Введение к работе
Актуальность темы. В условиях современных вооруженных конфликтов повреждения селезенки встречаются в 15 – 50% наблюдениях среди всех пациентов с травмами живота (Ан Р.Н. и соавт., 2002; Шапкин Ю.Г., 2007). Во время военных действий повреждения этого органа встречаются в 23 – 30% (Шамрей В.К. и соавт., 2006). Так, по данным И.А. Ламоткина и соавт. (2006), повреждения селезенки в военном конфликте в Афганистане встретились у 27% военнослужащих. К основным причинам повреждений селезенки можно отнести: минно-взрывные и огнестрельные ранения, закрытые травмы живота. В результате военного конфликта в Чеченской республике закрытые травмы селезенки получили 12 – 18% военнослужащих (Мызников И.Л. и соавт., 2005).
Повреждения селезенки остаются актуальными не только в военное, но и в мирное время. По данным литературы, соотношение между повреждениями брюшной стенки и органов живота в мирное время составляет 67,5:32,5 (Боченков А.А. и соавт., 1996; Литвин А.А. и соавт., 2000). Среди основных причин, приведших к повреждениям селезенки, выделяют автомобильные, криминальные травмы и падение с высоты (Ан Р.Н. и соавт., 2002).
Диагностика повреждений селезенки, выбор адекватной хирургической тактики представляет серьезные трудности. Хрупкость селезеночной паренхимы обусловливает значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы. Поэтому оперативное лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается его удалением (Ан Р. И соавт, 2002). Установлено, что удаление селезенки приводит к различным осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде, развитие которых зависит от наличия сопутствующих повреждений. Так, при изолированных повреждениях селезенки послеоперационные осложнения зарегистрированы в 15% наблюдений, а при множественных – 88% (Шапкин Ю.Г. и соавт., 2005). В отдаленном послеоперационном периоде после удаления селезенки происходит нарушение реологических свойств крови, которые развиваются в 80% наблюдений. Это приводит к различным осложнениям, которые проявляются, в первую очередь, развитием вегето-сосудистых нарушений (Киричук В.Ф. и соавт., 2004). Кроме того, спленэктомия в отдаленном послеоперационном периоде ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, угнетается фибринолиз, у пациентов после спленэктомии обнаруживаются признаки хронического латентнопротекающего ДВС-синдрома. Подобные осложнения не обнаруживаются при использовании органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации (Киричук В.Ф. и соавт., 2004).
Вместе с тем вопросы влияния спленэктомии на реологические свойства крови и их связь с развитием осложнений в ближайшем послеоперационном периоде остаются малоизученными.
Цель исследования: изучить изменения реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде при травме селезенки.
Задачи исследования
1. Исследовать изменения показателей красной крови у пациентов, оперированных на поврежденной селезенке.
2. Изучить изменения реологических свойств крови у пациентов с изолированным повреждением селезенки в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от объема кровопотери.
3. Установить зависимость осложнений и летальных исходов у пациентов с изолированными повреждениями селезенки от объема кровопотери.
4. Выявить изменения реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с сочетанной или множественной травмой с повреждением селезенки.
5. Проанализировать количество осложнений и летальных исходов при множественных и сочетанных повреждениях селезенки в зависимости от объема кровопотери.
6. Определить влияние аутолиентрансплантации на реологические свойства крови в ближайшем послеоперационном периоде.
Научная новизна. Установлена взаимосвязь между объемом кровопотери, изменениями показателями красной крови, реологических свойств крови у пациентов с закрытыми повреждениями селезенки. Выявлено, что при изолированных повреждениях селезенки независимо от объема кровопотери с первых послеоперационных суток после спленэктомии отмечается увеличение показателей средней концентрации гемоглобина в эритроците, увеличение среднего объема эритроцита, снижение среднего объема тромбоцита. При сочетанных и множественных повреждениях селезенки, независимо от объема кровопотери, снижение среднего объема тромбоцита. Отмечено, что у пациентов после аутолиентрансплантации восстановление показателей, характеризующих реологические свойства крови, происходит медленнее. Доказано значение изменений реологических свойств крови в ближайшем послеоперационном периоде в развитии осложнений у пациентов, оперированных на поврежденной селезенке.
Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют установить зависимость между объемом кровопотери, изменениями показателей красной крови, ее реологических свойств и развитием осложнений у пациентов с травматическими повреждениями селезенки. Определена патогенетическая связь между изменениями реологических свойств крови, изменениями индексов агрегации, деформируемости эритроцитов и развитием осложнений у таких пациентов. На основании этого возможно обосновать применение лекарственных препаратов, улучшающих реологические свойства крови.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с изолированными повреждениями селезенки в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии отмечается увеличение показателей средней концентрации гемоглобина в эритроците, увеличение среднего объема эритроцита, снижение среднего объема тромбоцита. При множественных или сочетанных травмах, сопровождаемых повреждением селезенки – снижение среднего объема тромбоцита.
2. При изолированных повреждениях селезенки отмечается уменьшение вязкости крови при всех скоростях сдвига, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов.
3. У пациентов с множественными или сочетанными травмами, сопровождаемыми повреждением селезенки, отмечается усиление вязкостных свойств крови, индексов агрегации и деформируемости эритроцитов.
Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в работе клиники общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клиники хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», МУЗ больницы скорой медицинской помощи г. Энгельса.
Материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях студентов на кафедрах общей хирургии, нормальной физиологии, слушателей-хирургов кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на первом съезде амбулаторных хирургов России (С-Петербург, 2004); на симпозиуме детских хирургов России «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реанимационные и хирургические аспекты» (Екатеринбург, 2008). Материалы работы обсуждены на межкафедральной конференции Саратовского военно-медицинского института (Саратов, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 174 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов; содержит 56 таблиц, 17 рисунков. Библиографический список литературы включает 265 источника, в том числе 162 отечественных и 103 зарубежных.
