Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 36
2.1. Характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Методы исследования 45
Глава 3. Предоперационная диагностика повреждений легкого 51
3.1. Клиническая диагностика 51
3.2. Значение лучевых и эндоскопического методов исследования в определении характера повреждений легких 56
3.2.1. рентгенологический метод 56
3.2.2. метод ультразвуковой диагностики 60
3.2.3. рентгеновская компьютерная томография 63
3.2.4. эндоскопический метод 65
Глава 4. Хирургическое лечение ранений легкого 67
4.1. Резекция легкого 68
4.2. Ушивание раны легкого 74
4.3. Хирургическая обработка раны легкого с рассечением раневого канала 78
Глава 5. Диагностика и лечение посттравматических и послеоперационных осложнений 88
5.1. Общие принципы лечения пострадавших с ранениями легкого в послеоперационном периоде 88
5.2. Применение лучевых и инструментальных методов в диагностике посттравматических и послеоперационных осложнений и изменений в легких и состояния плевральных полостей 89
5.2.1. Рентгенологический метод 89
5.2.2. Ультразвуковая диагностика 94
5.2.3. Метод рентгеновской компьютерной томографии 97
5.2.4. Радиоизотопный метод 100
5.2.5. Эндоскопический метод 102
5.3. Посттравматические и послеоперационные осложнения у больных с ранениями легкого и их лечение 104
5.4. Повторные хирургические вмешательства у больных с ранениями легкого 119
Глава 6. Сравнительная оценка методов хирургического лечения ранений легкого 123
Заключение 140
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы 153
- Характеристика клинических наблюдений
- Клиническая диагностика
- Резекция легкого
- Общие принципы лечения пострадавших с ранениями легкого в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема травмы груди - одна из актуальных в современной хирургии -является предметом исследования разных специалистов. Проникающие ранения груди являются наиболее тяжелым видом повреждений, сопровождаются большим количеством осложнений и высокой летальностью (М.М. Абакумов и соавт., 1997; В.А. Брунс, 1994; П.Г. Брюсов и соавт., 1993; Е.А. Вагнер, 1981; А.П. Колесов и соавт., 1986; S.S. Ashraf et al, 1996). В мирное время среди проникающих ранений груди превалируют колото-резаные, однако за последние 15 лет накоплен значительный опыт оказания специализированной помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями груди как в военных конфликтах, так и среди гражданского населения (П.Г. Брюсов и соавт., 1993; Л.Н. Бисенков и соавт., 2001; Е.К. Гуманенко и соавт., 1998; А.С. Ермолов и соавт., 1997, 2003). Среди травм, отмеченных во время локальных войн XX столетия, ранения груди составили 7-12% (Е.А. Вагнер и соавт., 1994). В последние десятилетия углубленным исследованиям повреждений легкого при огнестрельных ранениях груди посвящены работы военных хирургов, располагающих большим опытом лечения этого вида травмы в ходе локальных войн (П.Г. Брюсов, 1998; Л.Н. Бисенков, 1998, 2001; Е.К. Гуманенко, 1998; Н.Ю. Уразовский, 1998; О.В. Кочергаев и соавт., 2002).
Сохраняется тенденция к росту множественных ранений груди (М.М. Абакумов и соавт., 2002). Особой тяжестью отличаются сочетанные ранения груди, летальность при которых не имеет тенденции к снижению и достигает 17,7-52,6% (С.А. Бечик, 1986; Л.Н. Бисенков и соавт., 2001; А.Н. Погодина и соавт., 2006).
Частота повреждений легких при ранениях груди, по данным различных авторов, составляет 75-80% (Е.А. Вагнер, 1981; А.А. Абдулин и соавт., 1990, Г.Н. Цыбуляк и соавт., 1997; М.М. Абакумов и соавт., 2003). Изолированные ранения легкого наблюдаются в 20% случаев проникающих ранений груди (М.М. Абакумов и соавт., 2002).
Проблема диагностики и лечения ранений легких остается сложной. Диагностические и тактические ошибки встречаются в 20-25% наблюдений (А.Н. Горский, 1994, М.М. Абакумов и соавт., 2002). Наиболее распространенным методом
исследования у больных с ранениями груди остается рентгенологический (П.Г. Брюсов, 1996), однако его возможность в диагностике ранений легкого невелика. Рентгенография грудной клетки является лишь ориентирующим исследованием, по которому нельзя достоверно судить о травме легкого, внутрилегочных гематомах и ателектазах, которые часто вообще не распознаются на фоне гемоторакса (Е.А. Вагнер и соавт., 1981; Reuter М.5 1996; Velmahos G.C., Demetriades D., Chan L., 1999). В связи с вышеизложенным, требуются дальнейшие исследования, позволяющие улучшить диагностику ранений груди и легкого и их осложнений.
Внедрение видеоторакоскопии при оказании хирургической помощи позволило улучшить диагностику ранений легкого и снизить частоту посттравматических и послеоперационных осложнений (П.Г. Брюсов и соавт., 1998; Д.М. Архипов, 1999). Однако окончательно не определена хирургическая тактика при глубоких ранах легкого, а также ранениях прикорневой зоны, когда видеоторакоскопия не только не показана, но является опасной.
Важным остается вопрос совершенствования методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде и профилактики посттравматических и послеоперационных осложнений, частота которых достигает 27,5% (Л.Н. Бисенков, 1993,2001; А.К. Флорикян, 1998).
Таким образом, совершенствование диагностики и оптимизация лечебной тактики при ранениях легкого являются весьма актуальными.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения пострадавших с глубокими колото-резаными и огнестрельными ранениями легкого, ранениями прикорневой зоны и корня легкого и их осложнениями.
Задачи исследования.
Выявить частоту глубоких ранений легкого, ранений прикорневой зоны и корня легкого в общей структуре ранений легкого.
Усовершенствовать диагностику ранений легкого и их осложнений, определить значение лучевых и инструментальных методов исследования.
Усовершенствовать хирургическую тактику при различных видах ранений легкого.
Изучить особенности течения послеоперационного периода и осложнения у больных с ранениями легкого.
Разработать методы профилактики и лечения посттравматических и послеоперационных осложнений у больных с ранениями легкого.
Научная новизна.
Усовершенствована диагностика ранений легкого, посттравматических и послеоперационных осложнений с применением комплекса методов исследования, включающего лучевые и эндоскопические методы диагностики. Доказана эффективность ультразвукового метода исследования в оценке структуры легочной ткани, выявлении внутрилегочных гематом, абсцессов, пневмонии. Усовершенствована хирургическая тактика при глубоких ранениях легкого и определены показания к применению хирургической обработки раны легкого. Доказана эффективность применения хирургической обработки раны. Изучены посттравматические и послеоперационные осложнения у больных с ранениями легкого и определены методы их лечения и профилактики.
Практическая значимость.
Разработанный комплекс методов диагностики позволил выявлять глубокие ранения легкого в предоперационном периоде, определить характер изменений легочной паренхимы в послеоперационном периоде, что обеспечило своевременное выявление осложнений. Усовершенствованная дифференцированная хирургическая тактика при глубоких ранениях легкого обеспечила уменьшение количества послеоперационных легочных осложнений с 62 до 11,6%, сокращение сроков стационарного лечения в 1,4 раза, снижение уровня летальности с 11,2 до 3,1%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Комплекс методов предоперационной диагностики ранений легкого, посттравматических и послеоперационных осложнений включает эндоскопический и лучевые методы, среди которых СКТ-исследование является наиболее информативным.
Хирургическая тактика при ранениях легкого определяется видом, характером и обширностью повреждения легочной паренхимы, внутрилегочных сосудов и бронхов.
Применение при глубоких ранениях легкого дифференцированной хирургической тактики с использованием методики хирургической обработки раны легкого обеспечивает адекватный аэро- и гемостаз и позволяет избежать осложнений.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Конференции «Виноградовские чтения» (Москва, 2002), Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждения легких и его осложнений при закрытой травме груди» (Москва, 2003), конференции «Виноградовские чтения» (Москва, 2004), XV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений груди» (Москва, 2006).
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений НИИСП им. Н.В. Склифосовского.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 таблицами и 43 рисунками. Библиография содержит 368 источников, из которых 184 отечественных и 184 зарубежных.
LINK1 Характеристика клинических наблюдений LINK1
С 1995 по 2005 год в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского на лечении находились 1218 больных с ранениями легкого. Из них 1064 пациентов были с КРР, 154 - с ОР. Среди 1218 пациентов с ранением легкого 789 (64,8%) имели изолированное проникающее ранение груди: 725 КРР и 64 ОР; 429 (35,2%) -сочетанные ранения: 339 КРР и 90 ОР.
Распределение пациентов с ранениями легкого по годам показано на рис. 1, из которого видно, что хотя пик ранений приходится на 2002-2003 гг., в последние годы количество пациентов с ранениями легкого, поступивших в институт им. Н.В. Склифосовского, не снижается менее 100 человек в год.
Клиническая диагностика ранения легкого осуществлена при- открытой ревизии плевральной полости у 1176 больных (в ходе торакотомии - 663 и атипичной торакотомии - 513), а также у 42 больных - при видеоторакоскопии. Показаниями к торакотомии явились: ранение или подозрение на ранение сердца, большой гемоторакс, интенсивное легочное кровотечение, напряженный неустранимый другими методами пневмоторакс, повреждение крупных бронхов, инородные тела легкого с внутриплевральным или легочным кровотечением. Атипичную торакотомию выполняли при «низких» ранениях груди для исключения ранения диафрагмы, а также для осуществления гемостаза при кровотечении из межреберных артерий.
В зависимости от глубины раневого канала все раны классифицированы на поверхностные (ранения периферической зоны легкого), глубокие (ранения промежуточной зоны) и ранения прикорневой зоны и корня легкого (Колесов А.П., 1986, Бисенков Л.Н., 2001).
Ранения периферической зоны легкого выявлены у 915 пострадавших (75,1%): 864 - при КРР, 51 - при ОР (табл. 1, рис. 2). Ранения промежуточной зоны диагностированы у 242 больных (19,9%): 154 - при КРР, 88 - при ОР. Опасные и жизнеугрожающие ранения прикорневой зоны и корня легкого имелись у 61 пострадавшего (5%): 46 - при КРР, 15 - при ОР.
Подробному анализу подвергнуты 303 наблюдения глубоких ранений легкого и ранений прикорневой зоны и корня легкого. Из анализа исключены 915 пациентов с поверхностными ранами легкого, которым торакотомия или атипичная торакотомия были выполнены в связи с большим или средним гемотораксом, подозрением на ранение сердца, для исключения торакоабдоминалыюго характера ранения, при кровотечении из грудной стенки по ходу раневого канала.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблицах 2 и 3.
Из таблиц следует, что 92,1% пострадавших были мужского пола, что примерно соответствует данным по ранениям груди вообще. Подавляющее большинство пострадавших с ранениями легкого находились в наиболее работоспособном возрасте (21-50 лет), что подчеркивает большую социальную значимость проблемы. Средний возраст пациентов составил 32,2 и 30,3 лет при КРР и ОР, соответственно.
В состоянии алкогольного опьянения были доставлены 68 больных (22,4%): 52 - с КРР, 16 - с огнестрельными. У 27 пациентов (8,9%): 13 с КРР, 14 с ОР -ранение имело суицидальный характер.
Левосторонние ранения груди преобладали над правосторонними. Ранение левого легкого имело место у 171 пострадавшего (56,4%): 116 при КРР и 55 при ОР, правого - у 116 (38,3%): 71 при КРР и 45 при ОР. Двусторонние повреждения отмечены у 16 пациентов (5,3%): 13 при КРР и 3 при ОР.
В 32 наблюдениях (10,6%) отмечены множественные ранения груди (18 при КРР и 14 при ОР). У 2 пострадавших (0,7%) с КРР они носили цервикоторакальный характер. Из 103 больных с огнестрельной травмой у 56 (54,4%) ранение груди было слепым, у 47 (45,6%) - сквозным (в том числе у 1 пострадавшего имело место огнестрельное право-левосторонее ранение).
При КРР в большинстве случаях рана была нанесена ножом (196 наблюдений); единичные повреждения: саблей (1), стеклом (1), арматурой на производстве (1), сюда же отнесли ранение деревянной щепкой (1). При огнестрельной травме пулевые ранения имели место у 82 пострадавших, дробовые - у 11, осколочные - у 7, ранения дюбелем из строительного пистолета - у 3.
Сроки поступления пострадавших в стационар указаны в таблице 4. Из нее следует, что в первые 2 часа в стационар поступили 276 больных, что составило 91,1%. Задержка была связана в основном с поздним обращением за медицинской помощью, особенно среди лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения.
Большинство пострадавших - 297 (196 - с КРР, 101 - с ОР) - были доставлены в институт бригадами СМП, что составило 98%. Только 6 больных (2%) обратились самостоятельно (4-е КРР, 2-е ОР). По тяжести состояния, без обследования в приемном отделении, в операционный блок были направлены 202 пациента, что составило 66,7%; 101 пациент (33,3%) был обследован на уровне приемного отделения.
Распределение пострадавших по виду и характеру ранений представлено в табл. 5. Преобладали изолированные КРР груди (129 наблюдений, что составило 42,6% от всех ранений). Сочетанные КРР в различных комбинациях отмечены у 71 пострадавшего (23,5%): торакоабдоминальные (21), одновременные ранение груди и живота (7), одновременные ранения груди, головы и\или шеи (11), одновременные ранения груди и конечностей (22), одновременные ранения груди и нескольких анатомических областей (10). При сочетанных КРР, как правило, превалировало ранение груди. Тяжелые ранения других анатомических областей отмечены у 8 пострадавших (2,6% от всех ранений).
Изолированные огнестрельные ранения груди составили 18,4% (56 наблюдений). Сочетанные ОР (47 наблюдений) составили 15,5%»: торакоабдоминальные (23), одновременные ранение груди и живота (5), одновременные ранения груди, головы и\или шеи (3), одновременные ранения груди и конечностей (13), одновременные ранения груди и нескольких анатомических областей (3).
Среди сочетанных ранений тяжелые ОР, в отличие от КРР, встречались чаще - в 27 наблюдениях (8,9% от всех ранений), повреждения при них были значительно обширнее, с массивным разрушением и размозжением как легких, так и других органов и тканей, с большей кровопотерей, внедрением инородных тел, значительным инфицированием ран.
Сопутствующие заболевания имелись у 31 больного (10,23%), среди них: ишемическая болезнь сердца - 1, гипертоническая болезнь - 1, мерцательная аритмия - 1, туберкулез легких - 1, буллезная болезнь легких - 1, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 2, онкологические заболевания (опухоль почки) 1, острая почечная недостаточность - 1, наркомания - 1, хронический алкоголизм 2, различные виды психопатий, в т.ч. шизофрения - 19.
Клиническая диагностика
При поступлении в приемное отделение (101) или непосредственно в оперблок института (202) все больные были подвергнуты клиническому обследованию, включающему выяснение жалоб и анамнеза, осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию.
Жалобы на боль в области раны грудной стенки предъявляли 249 пострадавших (82,2%), слабость - 189 (62,4%), затруднение дыхания - 180 (59,4%). Кровотечение в трахеобронхиальное дерево при осмотре отмечено у 7 пациентов (2,3%), из них у 2 (0,7%) - массивное с поступлением крови по эндотрахеальной трубке, установленной бригадой СМП.
У 263 больных (86,8%) отмечалось укорочение перкуторного звука на стороне повреждения, у 36 (11,9%) - тимпанический звук, у 276 (91,1%) - имелось ослабление дыхания при аускультации.
Границы АД, ЧДД определяли как коэффициенты RTS - Revised Trauma Score - Переработанного индекса травмы [211, 294, 297, 322]. Систолическое артериальное давление, равное 89 мм рт.ст. и выше, отмечено у 214 пациентов (70,6%), снижение систолического АД ниже 89 мм рт.ст. - у 80 больных (26,4%), артериальное давление не определялось у 9 пострадавших (2,9%), поступивших в атональном состоянии (таблица 8).
Частота сердечных сокращений у поступивших больных в диапазоне 60-90 уд./мин. отмечена у 76 пострадавших (25%), тахикардия - у 221 (73%), брадикардия - у 6 (2%).
Частота дыхания в диапазоне 10-29 в мин. определена у 283 пациентов (93,4%), тахипноэ свыше 29 в мин. - у 13 (4,3%), брадипноэ ниже 10 в мин. - у 7 пострадавших (2,3%). Как средне тяжелое состояние расценено у 90 пациентов (29,7%). В тяжелом состоянии поступили 156 больных (51,5%), в крайне тяжелом - 30 (9,9%), в атональном состоянии - 27 (8,9%).
Для объективизации данных проведена оценка тяжести травмы у пострадавших по шкалам оценки тяжести состояния пациентов: переработанному индексу травмы (Revised Trauma Score, RTS), индексу тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS), системе TRISS (табл. 9). Из таблицы видно, что самыми тяжелыми были пациенты с огнестрельными ранениями и пострадавшие, которым выполнена резекция легкого.
Эмфизема мягких тканей определялась у 41 пациента (13,5%) и локализовалась в области раны груди (14), распространялась на грудную стенку (23), шею и брюшную стенку (4).
Колото-резаные раны имели ровные края, заостренные углы; у 173 больных (86,5% колото-резаных ранений) отмечалось различной интенсивности кровотечение из раны грудной стенки; у 45 (22,5%) - поступление воздуха; у 24 (12%) - гематома мягких тканей вокруг раны. С ранящими инородными телами (нож) грудной стенки поступили 12 (6%) пострадавших (рис. 3, 4).
Огнестрельные раны (рис. 5, 6) различались в зависимости от ранящего снаряда (пулевые, дробовые, осколочные); кровотечение из раны грудной стенки имелось у 84 пострадавших (85,4% огнестрельных ранений), поступление воздуха -у 21 (20,4%о), гематома мягких тканей - у 15 (14,6%).
Локализация ран по межреберьям и анатомическим линиям и количество их на грудной стенке при колото-резаных и огнестрельных ранениях представлены в табл. 10 и 11.
Рентгенологическое исследование перед операцией выполнено 202 пациентам (66,7%): 100 больным исследование произведено в приемном отделении, 102 - на операционном столе. При этом были выявлены следующие рентгенологические признаки ранения груди (табл. 12).
Пневмоторакс был выявлен у 21 пострадавшего (10,4%), гемопневмоторакс -у 28 (13,9%). Гемоторакс различного объема выявлен у 110 пациентов (54,5%). Большой гемоторакс выявлен в 47 случаях из 110, что составило 42,7%, средний - в 34 (30,9%), малый - в 29 (26,4%) (рис. 7, 8). Смещение средостения при большом объеме крови или воздуха в плевральной полости определялось в 26 наблюдениях (12,9%).
Данные о наличии эмфиземы мягких тканей грудной стенки рентгенологически подтверждены у 16 пострадавших (7,9%), эмфизема средостения выявлена у 5 пациентов (2,5%).
Об изменениях в легком возможно было судить при отсутствии затенения плевральной полости за счет свободной жидкости и поджатия легкого при большом объеме пневмоторакса: у 43 пациентов (21,3%) выявлено понижение прозрачности легочной ткани за счет внутрилегочной гематомы (32 больных; 15,8%) или кровоизлияния в паренхиму легкого (11 больных; 5,5%).
Наличие инородных тел и их локализация определены у 30 пострадавших (14,9%) (в 5 наблюдениях - нож при КРР, в 17 - пули, в 4 - дробь, в 3 - осколки и в 1 - дюбель). Инородные тела при КРР визуализировались в различных отделах грудной клетки, при этом лезвие ранящего предмета располагалось в проекции легочной ткани, рукоятка - за пределами грудной стенки. У 18 больных пули, дробь, осколки и дюбель выявлены в проекции легочной ткани, что явилось абсолютным признаком ранения легкого (рис. 9, 10), в 5 - пули и дробь определялись в мягких тканях грудной стенки, поясничной области. В 1 наблюдении на прямой рентгенограмме пуля располагалась в проекции левого желудочка сердца; точно установить локализацию инородного тела до операции не удалось, т.к. по тяжести состояния рентгенография в боковой проекции не производилась. При торакотомии раневой канал прослежен, пуля обнаружена за пределами плевральной полости в спинномозговом канале.
Резекция легкого
Удаление поврежденных тканей легкого выполнено 35 пострадавшим: пневмонэктомия - 1 (2,9%), лобэктомия - 1 (2,9%), сегментарная резекция - 6 (17,1%), краевая резекция - 27 (77,1%).
Доступ выполняли, опираясь на данные клинического обследования и инструментальных методов. Торакотомия выполнена 33 пострадавшим. Стернотомия с переходом на двустороннюю торакотомию выполнена 1 больному с огнестрельным лево-правосторонним чрездвухплевральным ранением, еще 1 пациенту с огнестрельным торакоабдоминальным ранением произведена торакофренолапаротомия.
Кроме торакотомии, пострадавшим этой группы с множественными и сквозными ранениями выполнена ПХО ран груди: 7 пациентам с колото-резаными ранениями и 16 - с огнестрельными (6 - при слепых ранениях, 10 - при сквозных ранениях; им произведена ПХО входной и выходной ран).
Размеры раны легкого у пострадавших в данной группе колебались от 2x4 см до 5x12 см, максимальная длина раневого канала составила 15 см (табл. 15).
Повреждение сосудов легочной паренхимы с активным кровотечением диагностировано у 12 пострадавших. Чаще всего имело место ранение субсегментарных артерий и вен - у 6 больных с огнестрельными ранениями; сегментарные сосуды были повреждены у 4. Ранение верхнедолевых артерий и вен и сегментарных сосудов средней доли имелось у 1 пострадавшего с колото-резаным ранением. У 1 пациента с левосторонним огнестрельным ранением раневой канал прошел через корень легкого с повреждением артерии и вены.
Ранение бронхов выявлено у 6 пострадавших: в 2-х наблюдениях КРР (1 -долевого, 1 - сегментарного) и в 4-х - ОР (1 - главного и 3 - сегментарных).
Повреждения легкого в этой группе больных были самыми обширными, а также множественными, что и определило необходимость удаления поврежденных участков легкого (табл. 16).
У 9 (25,7%) пациентов имелось ранение двух долей легкого. Огнестрельные раны еще у 9 пострадавших (25,7%) (слепые - 2 и сквозные - 7) характеризовались размозжением легочной паренхимы. У 1 больного с огнестрельным ранением имелось ранение корня левого легкого.
Из 9 пациентов, у которых имелось ранение двух долей легкого, пяти пострадавшим произведена краевая резекция легкого в сочетании с ушиванием другой раны, 1 - сегментарная резекция и хирургическая обработка второй раны.
Одному больному с ОР выполнена пневмонэктомия в связи с ранением корня легкого. Лобэктомия в сочетании с хирургической обработкой раны легкого потребовалась больному с колото-резаным ранением груди. Приведем клинический пример.
Пациент А., 23 лет (и\б № 22989-2000), поступил минуя приемное отделение в оперблок института в крайне тяжелом состоянии. На вопросы не отвечает, неконтактен. Кожный покров бледный. Дыхание справа не выслушивается, перкуторно - укорочение звука. ЧДД 40 в мин, ЧСС 120 в мин, АД 80\40 мм рт. ст. На уровне 2 межреберья по парастернальной линии - колото-резаная рана 2,5x0,5 см с умеренным кровотечением. Эмфиземы нет.
Произведена правосторонняя торакотомия в 5 межреберье, в плевральной полости - 700 см3 сгустков и 1900 см3 крови, кровь реинфузирована. Отмечено интенсивное кровотечение из раны верхней доли легкого, проходящей через всю долю до корня легкого. Наряду с кровотечением в плевральную полость отмечено профузное кровотечение в просвет ТБД. Временный гемостаз путем пережатия корня правого легкого. При этом выполнена фибротрахеобронхоскопия и санация трахеобронхиального дерева. После эвакуации крови отмечено прекращение поступления крови (при пережатом корне легкого). Под контролем бронхоскопа интубационная трубка проведена в левый главный бронх. При ревизии установлено, что раневой канал из 3 межреберья по парастернальной линии, проникая в плевральную полость, проходит через всю верхнюю долю правого легкого и заканчивается у корня с повреждением средней доли. Произведено рассечение раневого канала верхней доли легкого, осуществлен гемостаз. Выявлено почти полное пересечение верхнедолевого бронха (рис. 17). После лигирования долевых артерий и вен, явившихся основными источниками кровотечения, произведена верхняя лобэктомия (рис. 18).
Резекция легкого
С целью возмещения кровопотери и выведения из шока больным с ранениями легкого проводилась интенсивная инфузионная терапия - переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы (280 наблюдений), коллоидных и кристаллоидных растворов (285 больных).
С целью профилактики гнойных осложнений в составе комплексного лечения в послеоперационном периоде всем пациентам проводилась антибактериальная терапия, включающая полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II-IV поколений в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны; курс ее составлял до 7 до 14 дней. Возникновение гнойно-воспалительных осложнений у 103 пациентов потребовало продолжения антибиотикотерапии еще в течение 10-15 дней.
Иммунокорригирующая терапия с применением препаратов активной и пассивной иммунокоррекции назначалась с целью профилактики гнойных осложнений (при массивной кровопотере и множественных и сочетанных ранениях) или с целью их лечения (218 наблюдений).
Физиотерапевтическое лечение (255 больных) включало курс тепло-влажных щелочных ингаляций с целью улучшения дренажной функции бронхов, а также ультрафиолетовое облучение грудной клетки и раны (последний метод - при лечении нагноений ран).
По показаниям с диагностической и лечебной целью производили фибротрахеобронхоскопию.
В послеоперационном периоде всем больным обеспечивали постоянную аспирацию содержимого плевральных полостей в течение 3-6 суток. Удаление дренажей производили на 3-6 сутки после операции, через 2-3 суток после прекращения поступления отделяемого по дренажу, по стандартной методике с наложением швов на кожу после извлечения дренажных трубок и с предшествующим и последующим рентгенологическим контролем за состоянием плевральной полости (на наличие признаков гидропневмоторакса). При развитии осложнений (эмпиема плевры, бронхо-плевральный свищ) необходимость в наличии дренажей плевральной полости сохранялась до 14-39 суток, до ликвидации осложнений.
Рентгенологическое исследование в послеоперационном периоде проведено всем выжившим после операции 285 пациентам (табл. 27).
Неоднородное затенение участка легочной ткани (кровоизлияние по ходу раневого канала) в послеоперационном периоде рентгенологически выявлено у 187 пострадавших, что составило 65,6% от перенесших операцию больных. Неоднородное затенение участка легочной ткани в послеоперационном периоде, по данным рентгенологического исследования, уменьшилось в размерах и перестало определяться у 127 пациентов (68% от всех наблюдений с наличием неоднородного затенения): к 5-м суткам у 27 пострадавших, к 10-м суткам - у 75, к 20-м суткам - у 25.
У 58 (20,4% от всех наблюдений в послеоперационном периоде и 31% от наблюдений с наличием неоднородного затенения) больных на 1-Ю сутки отмечено появление округлой тени в легком на фоне неоднородного затенения участка легочной ткани, что расценено как внутрилегочная гематома. Динамика внутрилегочной гематомы определена также на основании данных рентгенологического исследования на протяжении 10-24 суток (табл. 28).
Уменьшение и исчезновение округлой тени имелось у 29 больных (рис. 24, 25). Из них клинически у 15 пациентов ему предшествовало неинтенсивное кровотечение в трахеобронхиальное дерево (опорожнение внутрилегочной гематомы). Увеличение размеров и интенсивности округлой тени, что расценено как увеличение внутрилегочной гематомы вследствие возобновления кровотечения в легочную паренхиму имелось у 8 больных. У 3 пациентов увеличение размеров внутрилегочной гематомы сопровождалось интенсивным легочным кровотечением, что расценено как вторичное кровотечение из раны легкого в ТБД, что потребовало экстренного хирургического лечения.
