Введение к работе
Актуальность проблемы. Особенностью современного травматизма ЯВЛЯетСЯ увеличение ТЯДЄСТИ ТраВМ И Изменение ИХ CTpVI'4'Vpil -Существенно ВОЗРОС УДеЛЬНЫЙ ВЄС МНОЖеСТВеШШХ И СОЧиТаННмл ПО)!
реждений. Сочетанные травми, как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуются высокой летальностью - до Gu« (Труькялоіу В.Ф., Попов И.Ф., 1985; Watt J,, Ledingham J.M., 1984; RHx-t M. et al., 1985). В настоящее время травматизм представляет собой наиболее значимую проблему, он имеет тенденцию к прогрессировавши, причем начинают преобладать травмы с поражением жизненно важных органов (Брюсов П.Г., 1994; Гуманенко Е.К., 1995). Актуальность проблемы лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями для военной медицины связана не только с ростом травматизма, но и с тем, что военно-медицинская служба призвана к участию в оказании помощи населению при различного рода катастрофах. .
Основной причиной летальных исходов, начиная со вторых суток постшокового периода, является полиорганная недостаточность, часто являющаяся следствием несостоятельности гемодинамических, кардиореспираторных компенсаторных процессов (Bowen Т.Е., Bellamy R.F.,1988). Развивающиеся после травмы нарушения кровообращения приводят к снижению транспорта и потребления кислорода, уменьшению перфузии тканей, тканевой гипоксии, полиорганной недостаточности и смерти (Shoemaker W.O. et al., 1994).
Наряду с успехами, достигнутыми в изучении патогенеза и в лечении нарушений транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде травматической болезни, остается малоизученным ряд вопросов, касающихся особенностей расстройств данного подотдела системы дыхания при различных видах сочетанных повреждений, после огнестрельных ранений. В связи с этим рекомендации по определению оптимальных сроков выполнения отсроченных оперативных вмешательств носят в основном эмпирический характер и не учитывают состояние системы транспорта кислорода кровью.
Особенностью экстремального состояния, обусловленного тяжелым механическим повреждением, является предельное напряжение Функциональных механизмов срочной адаптации с угрозой их срыва и необратимой декомпенсации (Ерюхин И.А,, 1994). В связи с этим одной из особенностей медицины критических состояний является
невозможность широкого применения длительных травматичных диагностических и лечебных мероприятий (Шакин В.Ю., 1994). Это ограничивает применение у пострадавши с тяжелой сочетанной травмой инвазивных методов обследования. Вместе с тем лшь на основе функционального мониторинга состояния транспорта и потребления кислорода возможна выработка алгоритма рациональной лечебной тактики при критических состояниях (Shoemaker et al., 1992).
Таким образом, вследствие значимости нарушений в системе транспорта кислорода кровью как важного звена патогенеза полиорганной недостаточности - основной причины смерти в постшоковом периоде - дальнейшее изучение особенностей расстройств транспорта кислорода после отдельных видов сочетанной травмы и огнестрельных ранений, поиск наиболее информативных и доступных при использовании неиивазивных методов показателей,, исследование новых средств коррекции данных расстройств представляются актуальными задачами хирургии повреждений.
Дедь исследования. На основе изучения особенностей патогенеза нарушений транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде травматической болезни оценить перспективность современных плаз-мозамецаюдщх средств и стимуляторов внутриклеточного энергетического метаболизма, а также определить оптимальные сроки выполнения отсроченных оперативных,вмешательств, направленных на устранение феномена взаимного отягощения повреждений.
Для реализации указанной цели в ходе исследования решались следующие задачи:
-
Изучить особенности патогенеза нарушений в системе транспорта кислорода кровью у.пострадавших с различными видами тяжелой сочетанной травмы и огнестрельными ранениями.
-
Выявить наиболее информативные, определяемые с помощью неиивазивных методов количественные показатели, характеризующие жизнеугрожакщие расстройства в системе транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде травматической болезни.
-
Определить целесообразность применения перфторана, сол-косерила, гидроксиэтилкрахмала в постшоковом периоде травматической болезни для улучшения состояния транспорта кислорода кровью.
4; Разработать рекомендации по определению сроков выполнения отсроченных оперативных вмешательств с учетом состояния сие-
темы транспорта кислорода кровью у пациентов с тяжелыми сочетан-ными механическими повреждениями и огнестрельными ранениями.
Научная новизна. Впервые представлена развернутая комплексная оценка состояния системы транспорта кислорода кровью v пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и огнестрельными ранениями в постшоковом периоде травматической болезни, основанная на применении современных неинвазивных методов исследования. Получены новые результаты, касающиеся особенностей динамики показателей транспорта и потребления кислорода при различных видах сочетан-ных повреждений и огнестрельных ранениях. Выработаны рекомендации в отношении сроков выполнения ранних отсроченных оперативных вмешательств с учетом состояния системы транспорта кислорода. Доказана целесообразность применения в комплексе интенсивной терапии дыхательных расстройств новых перспективных лекарственных препаратов, исследованы механизмы их воздействия на транспорт и потребление кислорода, даны практические рекомендации по их использованию.
Практическая аначимость работы. Знание особенностей расстройств транспорта кислорода кровью у пострадавших с тяжелой механической травмой позволяет более рационально определить дифференцированную лечебную тактику, придать ей более целенаправленный характер. Анализ состояния системы транспорта кислорода кровью в постшоковом периоде дает возможность выделить репрезентативные критерии для оценки степени риска при проведении отсроченных оперативных вмешательств.
Неинвазивный функциональный мониторинг транспорта кислорода, системы дыхания в целом позволяет количественно оценивать характер развертывания компенсаторных процессов после тяжелого сочетанного механического повреждения и на основании этого строить индивидуальный комплекс патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.
Применение в комплексе интенсивной терапии дыхательных расстройств исследованных в работе новых медикаментозных средств способствует более быстрому восстановлению нарушенного аэробного обмена и оптимизации компенсаторных процессов.
Реализация результатов исследования. Результаты работы применяются в практической работе клиники военно-полевой хирургии ЗМедА. Неинвазивный функциональный мониторинг состояния транс-
порта кислорода кровью проводится пациентам отделения реанимации и интенсивной терапии. С учетом полученных данных определяется возможность выполнения ранних отсроченных оперативных вмешательств, корректируется содержание проводимой терапии. Результаты исследования испольвуются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии. Основные результаты исследования реализованы в виде двух -отчетов по темам, согласно проблемному плану, а также - в 8 публикациях.
Апробация. Результаты исследования доложены на научной конференции ВМедА по актуальным вопросам клиники, диагностики и лечения в 1995 году, на научной конференции НИИ гематологии и переливания крови, посвященной актуальным проблемам службы крови и трансфувиологии в Санкт-Петербурге в 1995 году, на научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии в 1992-1995 годах, на межкафедральном совещании ВМедА в 1995 году.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 20 рисунков и 22 таблицы. Список литературы включает 151 источник, из них 89 отечественных и 62 иностранных.
