Введение к работе
Актуальность исследования. Повреждения таза встречаются в 4,0 – 9,3% случаев всей травмы (Biffl W.L., 2001; Demetriades D., 2002). Частота повреждения таза при тяжелых сочетанных травмах достигает 10,0 – 41,9% (Дятлов М.М., 2003; Соколов В.А., 2006; Анкин Л.Н., 2007; Tscherne H., 2000; Biffl W.L., 2001; Smith W.R., 2006). Среди пострадавших с травмой таза преобладают лица трудоспособного возраста – до 80,0% (., 2003). Летальность при травмах таза составляет от 5,6 до 15,0%, а при условии гемодинамической нестабильности пострадавшего – возрастает до 45,0 – 60,0%, что объясняется продолжающимся массивным внутритазовым кровотечением (Гиршин С.Г., 2004; Анкин Л.Н., 2007; O’Neill P.A., 1996; Eastridge B.J., 2002; Starr A.J., 2002; Gansslen A., 2003; Cothren C.C., 2007; Thorson C.M., 2012). У пострадавших с нестабильными травмами таза наблюдается целый ряд характерных особенностей, подчеркивающих сложность диагностики этой патологии и необходимость использования специфических методов исследования. Однако возможность применения для диагностики спиральной компьютерной томографии (СКТ) в остром периоде травматической болезни при нестабильной травме таза на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) до сих пор недостаточно определена. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении данной категории пострадавших, клинические исходы часто остаются неудовлетворительными, что во многом связано с оказанием неадекватной догоспитальной, первой врачебной, квалифицированной (КХП) и специализированной хирургической помощи (СХП). Это обстоятельство может быть обусловлено недостаточными силами и средствами медицинской службы на передовых ЭМЭ. Таким образом, поиск путей совершенствования диагностики и оказания многоэтапной помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза имеет научный и практический интерес, что определяет его актуальность и своевременность.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших с нестабильными травмами таза путем выбора оптимальной тактики хирургической помощи в очагах массовых санитарных потерь (МСП).
Задачи исследования:
-
Изучить структуру и характер повреждения таза в очагах МСП.
-
Оценить особенности догоспитальной помощи пострадавшим при травме таза и предложить способ совершенствования транспортной иммобилизации.
-
Определить информативность и возможности применения СКТ в диагностике нестабильной травмы таза в остром периоде травматической болезни на ЭМЭ.
-
Предложить метод тугой внебрюшинной тампонады таза (ВТТ), как эффективный способ достижения гемостаза при нестабильных травмах таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением, а также обосновать показания к его применению.
-
Провести сравнительный анализ эффективности консервативного и многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) пострадавших с нестабильными травмами таза, обосновать рекомендации по лечению данной категории пострадавших на ЭМЭ.
Научная новизна исследования. В ходе исследования выполнена комплексная оценка организации оказания медицинской помощи при нестабильной травме таза на модели этапа оказания СХП пострадавшим, поступающим с поля боя или из очага МСП (при боевых конфликтах, чрезвычайных ситуациях (ЧС) техногенного или природного характера, террористических актах). Впервые обоснована возможность использования СКТ в диагностике нестабильных травм таза на ЭМЭ. Определены основные принципы диагностики и организации медицинской помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза на первом этапе (первичной неотложной операции в сокращенном объеме) тактики МХЛ в остром периоде травматической болезни. Оценена эффективность предложенной тактики МХЛ в сопоставлении с консервативными методами лечения. Усовершенствован алгоритм оказания хирургической помощи, который позволяет конкретизировать последовательность мероприятий по осуществлению остановки внутритазового кровотечения у пострадавших с нестабильными травмами таза. На основании полученных данных определены преимущества и недостатки реализуемой тактики МХЛ, предложены оптимальные пути ее совершенствования с учетом ближайших результатов лечения.
Практическая ценность работы. Полученные в ходе исследования результаты использованы для оптимизации тактики МХЛ пострадавшим с нестабильными травмами таза. Предложено устройство для выполнения адекватной транспортной иммобилизации повреждённого таза и других областей тела при возможности одновременного проведения противошоковых мероприятий в ходе эвакуации (патент на полезную модель № 116349 от 27.05.2012). Апробирован новый метод ВТТ, как эффективный способ достижения гемостаза у пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза при наличии крайне тяжелого и терминального общего состояния и определены показания к его применению. Разработаны предложения по созданию штатной противошоковой хирургической укладки, содержащей тампоны с рентгенконтрастной меткой. Укладка предназначена для выполнения тугой ВТТ. Предложена шкала прогноза летальности у пострадавших и раненых при нестабильной травме таза, которая позволяет включить в лечебную тактику тугую ВТТ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Нестабильные травмы таза характерны для ЧС с очагами МСП и сопровождаются высокой летальностью вследствие развития основного жизнеугрожающего последствия повреждения – продолжающегося внутритазового кровотечения.
-
Многофункциональное эвакуационно-транспортировочное иммобилизирующее устройство (МЭТИУ), как способ транспортной иммобилизации, соответствует существующей системе лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях современных боевых конфликтов и ЧС.
-
СКТ с контрастированием является высокоинформативным лучевым методом определения характера и механизма повреждения тазового кольца у пострадавших с нестабильными травмами таза, выявления источников продолжающегося внутритазового кровотечения в остром периоде травматической болезни.
-
Тугая ВТТ в дополнение к механической фиксации нестабильных повреждений тазового кольца является эффективным методом остановки внутритазового кровотечения и, соответственно, приводит к снижению летальности. Разработанная шкала расчета индекса вероятности летального исхода при нестабильных травмах таза свидетельствует о необходимости включения в лечебную тактику тугой ВТТ.
-
В основе оказания помощи пострадавшим с нестабильными травмами таза, поступающим из очага МСП, должна лежать тактика МХЛ, которая позволяет добиться оптимальных клинических результатов.
Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение структуры, особенностей диагностики и лечения пострадавших с нестабильной травмой таза; участвовал в разработке шкалы вероятности развития летального исхода при нестабильных травмах таза; сформулировал предложения по оптимизации диагностики и МХЛ пострадавших и раненых с нестабильными травмами таза, поступающих из очагов МСП; обосновал необходимость включения тазового пояса в комплект транспортно-иммобилизирующего модуля МЭТИУ, позволяющий производить иммобилизацию поврежденного таза и других областей тела в ходе эвакуации. Практическая реализация материалов диссертационного исследования проведена с участием автора в ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 5 ФГКУ «1586 ВКГ» МО РФ, в госпитале г. Кронштадт ФГКУ «442 ВКГ» МО РФ, в филиале № 6 ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ. Все материалы, приведенные в диссертационной работе, получены и обработаны (подбор и учет данных, статистическая обработка результатов) лично автором.
Реализация работы и ее апробация. Основные положения диссертационного исследования доложены на итоговой научной конференции Военно-научного общества курсантов и слушателей (факультетов подготовки врачей) ВМА (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (Санкт- Петербург, 2011), на первом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012), на 2399-м заседании Хирургического общества имени Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2012), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии (ВПХ) и НИЛ военной хирургии ВМА. Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении научно-исследовательской работы ВМА по теме «Оптимизация реаниматологической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, острый период травматической болезни у которых характеризовался крайне тяжелым и критическим состоянием» (№ VMA.03.05.06.1012/0264, шифр «Контроль-ВХ»), а также для совершенствования системы оказания медицинской помощи пострадавшим и раненым при сочетанной травме таза в ВМА, формированиях МЧС России и других многопрофильных лечебных учреждениях МО РФ (акты реализации: № 1109 от 09.10.2012; № 37/10 от 10.10.2012; № 1405 от 31.10.2012; № 182 от 01.11.2012). Кроме того, полученные данные приняты к использованию в учебном процессе кафедры ВПХ и других хирургических кафедр ВМА. Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики ВМА (протокол № 130 от 20.11.2012).
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 12 печатных работах в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе – четыре в журналах по перечню Высшей аттестационной комиссии Минобрнауки России, практические рекомендации включены в проект указаний по военно-полевой хирургии (Санкт-Петербург, 2013). По теме исследования внедрено одно рационализаторское предложение (удостоверение № 13092/4 от 16.10.2012).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 309 источников, из них 91 отечественных и 218 иностранных авторов.
