Введение к работе
Актуальность темы
Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота [Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. В структуре травмы преобладают закрытые повреждения – 47-92% [Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Барсуков В.Г., 2008; Масляков В.В., 2010]; при этом частота травм при открытых повреждениях достигает 20% [Брунс В.А., 2005; Шапкин Ю.Г. и др. 2007], летальность составляет 40,9% [Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных – 40,9% [Барсуков В.Г. и др., 2008]. Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее [Ан Р.Н. и др., 2002]. Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе [Шапкин Ю.Г и др., 2007; Масляков В.В. и др., 2008]. Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых – участие в кроветворении и иммунном статусе организма [Бабич И.И. и др., 1989; Шапкин Ю.Г. и др., 2008]. Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлены более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов [Шапкин Ю.Г. и др., 2007; Масляков В.В., 2010]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза [Одишелашвили Г. Д., 1996; Барсуков В.В., 2008; Масляков В.В., 2010]. В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: отмечается увеличение всех показателей агрегатограммы, что свидетельствует об их повышенной агрегационной активности за счет увеличения гликопротеиновых рецепторов, несущих N-ацетил-D-глюкозамины, и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты [Масляков В.В., Шихмагомедов А.З., 2011]. В тоже время влияние выбранной операции при травме селезенке на изменения сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза остается малоизученными.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения травм селезенки с учетом изменений тромбоцитарного звена системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде и снижение послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
Проанализировать основные факторы, влияющие на изменения агрегационной активности тромбоцитов и их рецепторный аппарат в ближайшем послеоперационном периоде после различных операций на поврежденной селезенке.
Дать характеристику изменений агрегационной активности тромбоцитов после различных операций при травме селезенки в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от объема кровопотери
Охарактеризовать изменения углеводного состава гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов после различных операций на поврежденной селезенке в ближайшем послеоперационном периоде.
Определить влияние изменений в тромбоцитарном звене системы гемостаза у пациентов с повреждениями селезенки в ближайшем послеоперационном периоде и количество осложнений и летальных исходов в зависимости от объема кровопотери.
Научная новизна
Впервые установлено, что характер выполненной операции при травме селезенки не оказывает влияние на изменения агрегационной активности тромбоцитов и их рецепторный аппарат в ближайшем послеоперационном периоде, изменения этих показателей зависят от объема кровопотери. Установлено, что с увеличением объема кровопотери происходит усиление тромбоцитарной активности тромбоцитов за счет активации участков несущих b-D-галактозу и N-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты, при этом не отмечается активация участков мембран несущих маннозу. Выявленные изменения могут влиять на развитие послеоперационных осложнений, число которых увеличивается с объемом кровопотери.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют установить зависимость между объемом кровопотери, изменениями показателей красной крови, сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза и развитием осложнений у пациентов с травматическими повреждениями селезенки. Определена патогенетическая связь между изменениями сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза и развитием осложнений у таких пациентов. Установлено, что пациенты со средней и тяжелой кровопотерей относятся к группе тромбоопасных. На основании этого возможно обосновать применение лекарственных препаратов, улучшающих агрегационные свойства крови.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Изменения в тромбоцитарном звене системы гемостаза у пациентов, оперированных на поврежденной селезенке, в ближайшем послеоперационном периоде зависят не от характера выполненной операции, а от объема кровопотери.
С увеличением объема кровопотери в ближайшем послеоперационном периоде происходит усиление активации участков гликопротеиновых мембран тромбоцитов несущих b-D-галактозу, N-ацетил-D-глюкозамин и N-ацетил-нейраминовую (сиаловую) кислоту.
Изменения в тромбоцитарном звене системы гемостаза в ближайшем послеоперационном периоде приводят к развитию осложнений в 8,3% наблюдений при легкой степени кровопотери, 27,7% при средней и в 48,4% при тяжелой степени кровопотери.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в работе клиники общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», в работе ФГУ «354 ОВКГ МО РФ», МУЗ городской больницы №1 г. Энгельса.
Материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях на кафедрах общей хирургии, нормальной физиологии, слушателей-хирургов кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на первом съезде амбулаторных хирургов России (С-Петербург, 2004); на симпозиуме детских хирургов России «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реанимационные и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008). Материалы работы обсуждены на межкафедральной конференции НОУ ВПО Саратовский филиал СМИ «РЕАВИЗ» и ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 307 источников (103 отечественных и 204 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 11 рисунками.
