена в крови. В то же время активность антитромбина III уменьшается.
Изменениям показателей красной: крови и тромбоцитов у детей; оперированных по поводу травмы. селезенки; в; ближайшем и отдаленном послеоперационном; периоде в зависимости от вида вмешательства
Нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения 56 детей, оперированных по поводу травмы селезенки, в сроки от 1 года до 20 лет. Из них, 17 больным была выполнена спленэктомия, а 39 пациентам спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией. Для сравнения с целью исключения отрицательного влияния на организм самой операционной травмы, наркоза нами изучено состояние 30 детей, оперированных по поводу травмы печени, того же возраста. Исследования проводись так же в амбулаторных условиях, при помощи анкеты, при невозможности получения информации от ребенка анкету заполняли родители. Результаты исследования представлены в табл. 91
Как видно из этих данных наибольшее количество осложнений - 48 отмечено в группе детей, перенесших спленэктомию. Среди этих бывших больных 7 обследованных (41,1%) не предъявляли каких-либо жалоб и чувствовали себя удовлетворительно. В остальных наблюдениях зарегистрированы различные осложнения, большинство из которых можно объяснить снижением иммунной защиты организма. Так, у 6 (35,2%) детей отмечено вовлечение в патологический процесс бронхов и легких, что проявлялось частым возникновением и обострением бронхита и пневмонии.
При этом выяснено, что до перенесенного хирургического вмешательства подобных заболеваний у детей не было. Кроме того, у 10 (58,8%) обследованных детей отмечается тенденция к частым «простудным заболеваниям». К другим проявлениям нарушения иммунной защиты организма можно отнести аллергические реакции, которые чаще всего проявлялись высыпаниями на коже в виде «крапивницы». Причем, обследованные (либо их родители) не смогли назвать аллерген. Высыпания у 7 детей (41,1%) возникали и исчезали спонтанно без применения антигистаминных средств. 5 (29,4%) обследованных предъявляли жалобы на частые гнойничковые заболевания кожи. Необъяснимые гипертермические реакции выявлены у 7 (41,1%) пациентов: нередко отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр без видимой причины. Кроме того, у 6 (35,2%) детей наблюдаются вегето-сосудистые нарушения, проявляющиеся головными болями, головокружением, повышением артериального давления. Случаев постспленэктомического сепсиса и снижения интеллектуального развития детей, описанных в литературе, в наших наблюдениях не отмечено.
Более предпочтительные отдаленные результаты отмечены в группе больных, которым спленэктомию дополняли аутолиентрансплантацией. В данной группе обследованных не предъявляли каких-либо жалоб и чувствовали себя удовлетворительно 34 (89,4%) человека. У остальных бывших пациентов выяснены единичные жалобы.
Распределение отдаленных результатов на «отличные», «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные» после спленэктбмии представлено на рис. 12, а после утолиентрансплантации на рис. 13.
Таким образом, проведенные нами исследования в отдаленном послеоперационном периоде при травме селезенки у детей показывают, что исходы лечения более предпочтительны после спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией.
Результаты исследования качества жизни пациентов после различных операций на поврежденной селезенке
Результаты проведенных исследований качества жизни представлены в таблице 92. Таблица 92 Параметры качества жизни пациентов после различных операций на поврежденной селезенке в отделенном послеоперационном периоде Параметры КЖ Рсзуль таты в группах сравнения (п = 20) послеОСО(п = 30) после аутолиен-трасплантации(п = 50) послеспленэктомии(п = 57)
Как видно из данных, представленных в табл. 92 шкала ФФ (Physical Functioning - PF) которая оценивает физическое функционирование у пациентов после ОСО соответствовала данным, полученным в группе сравнения, то есть пациенты данной группы хорошо выполнять физические нагрузки. В группе пациентов после аутолиентрансплантации данный показатель также соответствовал результатом группы сравнения. Не выявлено изменений данного параметра и в группе пациентов после спленэктомии. При анализе полученных результатов шкалы РФФ (Role-Physical - RP) установлено, что характер выполненной операции не оказывал существенного влияния на изменения этого показателя. Во всех группах получены практически одинаковые результаты и проблем с выполнением ежедневной работы не возникало.
Шкала Б (Bodily Pain - ВР) - боли у пациентов после ОСО и аутолиентрансплантации не отличались от данных полученных в группе сравнения (р 0,05), в тоже время у пациентов после спленэктомии этот показатель статистически достоверно увеличен, большинство респондентов отметили выраженные болевые ощущения после операции.
Шкала 03 (General Health - GH) показатель общего здоровья в группе пациентов после ОСО и аутолиентрансплантации анализируемый показатель не отличался от данных группы сравнения. В группе пациентов после спленэктомии выявлено существенное снижение этого показателя.
Шкала ОЗ (General Health - GH) показатель общего здоровья в группе пациентов после ОСО и аутолиентрансплантации анализируемый показатель не отличался от данных группы сравнения. В группе пациентов после спленэктомии выявлено существенное снижение этого показателя.
Таким образом, показатели КЖ, иллюстрирующие физический компонент здоровья (показатели шкал ФФ, РФФ и ОЗ) не зависимо от выполненной операции существенно не отличались от данных полученных в группе сравнения. Все опрашиваемые хорошо переносили физические нагрузки, как тяжелые, так и умеренные, ни один из пациентов не утратил способности к самообслуживанию (шкала ФФ). Большинство пациентов не испытывали затруднений в профессиональной или повседневной деятельности, поэтому им не пришлось сократить время, затрачиваемое на работу или выполнение домашних дел. Подобные затруднения возникли лишь у 4 (7%) пациентов после спленэктомии (шкала РФФ).
