Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы хирургического лечения раненых с тяжелыми множественными, соче-танными и комбинированными минно-взрывными повреждениями живота (обзор литературы)
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика раненых с тяжелыми сочетанными повреждениями живота 29
2.2. Характеристика методов исследования 44
Глава 3. Организация диагностики повреждений у раненых с тяжелыми минно-взрывными сочетайными ранениями живота
3.1. Клинико-диагностические мероприятия у раненых с тяжелыми сочетанными минно-взрывными ранениями живота 47
3.2. Предоперационная интенсивная терапия 53
Глава 4. Организация хирургического лечения раненых с тяжелыми минно-взрывными сочетайными ранениями живота
4.1. Хирургическое лечение раненых с ведущим сочетанным ранением живота 58
4.2. Хирургическое лечение раненых с тяжелыми минно-взрывными сочетанными ранениями живота и ведущим повреждением конечностей 68
4.3. Хирургическое лечение раненых с тяжелыми минно-взрывными сочетанными ранениями живота и ведущим повреждением груди 75
4.4. Хирургическое лечение раненых с тяжелыми минно-взрывными сочетанными ранениями живота и ведущим повреждением головы 81
4.5. Хирургическое лечение раненых с тяжелыми минно-взрывными сочетанными ранениями таза и конечностей 84
Глава 5. Применение хирургической тактики "damage control" и результаты лечения раненых с тяжелыми минно-взрывными сочетанными ранениями живота 87
5.1. Особенность тактики «Damage control» у раненых с сочетанными ранениями живота 87
5.2. Результаты лечения пострадавших с сочетанными минно-взрывными ранениями живота на этапе квалифицированной медицинской помощи 99
Заключение 102
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Характеристика методов исследования
- Предоперационная интенсивная терапия
- Хирургическое лечение раненых с тяжелыми минно-взрывными сочетанными ранениями живота и ведущим повреждением головы
- Особенность тактики «Damage control» у раненых с сочетанными ранениями живота
Введение к работе
Актуальность проблемы. Во всем мире из года в год наблюдается неуклонный рост травматизма. Техногенные и природные катастрофы, военные конфликты в 50-60% случаев приводят к сочетанным и множественным повреждениям, среди которых особой тяжестью и своеобразием выделяются минно-взрывные поражения. Подобные травмы являются сочетанными, с повреждением двух-трех и более анатомических областей тела пораженного. Эти особенности определяют соответствующие подходы к диагностике, оценке тяжести повреждения, прогноза хирургического лечения, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий [77, 137].
Эпоха локальных войн принесла значительное увеличение частоты минно-взрывных ранений: 15% санитарных потерь американских войск во Вьетнаме, 30% среди раненых 40-й армии в Афганистане, от 15 до 76% - на Северном Кавказе, 31% - во время боевых действий Американской армии в Ираке в 2003 г. [34, 66, 67, 149]. Особую группу составляют ранения вторичными биологическими осколками при взрывах «смертников» [19].
Сочетанные ранения живота составляют 1,5-18% от числа всех травм мирного времени и не менее 10% в локальных войнах. В 39,8% случаев причиной сочетанных и множественных повреждений живота являются минно-взрывные ранения [1, 36, 91, 94, 177]. При этом летальность составляет 29-58%о, опережая летальность при сочетанной черепно-мозговой травме, травме груди, таза, и увеличивается до 90-100% при их сочетании, не имея тенденции к снижению [9, 39, 50, 97, 131].
Травма живота сочетается с тяжелой черепно-мозговой травмой от 8,6% до 72,7%. Частота сочетания ранения живота и груди в современных локальных конфликтах составляет от 12% до 39,0% [6, 94].
По материалам Великой Отечественной войны, у 2,9% военнослужащих, получивших минно-взрывные травмы, отмечались переломы костей таза. В мирное время сочетанная травма таза встречается в 61,7-70,5%) случаев, при
этом у 21-28% раненых в клинической картине доминируют повреждения головы, у 10-17% - груди и у 6,3-8% - повреждения органов живота [6, 25, 27, 62].
Сочетанные ранения живота с повреждением магистральных сосудов являются крайне тяжелыми травмами с высокой летальностью — от 29 до 83% [26, 37, 38, 39, 123].
Сокращение сроков доставки раненого в госпиталь, изучение пограничных состояний дало толчок развитию тактики этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой - damage control surgery (DCS) [142, 146, 157, 165, 168].
Анализ литературы позволяет определить ряд ключевых вопросов этапного хирургического лечения раненых с сочетанными повреждениями живота. Прежде всего, важность быстрой эвакуации раненых с повреждением черепа, позвоночника, магистральных сосудов, указывает на необходимость сокращение объема полостных' хирургических вмешательств. В отечественной литературе нет описания особенностей применения тактики этапного устранения повреждений при минно-взрывных ранениях. Практическое применение представленных в литературе алгоритмов диагностики и лечения затруднительно из-за ограниченности диагностических методов исследования раненых на этапе квалифицированной медицинской помощи (КМП)
Цель исследования: улучшение результатов лечения раненых с тяжелыми сочетанными минно-взрывными ранениями живота путем применения тактики DCS на этапах медицинской эвакуации.
Задачи исследования:
Изучить частоту, структуру и характер тяжелых сочетанных минно-взрывных ранений живота у раненых по материалам вооруженных конфликтов на Северном Кавказе.
Разработать лечебно-диагностическую тактику у раненых с сочетанными минно-взрывными ранениями в зависимости от тяжести травматического шока.
Определить принципы хирургической тактики на этапе КМП у раненых с сочетанными ранениями живота в зависимости от тяжести ведущего повреждения.
Обосновать применение тактики этапного устранения сочетанных минно-взрывных ранений живота DCS на этапе КМП в условиях локального вооруженного конфликта.
Научная новизна.
В результате проведенного исследования определены частота и структура повреждений у раненых с тяжелыми сочетанными минно-взрывными ранениями живота в вооруженных конфликтах в Чеченской Республике в период 1994-1997 и 1999-2003 гг.
Разработана лечебно-диагностическая тактика у раненых с сочетанными ранениями живота на этапе КМП в зависимости от тяжести травматического шока.
Определены основные принципы хирургической тактики (показания, сроки, последовательность, объем операций на различных областях тела) у пострадавших с сочетанными ранениями живота в зависимости от тяжести ведущего повреждения.
Разработаны показания к применению и определены особенности тактики этапного устранения повреждений при сочетанных минно-взрывных ранениях живота на этапе КМП в локальном вооруженном конфликте.
Практическая значимость. Полученные данные позволяют проводить этапное лечение этой категории пострадавших, соблюдая принципы преемственности и последовательности. Результаты исследования используются военно-полевыми хирургами, травматологами и другими специалистами на этапах медицинской эвакуации. Разработанные клинико-диагностические алгоритмы, применение тактики DCS позволили предотвратить развитие осложнений раннего послеоперационного периода у 64 (77,1%) человек и эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи (СМП) 77 (92,8%) раненых.
Реализация результатов работы. Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения раненых с тяжелыми сочетанными ранениями в ГКГ МВД РФ г. Москва, ГВКГ ВВ МВД РФ г. Реутов, МОСН ГВКГ МВД РФ г. Грозный и 357 ОМедСБ г. Грозный.
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей МВД РФ 2004-2007 гг., научно-методических советах ГВКГ ВВ МВД РФ и ГКГ МВД РФ.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 статей в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Ее текст изложен на 144 странице машинописного текста, иллюстрирован 57 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 181 источник, из них 102 отечественных и 79 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту.
Успех в лечении раненых с тяжелыми сочетанными минно-взрывными ранениями живота зависит от уровня организации лечебно-диагностических мероприятий, характера анатомических повреждений и тяжести шока.
В первую очередь при тяжелых минно-взрывных сочетанных ранениях живота должны выполняться хирургические вмешательства по жизненным показаниям, основная цель которых - остановка кровотечения и стабилизация гемодинамических показателей. Последовательность следующих хирургических вмешательств определяется тяжестью и опасностью для жизни других анатомических повреждений.
У раненых с тяжелыми множественными и сочетанными минно-взрывными ранениями живота на фоне нестабильных гемодинамических показателей и массивной кровопотери показано применение тактики DCS.
9 4. Тактика этапного устранения повреждений DCS позволяет оказать хирургическую помощь раненому в полном объеме, в несколько этапов, минимизировав тяжесть операционной травмы, и предотвратить развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Характеристика методов исследования
Поступающих раненых на этапы КМП и СМП подвергали тщательному клинико-лабораторному и инструментальному обследованию.
Клиническое обследование включало в себя определение субъективных (жалобы) и объективных признаков (оценка сознания, температура тела, данные физикального обследования). На основании этих данных подсчитывали количество балов по шкале ВПХ-П(СП) и определяли объективную тяжесть состояния.
Составляли карту огнестрельных и механических ранений каждого пострадавшего и определяли тяжесть полученных повреждений путем вычисления суммы баллов по шкалам ВПХ-П(ОР) и ВПХ-П(МТ).
Площадь ожога определяли по правилу девяток, а также по правилу ладони. По площади всей ожоговой поверхности вычисляли ИТП, по которому определяли степень тяжести ожогового шока.
Для объективизации тяжести повреждения, травматического и ожогового шока оценивали состояние дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, опорно-двигательной и мочевыделительной систем. Пострадавшим определяли: частоту дыхательных движений (ЧДД), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление (ЦВД).
Лабораторное обследование включало в себя определение клинического и биохимического анализов крови.
Клинический анализ включал показатели: гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрит, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Последний показатель высчитывали по формуле ЯЛ.Кальф-Калифа (1941):
[(4Ми+ЗЮ+2П+С)(Пл+1)]:[(Л+Мо)(Э+1)], где Пл, Ми, Ю, П, Л, Мо, Э - соответственно процентное содержание плазматических клеток, миелоцитов, юных, палочкоядерных, сегментоядер-ных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов.
Среди биохимических показателей оценивали уровень глюкозы, общего белка, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), амилазы, креатинина, мочевины, электролитов (натрий и калий).
Исследовали свертывающую систему крови. Для этого определяли время свертывания крови (ВСК), время кровотечения и уровень тромбоцитов, международное нормативное отношение (MHO) и частично активированное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Все вышеперечисленные показатели регистрировали при поступлении, на 1, 2 и 3 сутки после получения ранения. В эти же промежутки регистрировали почасовой диурез.
Инструментальное обследование на этапе КМП включало в себя: электрокардиографию, рентгенографию пораженных областей тела, ультразвуковое исследование органов живота. На этапе СМП по показаниям выполняли фиброгастродуоденоскопию, эхокардиографию, доплеровское исследование сосудов, рентгеновскую компьютерную томографию. При ожоге дыхательных путей с диагностической и лечебной целью производили бронхоскопию.
Полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «EXCEL-7.0» и «STATISTICA-6.0» (Microsoft / Windows-XP). Статистическая обработка проводилась в объ 46 еме средней величины (М) и стандартного отклонения (S.D.), ошибки средней, доверительного интервала с достоверностью 95%, показателя достоверности.
Для оценки достоверности между величинами использовали t - критерий Стьюдента, корреляционный анализ. Результаты статистической обработки представлены в таблицах. Для обозначения достоверных различий мы использовали знак "... " (р 0.05) в таблицах.
Соискатель принимал непосредственное участие на всех этапах работы, выполнял основной объем исследования, организовывал клинико-лабораторное обследование пациентов, а также принимал участие в наблюдении за пострадавшими и лечении их как врач - хирург.
Предоперационная интенсивная терапия
Поскольку необходимые хирургические мероприятия являются дополнительной травмой для пострадавшего, и часто не менее тяжелыми, чем мин-но-взрывные ранения, их выполнение возможно только после проведения адекватной предоперационной подготовки, за исключением случаев продолжающегося кровотечения - 26 (31,3%) человек (табл. 25).
В течение 1 часа предоперационная подготовка была проведена 43 (51,9%) пострадавшим. У 14 (16,8%) человек время предоперационной подготовки превысило 1 час по причине медико-тактической обстановки или тяжести повреждений.
Организация лечебно-диагностической тактики в предоперационном периоде зависела от тяжести состояния раненого и повреждений (табл. 26). При шоке I степени раненый поступал в отделение реанимации, где выполнялся диагностический поиск повреждений и мероприятия по предоперационной подготовке. Затем пострадавший поступал в операционную. Время предоперационной подготовки в этой группе составило в среднем 59 минут.
При среднем и тяжелом шоке раненый сразу поступал в операционную, где в первую очередь выполнялись мероприятия интенсивной терапии и хирургические манипуляции по жизненным показаниям (остановка наружного кровотечения, трахеостомия, устранение напряженного пневмоторакса). Затем после относительной стабилизации пострадавшего, проводился диагностический поиск травм и повреждений, после чего выполнялись хирургические операции. Время предоперационной подготовки составляло - 57,4 минуты.
Раненые, поступающие в критическом состоянии, сразу госпитализировались в отделение реанимации, где выполнялся весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий предоперационного периода. Время подготовки к хирургическому лечению составляло - 20 минут. Объем мероприятий реаниматологической помощи в этой группе был сокращенным. После восстановления сердечной деятельности, перевода раненого на искусственную вентиляцию легких и устранение острой дыхательной недостаточности, в отделении реанимации выполнялись диагностические мероприятия. По результатам объективного обследования решался вопрос о хирургических операциях.
Следует отметить 56 (67,5%) раненых получили первую врачебную помощь в различном объеме (табл. 27). Из табл. 27 следует, что 31 (37,3%) раненому до поступления на этап КМП медицинская помощь не оказывалась. А тем, кому оказывалась, в большинстве случаев ограничивалась наложением повязок - 36 (43,3%) человек и обезболиванием - 31 (37,3%) человек.
Мероприятия по выведению раненого из шока начинали с проверки проходимости дыхательных путей пострадавшего, ингаляцию воздушной смесью обогащенной кислородом, пункцию и катетеризацию центральных вен, катетеризацию мочевого пузыря и измерение темпа диуреза, введение назога-стрального зонда и активную декомпрессию желудка.
Основные мероприятия противошоковой терапии в период предоперационной подготовки включали: устранение боли, ликвидация гемодинамиче-ских расстройств, восполнение объема циркулирующей крови, предупреждение и лечение дыхательной недостаточности, коррекция водно-электролитных нарушений, антибактериальная терапия. У раненых с повреждением черепа предоперационная подготовка продолжалась до и во время эвакуации на этап СМП, где определялась необходимость нейрохирургического пособия. У раненых с продолжающимся кровотечением, а также проникающими ранениями живота и груди предоперационная подготовка проводилась одновременно с хирургическим вмешательством вследствие срочности последнего.
На основании оценки клинических показателей, рентгенологических данных, оценки тяжести повреждения и состояния определяли предполагаемый объем кровопотери, от которого зависел объем инфузионной терапии в предоперационном периоде (табл. 28).
Хирургическое лечение раненых с тяжелыми минно-взрывными сочетанными ранениями живота и ведущим повреждением головы
Одна из самых малочисленных групп среди раненых с сочетанными повреждениями живота была группа раненных с ранениями головы. Эти раненые при поступлении находились в наиболее тяжелом состоянии. Из 5 (6,0%) раненых 2 были в глубокой коме, 3 - в глубоком оглушении.
Во всех случаях отмечалось повреждение не менее четырех анатомических областей тела. У 3 раненых диагностировано тяжелое сочетанное ранение головы, груди, живота и конечностей. У 1 раненого дополнительно было повреждение шеи, и у 1 - таза.
На этапе КМП у 3 раненых было выполнено по 5 хирургических операций, у 2 - 2 хирургических операции.
Учитывая тяжесть состояния раненых и ведущий характер черепно-мозговой травмы в первую очередь были выполнены операции с диагностической целью. У 3 раненых это были торакоцентез с последующим дренированием плевральной полости, у 2 — лапароцентез.
Клинический пример. Раненый П., 28 лет, история болезни Л? 129, при подрыве на фугасе 15.07.2002 г., на территории Чеченской республики получил тяжелое сочетанное ранение головы, груди, живота и конечностей. На месте ранения наложены повязки на раны. Через 45 минут после ранения пострадавший авиатранспортом доставлен в МОСН ГВКГ ВВ МВД на территории Чеченской республики. Диагностированы огнестрельные осколочные проникающие слепые ранения черепа с мно-гооскольчатыми переломами лобной и левой теменной костей, ушиб головного мозга тяжелой степени, торакоабдоминалъное ранение с осколочным проникающим ранением правой половины груди, с огнестрельным переломом IXребра, с открытым гемопневмотораксом, повреждением диафрагмы, проникающее ранение эюивота с повреждением печени, множественные осколочные ранения конечностей. Сознание — кома. Травма крайне тяжелая — тяжесть состояния ВПХ-СП - 34 балла; тяжесть повреждений ВПХ — П(ОР) — 15,7 баллов, из них живот — 1,0 балл; ISS 50 баллов. При поступлении артериальное давление составляло 100 и 50 мм рт. ст., ЧСС -100 ударов в минуту, ЧДЦ - 25, ЦВД -отрицательное. Минуя приемное отделение, раненый доставлен в операционную. После реанимационных мероприятий в течение 50 минут, выполнили рентгеновские снимки органов грудной клетки и черепа. В первую очередь выполнили торакоцентез и дренирование правой плевральной полости, по дренажу получили воздух и кровь в объеме 250 мл. во вторую очередь выполнили лапароцентез — патологического отделяемого не получено. Затем обработали раны черепа и конечностей. В отделении реанимации продолжали интенсивную терапию с учетом тяжелой сочетанной травмы с наличием синдрома взаимного отягощения: анальгетики, гормоны, ингибиторы протеаз, гемостатики, кристаллоиды, коллоиды, препараты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин, одногруппная свежая донорская кровь), инотропная поддержка допмином; дегидратирующие средства (лазикс, маннитол, глицерин в назогастральный зонд); энтеральная гидратация, позиционирование в постели (приподнятый головной конец), локальная гипотермия, продленная ИВЛ, антибактериальная терапия и др. На фоне проводимых мероприятий состояние больного стабилизировалось. Через сутки после ранения по дренаэ/су из брюшной полости выделилось около 100 мл крови. Выполнена операция — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявлена рана печени 1x8x2 см с умеренным кровотечением. Выполнено ушивание раны печени, холецистосто-мия, санаг\ия и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде состояние пациента оставалось крайне тяжелым с прогрессивным ухудшением газообмена (сатурация снижалась от 70 до 30% на фоне ИВЛ с 70-100% кислородом в дыхательной смеси), декомпенсации гемодинамики (артериальное давление 100 и 50 мм рт. ст., ЧСС — 140 в минуту). Отмечалось развитие резистентной к купированию гипотер 83 мий — до 40С. не смотря на комплекс мероприятий интенсивной и реанимационной терапии раненый умер на 3 сутки после травмы. Во вторую очередь в 3 случаях была выполнена лапаротомия, у 1 - ла-пароцентез и у 1 ПХО ран конечностей. У 1 раненого лапаротомия была выполнена в 4 очередь. Выявлено краевое повреждение печени с незначительной кровопотерей. Следует отметить, что у 1 пострадавшего повреждение органов брюшной полости вовремя было не выявлено, несмотря на то, что был выполнен лапароцентез. В этом случае лапаротомия была выполнена на 5 сутки. В брюшной полости диагностировали множественные повреждения печени, желчный перитонит. Выполнено ушивание ран печени, холецистостомия, на-зогастроинтестинальная интубация тонкой кишки, дренирование брюшной полости. Однако пострадавший умер через сутки после операции.
Особенность тактики «Damage control» у раненых с сочетанными ранениями живота
Из 83 раненых 19 (22,9%) человек поступили на этап КМП в крайне тяжелом состоянии. Оказание хирургической помощи в полном объеме одномоментно было невозможным. У этих пострадавших применена тактика этапного устранения повреждений - DCS.
При поступлении раненого основными факторами для принятия решения о применении тактики DCS являлись: минно-взрывные, множественные и сочетанные ранения, крайне тяжелая степень повреждений состояния, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.
В группе раненых, которым предварительно решено было использовать тактику DCS, тяжесть состояния и повреждений была значительно выше, чем в группе раненых где применялась традиционная тактика. Наибольшие различия отмечались в показателе тяжести повреждений - ВПХ-П(ОР). Сравнительный анализ тяжести состояния и повреждений у раненых с применением тактики этапного устранения повреждений отражен в табл. 50:
Также отмечались различия и по тяжести шока. В обеих группах преобладали раненые с тяжелым шоком, но в группе с применением традиционной тактики удельный вес раненых с шоком III был меньше - 62,5% против 78,9% (табл. 51).
Окончательное решение об использовании тактики "Damage control" принималось после комплексной оценки всех показателей, в том числе тяжести анатомических повреждений (табл. 52).
Основным показанием для использования тактики этапного устранения повреждений в нашем исследовании явилось сочетание множественного повреждения органов живота и переломов костей конечностей (прежде всего бедренной кости) - 12 (63,2%) пострадавших. Во всех случаях отмечалось выраженное нарушение гемодинамических показателей (табл. 53).
Достоверных различий по большинству клинических показателей между двумя группами раненых не было. В тоже время, у раненых которым применялась тактика DCS, отмечались более выраженная гипотензия (систоличе 90 ское артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., АДср - 69,8±3,1 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС - 111,6±14,2 ударов в минуту), снижение температуры тела до 36,1+0,2 С. У всех пострадавших ЦВД было отрицательным.
Отмечалась анемия (гемоглобин - 115-120 г/л, эритроциты - 3,5-3,9 х КГ/л, гематокрит - 35-40%) и лабораторные признаки интоксикации (лейкоциты 10-20 х 109/л, ЛИИ до 15 Ед.). В биохимическом анализе крови при поступлении наблюдались гипергликемия до 15,0 ммоль/л и гипоальбуминемия до 55,0 г/л. Выраженных электролитных расстройств не наблюдали, уровень натрия и калия был в норме. Выявляли увеличение времени длительности кровотечения до 30-35 секунд. ВСК составляло в среднем 10 минут.
Таким образом, предварительное и окончательное решение о применение тактики DCS должно быть основано на 3 основных факторах - тяжесть состояния, тяжесть повреждения и выраженность нарушений клинико-лабораторных показателей.
При отсутствии жизнеугрожающих факторов (асфиксия, тампонада сердца и т.д.), в соответствии с принципами тактики этапного устранения повреждений после выполнения срединной лапаротомии определяли источник внутрибрюшного кровотечения. Для этого санировали брюшную полость и проводили ее ревизию с осмотром наиболее вероятных источников кровотечения - печени, селезенки, магистральных сосудов брюшной полости. На фоне нестабильной гемодинамики выполняли тампонирование брюшной полости - по правому и левому боковым каналам, надпеченочное и подпеченочное пространства, малый таз.
При повреждении селезенки у 6 (31,6%) раненых после ревизии сразу была выполнена спленэктомия с тампонирование ложа селезенки.
При повреждении печени из 8 (42,1%) случаев у 2 раненых в первую очередь выполнили тампонирование органа большими полотенцами для остановки кровотечения. В остальных 6 случаях ушили раны печени с подведением к раневым каналам марлевых тампонов обернутых вокруг полихлорвиниловой дренажной трубки. После временного тампонирования ран печени накладывали швы на раны желудка и кишечника для предупреждения истечения кишечного содержимого в брюшную полость. Затем заканчивали хирургическую обработку ран печени по выше изложенной методике.
При ранении почки у 5 (26,3%) раненых выполняли нефрэктомию. Наш опыт свидетельствует о том, что раны почки ушиваются крайне редко, что связано с недостаточной квалификацией хирургов. В общем материале исследования ранение почки отмечалось в 14 случаях, из них ушивание раны было возможным лишь у 3 (21,4%) раненых при незначительном повреждении паренхимы и отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.
У 4 (21,0%) человек было повреждение крупных сосудов - наружные подвздошные сосуды и левая ободочная артерия. Левая ободочная артерия была перевязана. При повреждении подвздошных сосудов в 1 случае, при краевом ранении, ушили дефект. В 2 случаях выполнили временное протезирование сосудов с помощью силиконовой трубки.
При ранении тонкой кишки в 7 (36,8%) случаях выполнили ушивание ран двухрядным швом. У 5 (26,3%) раненых выполнили резекцию тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок с помощью линейного аппарата степлера фирмы "Ethicon". Показаниями для резекции кишки явились раны, занимающие более 2/3 ее окружности, повреждение брыжеечного края кишки с нарушением кровоснабжения, две и более раны, расположенные друг от друга на протяжении 10 см. У 2 раненых резекция и наложение анастомоза выполнялось в 2 этапа. После резекции дистальный и проксимальный отделы кишки погружались в брюшную полость. Наложение анастомоза выполнялось после выполнения операций на магистральных сосудах брюшной полости и конечностей.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")