Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Огнестрельные ранения в гражданской и военной медицине 7
1.1. Краткая характеристика современных огнестрельных ранений ... 7
1.2. Морфология, патогенез огнестрельной раны и методы её лечения 8
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Общая характеристика методов исследований 42
Глава III. Комплексное лечение огнестрельных ран конечностей и их инфекционных осложнений 47
3.1. Применение мексидола в комплексном лечении огнестрельных ран мягких тканей 47
3.2. Применение антиоксиданта мексидола и первичного остеосинтеза в комплексном лечении огнестрельных переломов 54
3.3.1. Применение первичного экстракортикального остеосинтеза в комплексном лечении огнестрельных переломов 55
3.3.2. Применение внеочагового остеосинтеза в комплексном лечении огнестрельных переломов 69
3.3. Применение мексидола в комплексном лечении инфекционных осложнений огнестрельных переломов 80
Заключение 95
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Указатель литературы 120
- Морфология, патогенез огнестрельной раны и методы её лечения
- Характеристика клинических наблюдений
- Применение мексидола в комплексном лечении огнестрельных ран мягких тканей
- Применение первичного экстракортикального остеосинтеза в комплексном лечении огнестрельных переломов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сегодня огнестрельная травма является проблемой не только военной медицины, но и гражданского здравоохранения (Ю.Г. Шапошников и соавт.,1991; 1994; В.В. Воробьев, 1995). Многие ее вопросы требуют дальнейшего изучения. Нет полного представления о принципиальных особенностях патогенеза огнестрельных ранений, чем объясняется недостаточная эффективность лечения больных с огнестрельной травмой (Ф.Е. Шин, 2004). Из-за большого числа осложнений, в частности, нарушения васкуляризации кортикального слоя под пластиной, приводящего к возникновению остеопороза, секвестрации, замедленной консолидации переломов (М. Muller et al., 1990), отмечается сдержанное отношение к применению первичного экстракортикального остеосинтеза в лечении переломов огнестрельного генеза.
Кроме того наличие неизбежного бактериального загрязнения огнестрельных ран (первичного или вторичного) приводит к большому числу гнойных осложнений, что обуславливает необходимость постоянного совершенствования методов местного и общего лечения (П.Г. Брюсов, 1992; 1995; Ю.Г. Шапошников и соавт., 1994; Г.А. Кесян, 2001; МЛ. Толстых, 2002; СР. Никитин, 2004).
В связи с чем, в последние годы стали всё больше внимания уделять местному и парентеральному применению антиоксидантов для лечения огнестрельных ран мягких тканей (Г.Н. Берченко, 1991; 1997). В тоже время, эти сведения касались лечения экспериментальных огнестрельных ран мягких тканей (Р.Ч.о. Муршудли, 2003 и др.). Однако, систематизации результатов и практических рекомендаций по применению антиоксидантов, особенно при комбинированной травме (мягки ткани + кости), в том числе, в случае осложнений огнестрельной раны хирургической инфекцией, нет (И.П. Губенко, 1998; Ф.Е. Шин, 2004 и др.).
В связи с чем, нами была сформулирована цель исследования: улучшить результаты лечения огнестрельных ранений конечностей и их инфекционных осложнений.
Для достижения поставленной цели мы поставили следующие задачи исследования:
Разработать и обосновать новый подход к комплексному лечению огнестрельных поражений мягких тканей и костей конечностей и их инфекционных осложнений с учетом особенностей течения раневого процесса.
На основании клинико-лабораторных исследований изучить влияние антиоксиданта мексидола на течение раневого процесса при наложении первичного шва на огнестрельную рану.
На основании клинико-лабораторных исследований изучить и обосновать эффективность применения первичного экстракортикального остеосинтеза, костной аутопластики в сочетании с антиоксидантной терапией при огнестрельных переломах.
Изучить динамику раневого процесса и дать оценку эффективности сочетанного применения антиоксиданта мексидола парентерально и раневого покрытия, содержащего мексидол и иммобилизованный трипсин при инфекционных осложнениях огнестрельных переломов.
Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения огнестрельных ранений конечностей и их инфекционных осложнений.
Научная новизна исследования.
На основании клинических исследований разработаны и обоснованы методики комплексного лечения огнестрельных ран мягких тканей в сочетании с гидрофильным антиоксидантом мексидолом.
Впервые применён экстракортикальный остеосинтез с антиоксидантной терапией при огнестрельных переломах костей конечностей.
Впервые использована первичная костная аутопластика и экстракортикальный остеосинтез с использованием гидрофильного антиоксиданта мексидола в комплексном лечении огнестрельных переломов с дефектом костной ткани.
Впервые использовано сочетанное применение гидрофильного антиоксиданта мексидола парентерально и раневого покрытия, содержащей мексидол и иммобилизованный трипсин в комплексном лечении инфекционных осложнений огнестрельных ранений конечностей.
Практическая значимость работы
На основании клинического опыта разработаны показания к различным методикам лечения огнестрельных ранений мягких тканей, огнестрельных переломов и их инфекционных осложнений, с учётом патогенетических особенностей течения раневого процесса.
Применение антиоксиданта мексидола и раневого покрытия в сочетании с первичным швом, стабильным остеосинтезом, костной аутопластикой позволили добиться сокращения сроков лечения в 1,5-2,5 раза сроков лечения с хорошими функциональными и косметическими результатами.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанные методы комплексного лечения огнестрельных ранений конечностей и их инфекционных осложнений внедрены в практическую деятельность Дагестанского ортопедо-травматологического центра, специализированного госпиталя г.Саны и областного госпиталя г.Маховит (Республика Йемен), Областной Клинической Ортопедо-Хирургической Больницы Восстановительного Лечения г. Прокопьевск Кемеровской области.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях Дагестанской ассоциации научно-практического общества хирургов-травматологов, на научно-практической конференции «Терапевтические систем
для лечения инфицированных ран и ожогов» (Ростов-на-Дону, 27 апреля 2004), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении» (Москва, 2004); на 1ой международной конференции травматологов-ортопедов Республики Йемен (Йемен, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ,в том числе, одно пособие для врачей «Лечение гнойных ран и язв различного генеза с использованием терапевтических систем иммобилизованного трипсина» (Москва, 2004).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 119 работ, в том числе - 91 отечественных и 28 зарубежных авторов.
Морфология, патогенез огнестрельной раны и методы её лечения
Морфология и патогенез огнестрельной раны периода Великой отечественной войны были подробно изучены выдающимися патологоанатомами - И.В.Давыдовским (1946, 1950), А.П.Авцыным (1946), А.В.Смольянниковым (1952). Ими было установлено, что морфология и
патогенез огнестрельной раны принципиально отличаются от ран другого генеза, а именно: - образованием дефекта тканей по ходу раневого канала, характер которого зависит от калибра и скорости полета пули и места ранения; - наличием зоны нежизнеспособной ткани вокруг раневого канала; - нарушением микроциркуляции в тканях, граничащих с зоной ранения; - обсемененностью раны различными микроорганизмами и инородными телами. То есть, в огнестрельной ране присутствуют несколько факторов -анатомический дефект, функциональные расстройства в окружающих дефект тканях (впрочем, как и в ранах другого генеза), присутствие экзогенных микроорганизмов в девитализированных и поврежденных тканях и т.д. Все эти повреждения находятся в прямой зависимости от энергии и баллистической характеристики ранящего снаряда (скорости, формы, величины калибра, устойчивости движения, деформации и угла встречи ранящего снаряда с целью), а также от характера передачи и трансформации энергии, анатомического строения и физиологического состояния тканей (А.Н.Беркутов, 1975; А.А.Вишневский и соавт., 1971; В.В.Воробьев, 1995; Е.А.Дыскин, 1972; И.И.Дерябин, 1979; И.А.Ерюхин, 1990; И.А.Ерюхин и соавт., 1992; Г.НДыбуляк, 1997; K.G.Swan et al., 1989; E.Barach et al., 1986; A.Rauch, 1980; S.Tikka et al., 1982; Z.G.Wang et al., 1982 и др.).
Из множества факторов, определяющих тяжесть ранения, на первом месте стоит величина передачи энергии (М.П.Толстых, 2002; Ф.Е.Шин, 2004; Ю.Г.Шапошников, 1986, 1991; GJ.Ordog et al., 1988; CE.Peters, 1996). При прохождении ранящего снаряда через ткани он часть своей энергии передает этим тканям, частицы которых приобретают волнообразное колебательное движение как по оси движения снаряда, так и в стороны (Ю.Г.Шапошников, 1986; GJ.Ordog et al., 1988; C.E.Peters, 1996). В экспериментальных исследованиях было установлено, что тяжесть ранения мягких тканей прямо пропорциональна скорости полета пули (Ю.Г.Шапошников, 1984, 1991), а именно наибольшее поражение тканей наступает при полете пули со скоростью 700 и 1000 м/сек.
В огнестрельных ранах принято различать первичную или постоянную полость, возникающую по оси полета пули. Диаметр и контуры этого канала (первичная девиация) на всем протяжении могут варьировать в широком диапазоне, что обусловлено, как мы уже отметили выше, анатомической характеристикой поврежденной ткани - ее эластичности, разнородности тканей (жировая клетчатка, мышцы, костная ткань и т.д.) (В.В.Воробьев, 1995). Вследствие этого (первичной и вторичной девиации) архитектоника раневого канала представляется образованием, состоящим из множества отдельных полостей, структура которых дополнительно усложняется за счет повреждения мягких тканей осколками костей и последующего отека травмированных тканей (И.В.Давыдовский, 1950).
Подробно архитектоника раневого канала, зона первичного некроза или зона травматического некроза, возникающие в месте соприкосновения снаряда с тканями, которые входят в понятие зона контузии, были описаны И.В. Давыдовским (1950), А.В.Смольянниковым (1952). Последующие исследователи дополнили морфологическую характеристику раневого процесса огнестрельной раны (Г.Н.Берченко, 1986; 1997; М.П.Толстых, 2002; M.L.Fackler, 1988; Ю.Г.Шапошников, 1984, 1986,1991).
Подобная потребность в дополнении характеристики огнестрельной раны возникла в связи с усовершенствованием огнестрельного оружия - увеличение начальной скорости пуль, уменьшение их калибра, настильность траектории и т.д., привели к качественному изменению морфологической характеристики огнестрельных ран. Огнестрельные раны последнего времени (Чеченская Республика, Афганистан, 1985-1989 гг., Вьетнам, 1964-1973 гг.) отличаются от ран, ранее описанных И.В. Давыдовским (1952) количественными и качественными характеристиками (Е.А.Дыскин, 1972; ЕХ.Жиляев и соавт., 1993, 1994; Д.С.Саркисов и соавт., 1990; Э.А.Нечаев и соавт., 1993; А.В.Смольянников и соавт., 1994; G.Alba, 1986; B.Rauvier, 1989; P.J.Shouler, 1984). Для практического использования различных методов и способов лечения огнестрельной раны чрезвычайно важно знать зоны контузии и зону сотрясения. Эти зоны полностью не совпадают с зоной огнестрельного канала. Зона контузии (первичного некроза) возникает при соприкосновении ранящего снаряда (пули) с тканями в момент ранения и в ближайшие часы после физического воздействия на ткани (И.В.Давыдовский, 1952; А.В.Смольянников, 1952). Размер зоны контузии, как уже отмечалось выше, зависит от баллистической характеристики пули, от структурно-функциональных особенностей поражаемых тканей. Наибольшую толерантность к повреждающему агенту оказывает соединительнотканная строма в стенках раневого канала, в клетчатке, в мышцах, костях (И.В. Давыдовский, 1952).
Характеристика клинических наблюдений
В основу клинических исследований положен анализ результатов обследования и лечения 273 больных с огнестрельными ранами мягких тканей, огнестрельными переломами конечностей и их инфекционными осложнениями. Тактика лечения строилась на использовании комплекса мероприятий, предусматривающих воздействия на все звенья заболевания, однако основным являлось хирургическое вмешательство. Показанием к выполнению операции являлись наличие огнестрельного ранения или его инфекционных осложнений (нагноение раны), необходимость хирургической обработки, иссечение нежизнеспособных и некротизированных тканей, создание адекватного оттока раневого отделяемого и оптимальных условий для скорейшего заживления раны. В зависимости от метода лечения все больные были по нозологическим формам распределены на две группы: основную и контрольную. Распределение больных основной и контрольной групп по нозологическим формам и характеру осложнений представлено в таблице 1. Как видно из таблицы 1, из 273 больных, 199 составили основную группу, в комплексном лечении которых использовали гидрофильный антиоксидант (мексидол) и 74 - контрольную, лечение которых проводили аналогично первой группе, но без мексидола. Огнестрельные ранения мягких тканей в основной группе составили 60, в контрольной — 25 пациентов. Огнестрельные переломы конечностей соответственно у 63 и 29, инфекционные осложнения огнестрельных ранений и переломов были у 76 и 20 больных.
По методам комплексного лечения все больные были разделены на 4 группы, в свою очередь одна из них была подразделена на 2 подгруппы (таблица 2).
Первую группу составили 85 больных с огнестрельными ранениями мягких тканей, из которых 60 пациентов отнесены в основную группу и 25 в контрольную. В лечении больных с огнестрельными ранениями мягких тканей нами использован комплекс мероприятий и дифференциальный подход в зависимости от локализации ранений, с учётом особенностей патогенеза. В основной группе всем больным была произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) огнестрельной раны, которая включала рассечение раны по всему раневому каналу и тщательную ревизию. Удаляли обрывки одежды и инородные тела. Проводили, по возможности, радикальное иссечение некротизированных тканей. Вскрывали все карманы, которые образовывались в результате вторичной девиации. Гемостаз проводили по ходу операции. Раневую полость обязательно дренировали сквозной перфорированной хлорвиниловой трубкой, которую выводили через контрапертуры. Обязательно производили широкую фасциотомию для декомпрессии мышц в послеоперационном периоде. Послеоперационные раны ушивали послойно наглухо. Для контроля за состоянием конечности, проксимальнее раны, фиксировали лигатуру по Мельникову определяли нарастает ли отек.
В послеоперационном периоде больные основной группы получали мексидол, в первые сутки по 200-300 мг внутривенно капельно 1 раз, а затем вводили внутримышечно по 100 мг х 3 в сутки в течение 5-7 суток, в зависимости от тяжести ранения. Проточное дренирование осуществляли в течение 5-7 дней, в качестве промывной жидкости применяли 0,9% изотонический раствор натрия хлорида и 1% раствор диоксидина. Учитывая возможность первичной или вторичной инфицированности, применяли антибиотик цефтриаксон(1гр.1раз в сутки) и препараты группы метронидазола (метрагил, метронидазол по 500 мг внутривенно 2-3 раза в сутки). Для улучшения регенерации и микроциркуляции использовали также препарат солкосерил, по 10 мл на 0,9% изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 7 дней.
При наличие дефекта или обширного размозжения мягких тканей рана вели под повязками, в послеоперационном периоде во время перевязок применяли раневое покрытие, содержащее иммобилизованный протеолитический фермент трипсин и антиоксидант мексидол. На 4-7 сутки накладывали первично-отстроченные швы или производили кожную пластику как местными тканями, так и свободным расщепленным лоскутом.
В контрольной группе, после первичной хирургической обработки, рану дренировали и покрывали салфеткой, смоченной с 1% раствора диоксидина. Перевязку ран производили ежедневно. По мере очищения рану, она закрывали вторичными швами или использовали аутодермопластику Во второй группе было 42 больных с огнестрельными переломами. Они в свою очередь были подразделены на две подгруппы. В первой подгруппе, у 18 больных, нами был применен экстракортикальный остеосинтез (ЭО), во второй подгруппе (10 больных) - ЭО в сочетании с первичной костной аутопластикой. Противопоказанием к первичному ЭО являлось наличие больших разрушений, размозжения и дефекта мягких тканей.
При огнестрельных переломах преимущественно используется внеочаговый остеосинтез (ЧО) с использованием аппаратов внешней фиксации различной конструкции. Из-за большого числа осложнений отмечается сдержанное отношение к применению первичного экстракортикального остеосинтеза в лечении переломов огнестрельного генеза. Преимуществом экстракортикального остеосинтеза является стабильная фиксация практически любых видов переломов. К недостаткам экстракортикального остеосинтеза относят нарушение васкуляризации кортикального слоя под пластиной, что способствует возникновению остеопороза, секвестрации, замедленной консолидации переломов (JLH. Анкин и соавт., 1994). Новые пластины АО с неполным контактом содержат выемки на нижней поверхности, позволяющих сохранить периостальное кровообращение под пластиной и обеспечить большую пластичность имплантата, что дает возможность использовать их в фиксации огнестрельных переломов,
Применение мексидола в комплексном лечении огнестрельных ран мягких тканей
Под нашим наблюдением находилось 85 больных с огнестрельными ранениями мягких тканей. 60 больных составили основную группу и 25 - контрольную. У 28 (32,9%) больных отмечено ранение верхней конечности, у 41 (48,3%) - нижних конечностей и у 16 (18,8%) диагностированы ранения мягких тканей других локализаций. У 76 (89,4%) больных отмечены пулевые ранения и у 9 (89,4%) - осколочные ранения. Среди пострадавших мужчин было 71 (83,5%) и женщин -14 (16,5%). Возраст пострадавших колебался от 3 до 75 лет.
Все больные поступили в первые сутки, после ранения, из них 36 (42,3%) - в первые 8 часов. Хирургическая обработка огнестрельных ранений является основной в лечении данного поражения. Успех иссечения ран тем больше, чем раньше производится операция. Задача операции состоит в следующем: 1) удаление инородных тел - носителей и источников инфекции: пуль, осколков снарядов и мин (не причиняя большего вреда, чем они сами представляют), а также обрывков одежды и частиц земли, внесенных при ранении; 2) удаление всех явно разрушенных тканей - обрывков кожи, мышц и фасций, а также по возможности, все межмышечные гематомы и кровяные пропитывания, распространяющиеся иногда за пределы самой раны; 3) широком и тщательном иссечении и удалении всех ушибленных и помятых тканей, обреченных на некроз и являющихся благоприятной средой для микробов; такое иссечение относится ко всем элементам раны на всем протяжении раневого канала, включая глубокие и отделенные углы и карманы; 4) необходимо удалить все свободно лежащие костные отломки и бережно сохранить те, которые достаточно держатся на своей надкостнице и необходимы для мозаичной реконструкции и консолидации перелома; 5) тщательный гемостаз для предупреждения заполнения раневого канала кровяными элементами, обреченными на протеолиз. Иссечение должно быть тщательным и бережно тотальным, после чего должны остаться всюду гладкие, ровные, свежие, вполне жизнеспособные раневые поверхности.
При поступлении всем пострадавшим проводили первично-хирургическую обработку огнестрельной раны под общим обезболиванием. Первично-хирургическая обработка включала рассечение раны по всему раневому каналу и тщательную ревизию. Удаляли обрывки одежды и свободно лежащие костные осколки (не связанные с надкостницей). Проводили, по возможности, радикальное иссечение некротизированных тканей с учетом топо-графо-анатомических особенностей. Вскрывали все карманы, которые образовывались в результате вторичной девиации. Гемостаз производи по ходу операции. Полость раны тщательно и обильно промывали растворами антисептиков. Через контрапертуры проводили перфорированную полихлорвиниловую трубку для проточного промывания в послеоперационном периоде. Производили широкую фасциотомию для декомпрессии в послеоперационном периоде. Рана ушивали наглухо. При наличие дефекта или обширного размозжения мягких тканей рану вели открыто, в послеоперационном периоде для перевязок применяли раневое покрытие содержащее иммобилизованный протеолитический фермент трипсин и антиоксидант мексидол. На 4-7 сутки накладывалис первично-отсроченные швы или производили кожнуюпластику как местными тканями, так и свободным расщепленным лоскутом. Операцию завершали иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. Для контроля за состоянием конечности, проксимальнее раны фиксировали лигатуру по Мельникову. В послеоперационном периоде больные всех групп получали мексидол, в первые сутки по 200-300 мг внутривенно капельно 1 раз, а затем вводили внутримышечно по ЮОмгхЗ в сутки в течение 5-7 суток, в зависимости от тяжести ранения. Проточное дренирование осуществляли в течение 5-7 дней, в качестве промывной жидкости применяли 0,9% изотонический раствор натрия хлорида и 1% раствор диоксидина.
Учитывая возможность первичной или вторичной инфицированности, применяли антибиотики широкого спектра действия парентерально и препараты группы метронидазола (метрагил, метронидазол 100,0 мл. внутривенно 2-3 раза в сутки). Для улучшения микроциркуляции применяли также препарат солкосерил.
Таким образом, в послеоперационном периоде применяли антиоксидант мексидол в сочетании с антибиотиками, препаратами группы метронидазола и солкосерила.
Первичный шов был применен нами у 52 больных с огнестрельными ра \ \
нами мягких тканей, 3 больным были наложены первично-отсроченные швы на 4-5 сутки и у 5 больных была использована кожная пластика для закрытия ра невого дефекта. При закрытом ведении раны, уже на 2-3 сутки отмечали уменьшение отека и болевого синдрома. Отделяемое по дренажной трубке носило серозно-геморрагический характер. На 5-6 сутки, при спокойном течение раневого процесса, решали вопрос об удалении дренажной трубки.
Анализ цитологических исследований, взятый в 1 день, свидетельствовал о умеренной воспалительной реакции, клетки были представлены поли-морфноядерными нейтрофилами, лимфоцитами, единичными макрофагами и эозинофилами (таблица 3).
Микробная флора была очень скудная. На 2-3 сутки количество нейтро-филов увеличивалось, как в основной, так и в контрольной группах. Это свидетельствовало об усилении воспалительных процессов. В результате комплексного лечения в основной группе отмечали снижение количества нейтрофилов, увеличение макрофагальной реакции и появление фибробластов. Так, на 5-е сутки количество нейтрофилов составило 66,4±0,6; макрофагов- 14,7±0,3; фибробластов - 9,4±0,5; тогда как в контрольной группе их количество составило 63,3±0,3; 13,1±0,7 и 9,2±0,9 соответственно. (Р 0,01).
Применение первичного экстракортикального остеосинтеза в комплексном лечении огнестрельных переломов
Послеоперационное течение гладкое. Дренаж удален на 5 сутки. Заживление раны первичным натяжением. Через 8 дней выписан на амбулаторное долечивание. Швы сняты на 8 сутки, в амбулаторных условиях.
Осмотрен через 2 месяца. Послеоперационный рубец мягкий, безболезненный, с подлежащими тканями не спаян. Функция конечности в полном объеме. Движения в коленном суставе в полном объеме(рис. 2).
Применение предложенного способа лечения огнестрельных ран мягких тканей считаем патогенетически обоснованным, так как механизм вторичного некроза в окружности раны связан с избыточным свободно-радикальном окислением, накоплением в раневом отделяемом медиаторов воспаления, а применение мексидола, обладающего выраженным антиоксидантным действием, способствует инактивации этих радикалов. А парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, препаратов группы метронидазола и солкосе-рила в сочетании с антиоксидантом нового поколения способствует эффективному воздействию на все звенья этого сложного патологического процесса.
При огнестрельных переломах преимущественно используется внеоча-говый остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации различной конструкции. Из-за большого числа осложнений отмечается сдержанное отношение к применению первичного экстракортикального остеосинтеза в лечении переломов огнестрельного генеза. Преимуществом экстракортикального остеосинтеза является возможность стабилизировать практически любые виды переломов. К недостаткам экстракортикального остеосинтеза относят нарушение васкуляризации кортикального слоя под пластиной, что способствует возник новению остеопороза, секвестрации, замедленной консолидации переломов (M.Muller et al., 1990). Новые пластины АО с неполным контактом содержат выемки на нижней поверхности, позволяющми сохранять периостальное кровообращения под пластиной и обеспечить большую пластичность имплантата, что дает возможность использовать их в фиксации огнестрельных переломов.
Под нашим наблюдением находилось 42 больных с огнестрельными переломами. 14 больных составили контрольную группу и 28 - основную. У 8 (28,6%) больных огнестрельные переломы локализовались на верхней конечности, у 15 (53,5%) - на нижней конечности и у 5 (17,9%) отмечены переломы костей таза.
В контрольной группе (14 больных), после адекватной первичной хирургической обработки огнестрельного перелома и дренирования, для фиксации применяли скелетное вытяжение или иммобилизацию гипсовой лонгетой. В послеоперационном периоде применяли антибиотики широкого спектра действия, препараты группы метронидазола, инфузионную терапию и проточное дренирование. Остеосинтез производили по стиханию воспалительного процесса и заживлению раны, через 3-4 недели.
В комплексном лечении огнестрельных переломов у 28 больных (основная группа) мы применили первичный экстракортикальный остеосинтез, из них у 10 - в сочетании с костной аутопластикой. Противопоказанием к первичному остеосинтезу являлось наличие больших разрущений, размозжения и дефекта мягких тканей.
Под общим обезболиванием производилась первичная хирургическая обработка огнестрельного перелома с удалением обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, не связанных с надкостницей. Радикально, по возможности, иссекали некротизированные мягкие ткани с учетом топографо анатомических особенностей. Проводили репозицию отломков и экстракортикальный остеосинтез пластинами АО.
При огнестрельных переломах костей высокоскоростными пулями образуются мелкие осколки, в результате чего происходят дополнительные повреждения и возникает дефект костной ткани. При наличии дефекта костной ткани, производили костную аутопластику и первичный экстракортикальный остеосинтез. Костный аутотрансплантат брали из гребня подвздошной кости, соответственно форме и размеру дефекта кости.
После обильного промывания раны растворами антисептиков, через контрапертуры проводили перфорированную дренажную трубку, для проточного промывания в послеоперационном периоде, и рана ушивали послойно наглухо. При необходимости производили пластика местными тканями,
В послеоперационном периоде больные получали мексидол, в 1 сутки по 200-300 мг внутривенно капельно 1 раз, а затем вводили внутримышечно по 100 мг х 3 раза в сутки в течение 5-7 дней, в зависимости от тяжести ранения. Кроме того больные получали антибиотик широкого спектра действия цефтри-аксон, препараты группы метранидазола, солкосерил, инфузионную терапию. Проточное дренирование осуществляли в течение 5-7 дней, в качестве промывной жидкости применяли 0,9% изотонический раствор натрия хлорида и 1% раствор диоксидина.
Таким образом,в комплексном лечении огнестрельных переломов у больных в основной группе, мы применили первичный экстракортикальный остеосинтез в сочетании с антиоксидантной терапией.
На вторые сутки отмечали уменьшение перифокального отека и болевого синдрома. Отделяемое по дренажу носило геморрагический характер. Дренаж удаляли на 6-7 сутки, в зависимости от течения послеоперационного периода.
![Применение иммунокоррекции для профилактики послеоперационных осложнение у больных с диафизарными переломами костей голени [Электронный ресурс]](/i/i/4406/211329.png "Применение иммунокоррекции для профилактики послеоперационных осложнение у больных с диафизарными переломами костей голени [Электронный ресурс] Токарь Владимир Анатольевич")