Содержание к диссертации
Введение
Гласа 1. Обзор литературы 15
1.1. Минно-взрывные и огнестрельные ранения мягких тканей конечностей - актуальная проблема военно-полевой хирургии и гражданского здравоохранения на современном этапе 15
1.2. Этапное лечение раненых с повреждением мягких тканей конечностей 17
1.3. Механизм воздействия на организм человека минно взрывного и стрелкового оружия 21
1.4. Особенности течения раневого процесса и роль первичной хирургической обработки в лечении огнестрельных ран 24
1.5. Контрактуры суставов, их виды, как следствие получения огнестрельной минно-взрывной или механической травмы 28
1.6. Анатомические особенности кожно-фасциальных лоскутов, их формирование и перемещение на нижних конечностях 32
Глава 2. Характеристика раненых и методы их исследования 41
2.1. Общая характеристика раненых и методов их исследования конечностей 42
2.3. Анализ организации этапного лечения раненых с огнестрельными повреждениями мягких тканей конечностей 49
2.4. Характеристика многофункциональной шины для лечения огнестрельных ранении нижних конечностей 61
2.5. Способ пластики обширных дефектов мягких тканей голеностопного сустава и голени, полученных при мннно-взрывных ранениях и других механических разрушениях 67
2.6. Методы оценки течения раневого процесса после кожной пластики и эффективности восстановления функции конечностей 75
Глава 3. Алгоритм лечения раненых с огнестрельным ранениями нижних конечностей 77
3.1. Основные факторы оказывающие влияние на объем квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым в вооруженных локальных конфликтах 77
3.2. Алгоритм лечения раненых с огнестрельными ранениями нижних конечностей на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи
Глава 4. Применение многофункциональной шины для лечения огнестрельных ранений нижних конечностей и профилактики контрактур коленного сустава 82
4.1. Методика оперативного лечения огнестрельных ран с применением шины 82
4.2. Способ пластики кожно-фасциальными лоскутами огнестрельных ран нижних конечностей при обширных дефектах мягких тканей с применением многофункциональной шины 87
4.3. Оценка эффективности предложенных методов консервативного и оперативного лечения ран нижних конечностей 98
Заключение 113
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Литература 1
- Механизм воздействия на организм человека минно взрывного и стрелкового оружия
- Анализ организации этапного лечения раненых с огнестрельными повреждениями мягких тканей конечностей
- Алгоритм лечения раненых с огнестрельными ранениями нижних конечностей на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи
- Способ пластики кожно-фасциальными лоскутами огнестрельных ран нижних конечностей при обширных дефектах мягких тканей с применением многофункциональной шины
Введение к работе
Актуальность исследования. Из истории вооруженных конфликтов известно, что в структуре санитарных погерь хирургического профиля боевые повреждения конечностей достигают 70%, при этом более половины из них состав іяют огнестрельные ранения мягких тканей.
Опыт ВОВ показал, что именно эта категория посірадавших является основным стратегическим резервом пополнения действующей армии, наиболее обученными опытными воинами.
Так, например, 7-й Пленум ГВСУ в 1943 году был посвящен исключительно вопросу повышения качества лечения раненых в мягкие ткани и быстрейшему возвращению их в строй. Менее известно, но это факт, что до 95% пополнения после 1943 года составили бывшие раненые и только лишь 5% 17-18 летние юноши очередного призыва. Быстрое восстановление боеспособности воинов, получивших огнестрельные ранения мягких тканей конечностей, обусловлено преобладанием в их структуре относительно легких повреждений, позволяющих включить большинство таких пострадавших в категорию леї кораненых.
Опыт локальных военных конфликтов последних десятилетий свидетельствует о том, что частота ранений мягких тканей не уменьшается. Дальнейшее совершенствование сірелкового и минно-взрывного оружия сопровождается повышением частоты и усилением тяжести ранений, в том числе и мягких тканей, и это не смотря на наличие современных средств защиты у военнослужащих. Значительная часть раненых в мягкие ткани имеет обширное и осложненное, за счет повреждения сосудов и нервов, ранение. Недостаточное внимание к этому контингенту раненых приводит к значительному числу организационных, диагностических и лечебных ошибок и как следствие, к осложнениям, увеличению срока лечения, а зачастую - и инвалидности.
Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения 1100 раненых с огнестрельными повреждениями " мягких тканей конечностей в период первой войны в Чеченской респуб тике в 1995т по историям болезней архива Военно-медицинскою му ієя гСанкі-Петербурга и 117 раненых в мягкие ткани нижних конечностей во второй период войны 1999-2000гг, находившихся на лечении в Воронежском военном госпитале.
«>^ НАЦИОНАЛЬНАЯ j
ви&диотекл
24fcW\
В результате проведенного исследования установлено, что современные огнестрельные ранения мягких тканей конечностей характеризуются преобладанием осколочных ранений над пулевыми. Широкое использование боеприпасов взрывного действия обусловило превалирование множественного характера ран мягких тканей, которые составили 51,5% Более половины пострадавших -58% - имели точечные раны мягких тканей, около 37% -01 раниченные, 3,5% - обширные.
Практический интерес для хирургов и травматологов представляет частота повреждения сосудов и нервов при ранениях мягких тканей различной локализации. Клинически значимые повреждения сосудисто-нервных ігучков чаще наблюдались в группе раненых в мягкие ткани верхних конечностей, что вполне объяснимо с позиции раневой баллистики (4,4%). Наиболее часто повреждение сосудисто-нервных пучков были зарегистрированы при ранениях мягких тканей плеча - у каждого 10-го раненого (11,5%) и предплечья (6,6%), что объясняется большим количеством крупных сосудов и нервов в относительно малом объеме сегмента. Обработка полученных данных позволила выявить значимую связь видов ранящего снаряда и вероятностью повреждений сосудов и нервов. При пулевых ранениях они возникли в 7,3%, тогда как при осколочных - только в 3%. Такое соотношение связано с различными баллистическими свойствами ранящих снарядов и способностью высокоскоростных ранящих снарядов (пуль) 5,45 мм, 9 мм вызывать дистантные повреждения сосудов и нервов и обширные разрушения мягких тканей конечностей.
Анализ исходов лечения показал, что из общего количества раненых в мягкие ткани, в строй возвращены 93% в Афганистане и 95% в Чечне /П.Г. Брюсов, 1993; П.Г. Брюсов с соавт., 1996; Э.Л. Нечаев с соавт., 1996/. По опыту ВОВ эта цифра составила 87,2% 'С.С. Ткаченко 1985/. Высокая возвращаемость в строй и удовлетворительные анатомо-функциональные исходы лечения раненых в мягкие і кани даже при тяжелых и осложненных ранениях объясняется оказанием пострадавшим квалифицированной и специализированной помощи на передовых этапах /П.П. Брюсов, 1993; П.Г. Брюсов с соавт., 1996, В.И. Хрупкий с соавт., 1972; В.М. Шаповалов, 1996/. В период боевых действий в Чечне для 80% раненых в мягкие ткани II этапом эвакуации был крупный тыловой госпиталь страны, после лечения, в котором они, как правило, в строй
не возвращались. Пополнение войск происходило в основном за счет новых военнослужащих. Данная тактика, приемлемая для локальных вооруженных конфликтов абсолютно не применима в условиях широкомасштабных боевых действий.
Обширное разрушение мягких тканей, которое сочетается с обнажением суставных поверхностей, требует после первичной хирургической обработки ран быстрейшего закрытия данных анатомических образований.
Успех оперативного лечения основывался на следующих принципах, применяемых в пластической хирургии:
-
адекватная схема предоперационного планирования конкретно к каждому пострадавшему;
-
отработка схемы разрезов (экономного иссечения) краев ран при выполнении первичной хирургической обработки, категорическое исключение излишнего радикализма при данной операции;
-
оценка жизнеспособности, периферического кровоснабжения в предполагаемом для перемещения кожно-фасциальном лоскуте, его возможности, для закрытия обширных дефектов мягких тканей.
-
моделирование кожно-фасциального лоскута выполнять с учетом локализации дефекта, требующего реконструкции;
-
наличие и доступность локальных мягких тканей, которые будут определять конфигурацию кожно-фасциального лоскута, намеченного для пластического замещения дефекта /А.Е. Белоусов с соавт, 1984; А.Е. Белоусов с соавт., 1989; А.Е. Белоусов с соавт., 1990; А.Е. Белоусов с соавт., 1987; Я. Золтан, 1983/.
6. наличие дополнительных устройств (многофункциональной
шины) для обеспечения фиксации поврежденной нижней конечности
в наиболее оптимальном положении для выполнения намеченною
оперативного лечения.
Выбор подходящих лоскутов, применяемых в качестве локальных донорских тканей, лоскуты кожи, свободные от подкожно-жировою окружения, отечные ткани, которые имеют заметную аттенуацию (расслаблены, разжижены), лишенные эпидермиса, не пригодные в качестве лоскутных доноров /А.Б. Столярж, 1999; В.В. Хоминец, 1997/. Также должна соблюдаться целостность подкожных тканей до фасции. При определенных механических повреждениях кожа остается соединенной с подкожным жиром, но отделенной ог глубокой фасции. Эти ткани не имеют необходимой поддержки
сосудов лля того, чтобы обеспечить жизнеспособность лоскута, и не
должны приниматься в расчет для закрытия обширных глубоких
дефектов. Горизонтальные дефекты над костью наиболее
сомнительны для покрытия и часто требуют комбинирования кожно-фасциальных лоскутов Долевые и косые дефекты поддаются более просіым схемам расположения лоскута, т.к. жизнеспособность лоскута зависит от адекватного кровообращения, кожно-фасциальный лоскут должен быть спланирован с целью максимального использования сосудов питающих его. Увеличение длины лоскута может быть достигнуто (например, на голени) за счет участков без сосудов с учетом питания основной части от перфорангов передней или задней большеберцовых аргерий, по существу составляя кожно-фасциальный лоскут с осевым типом кровоснабжения.
Иногда размер дефекта превышает возможность одномоментного его закрытия.
Показания к применению лоскута:
плохое кровоснабжение основания дефекта и его окружения;
на оснований раневого дефекта находится одно из образований сегмента конечности (сустав, сухожилия, сосуды, нервы);
на глубоких образованиях огнестрельной раны позже необходимо выполнить реконструктивную операцию при доступе через пересаженную кожу;
оперированный участок будет подвержен в дальнейшем значительной механической нагрузке (ctona);
необходимостью ликвидировать контурные дефекты /В.І. Вайнштейн с соавт., 1965; Я. Золтан, 1983/.
[аким образом, актуальность этой проблемы в хирургии, на лгапах лечения огнестрельных повреждений мягких тканей очевидна, так как огнестрельные ранения имеют место не только при вооруженных локальных конфликтах, но и в мирное время.
Цель исследования. Целью работы является улучшение оказания помощи раненым с огнестрельными ранениями мягких тканей нижних конечностей, способных улучшить результаты лечения огнестрельной травмы
Задачи исследования:
-
провести анализ тяжести ранений мягких тканей сегменюв конечностей в зависимости от ранящего снаряда и оказанной помощи на этапах медицинской эвакуации;
-
составить алгоритм оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи при огнестрельных ранах;
-
разработать и внедрить в практику хирурі ических отделений военного госпиталя многофункциональную шину для лечения раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей;
-
применить способ хронической дерматензии для лечения обширных огнестрельных ран нижних конечностей, чем достичь, восстановление их функции, за меньшие сроки и без дополнительных хирургических вмешательств;
-
разработать способ одномоментного закрытия обширных дефектов голени двумя кожно-фасциальными лоскутами и свободным расщепленным аутотрансплантатом;
-
разработать практические рекомендации для хирургов, іравматологов по выполнению первичной хирургической обработке раненых в мягкие ткани конечностей.
Научная новизна:
1. Предложен алгоритм оказания квалифицированной и
специализированной хирургической помощи при огнестрельных
ранениях мягких тканей конечностей;
-
Внедрена многофункциональная шина для лечения раненых с огнестрельными ранениями мягких тканей нижних конечностей, 'позволяющая выполнять первичную хирургическую обработку на всех сегментах нижней конечности и раннюю пассивную разработку оперированной конечности с целью профилактики контрактур (получен патент № 33867, зарегистрирован в Государственном регистре полезных моделей Российской Федерации 20 ноября 2003г.);
-
разработан способ сближения краев огнестрельных ран с применением хронической дерматензии;
-
Предложен оригинальный способ одномоментною закрытия двумя кожно-фасциальными лоскутами и свободным расщепленным аутотрансплантантом обширного дефекта мягких тканей голени с обнажением крупного сустава после механической травмы (подана заявка на изобретение № 2004103250/14 (003415), от 04.02.2004г
ФИПС г. Москва, получен положительный результат формальной экспертизы).
5. разработаны и внедрены в практическую деятельность врачей войсковых частей, находящихся в зоне ответственности Воронежского военного госпиталя практические рекомендации по оказанию квалифицированной хирургической помощи раненым с огнестрельными ранениями мягких тканей конечностей (акт внедрения № 7 от 09.02.2004г.).
Практическая значимость:
1. обеспечение адекватного одномоментного закрытия
обширного дефекта мягких тканей нижней конечности после огнестрельного ранения или механического разрушения, что позволило сократить срок пребывания в стационаре;
2 эффективно предупредить процент нарушения функции конечности на основе предложенного алгоритма хирургической помощи при лечении огнестрельной раны и сближение ее краев способом хронической дерматензии;
3. восстановление функции поврежденной нижней конечности с
помощью многофункциональной шины, позволяющей выполнять
комплекс пассивных упражнений в раннем послеоперационном
периоде с целью профилактики контрактур.
4. предложенная многофункциональная шина, позволяет легко
трансформироваться под любую длину нижней конечности,
позволяет выполнять операции на всех ее сегментах.
Возможная область применения:
-
хирургические отделения военных госпиталей;
-
специализированные хирургические отделения многопрофильных больниц;
-
хирургические модули госпиталей МЧС;
4 военно-полевые хирургические госпитали. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Способ хирургической обработки огнестрельных ран мягких
тканей нижних конечностей с применением многофункциональной
шины, обеспечивающий оперативный доступ ко всем сегментам
конечности.
2. Способ пластического закрытия обширного дефекта мягких
тканей голени двумя кожно-фасциальными лоскутами и свободным
расщепленным кожным аутотрансплантатом.
-
Алгоритм оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым в мягкие ткани нижних конечностей.
-
Способ сближения краев огнестрельных ран с применением хронической дерматензии.
Апробация работы.
Основные положения и научные результаты работы докладывались на- заседании 3-й юбилейной научно-практической конференции 547 военного клинического госпиталя /Москва, 2001/, на Всероссийской научно-практической конференции «Ампутация, протезирование, реабилитация. Настоящее и будущее», /Воронеж, 2001/, на научно-практической конференции военных медицинских учреждений в регионе ответственности Воронежского базового военного госпиталя /Воронеж,2003/, на юбилейной научно-практической конференции посвященной 70-летию Воронежской области «Актуальные проблемы госпитальной медицины» /Воронеж,2004г/
Реализация результатов работы:
-
Способ первичной хирургической обработки огнестрельных ран с применением пластического замещения раневых дефектов при помощи кожно-фасциальных лоскутов и хронической дерматензии на специальной многофункциональной шине, внедрен в клиническую практику отделений экстренной хирургии и травматологии Воронежского базового военного госпиталя Московского округа (акт внедрения № 1 от ).
-
Способ одномоментного пластического закрытия обширного дефекта мягких тканей голени двумя кожно-фасциальными лоскутами внедрен в клиническую практику отделений экстренной хирургии и травматологии Воронежского гарнизонного военного госпиталя Московского округа (акт внедрения №2 от 02.02.2004г.).
-
По материалам диссертации получено три удостоверения на рационализаторские предложения, опубликовано девять печатных работ, (получен патент № 33867, зарегистрирован в Государственном регистре полезных моделей Российской Федерации 20 ноября 2003г.).
-
Подана заявка на изобретение № 2004103250/14 (003415), от 04.02 2004г ФИПС г. Москва, получен положительный результат формальной экспертизы.
5. По материалам работы подготовлены методические
рекомендации для врачей войсковых частей в регионе ответственности «Алгоритм оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи раненым в мягкие ткани нижних конечностей».
Структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, включающих описание методов, объектов исследования, алгоритма лечения и результатов собственных исследований с применением многофункциональной шины, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Указатель литературы включает 231 источник, из них 145 отечественных и 86 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 42 рисунками.
Материалы и методы исследования.
Материалом для статистического исследования медицинской документации раненых являлись-
1 1010 историй болезни военнослужащих с огнестрельными
ранениями мягких тканей пострадавших в период регионального вооруженного конфликта в Чеченской Республики 1995-1998гг. Компьютерная база данных ВМедА им. СМ. Кирова, по военнослужащим, раненным в конечности в период боевых действий в Чечне.
2. Компьютерная база данных базового военного госпиталя г.Воронежа по раненым, находившемся на лечении из зоны реї ионалыюго вооруженного конфликта в Чеченской Республике 380 человек, из которых 117 имели ранения в мягкие ткани нижних конечностей
Истории болезни кодировались, заносились в специально рлфабоктннчю статистическую карту, позволяющую учитывать комплекс лечебных мероприятий, проводимых раненому в каждом военно-лечебном учреждении на пути эвакуации.
Репльтаты кодирования заносились в специально разработанную компьютерною базу данных, созданную на базе пакета программ «MS Access 97 for Windows»
Для проведения нашего исследования, из обшего числа раненых находившихся на печении в военном госпитале г.Воронежа, было отобрано 117 военнослужащих получивших огнестрельные ранения
мягких тканей нижних конечностей в ходе ведения боевых ДЄЙСІВИЙ
в Чеченской республике 1999-2000гт. Период эвакуации раненых в
госпиталь имеющий специализированные отделения в среднем
составлял 23 часа после полученных ранений. Раненые доставлялись
авиатранспортом, уже получив на этапах медицинской эвакуации
квалифицированную, а некоторые специализированную хирургичес
кую помощь. Исходя из этого, среди пострадавших в
удовлетворительном состоянии поступило 73 (62,3%), средней
тяжести 37 (31%), в тяжелом состоянии 7 (6,1%) военнослужащих
соответственно, агонирующих среди раненых не было.
Таблица 1 Состояние раненых при поступлении.
В локализации ранений ведущее место занимали нижние конечности, что в основном обусловлено применением противником подствольных гранатометов, различной мощности ф>гасов, гранатных «растяжек», то есть методов применяемых при деверсионном ведении боевых действий, и позволяющем поражать большое число личного состава на значительном расстоянии. Из таблицы видно, что во «второй чеченской войне», преобладают ранения нижних конечностей над верхними, а степень их тяжести практически одинакова. Данное соотношение характерно для периода военных действий, именуемого - минной войной.
Таблица 2 Характеристика локализации и степени тяжести ранений конечностей.
Военно-медицинская статистика локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий подтверждает данные глобальных войн о том, что преимущественное использования обычных видов огнестрельного оружия независимо от масштабов боевых действий обусловливает преобладание ранений конечностей в структуре боевых санитарных потерь (65-70%). С модернизацией оружия и средств защиты доля таких раненых приобрела стойкую тенденцию к росту.
Соответственно возросла и доля раненых в мягкие ткани конечности. Совершенствования вооружений наметило еще одну важную тенденцию - увеличение потока раненых, имеющих осколочные ранения.
Поэтому и по виду ранящего снаряда, в данный период боевых действий преобладают осколочные ранения над пулевыми. Из всего числа раненых имело место 4 случая комбинированного поражения, это сочетание осколочного ранения и термического поражения мягких тканей нижних конечностей Данные ранений по виду ранящего снаряда представлены в таблице:
Таблица 3 Характеристика ранений по виду ранящего снаряда.
І Іулевьіе
Локализация
Ранения по виду ранящего снаряда.
Осколочные Комбинированные
За основу распределения раненых по степеням тяжести ранений мягких тканей нижних конечностей, взяты размеры мягкотканых дефектов по классификации предложенной кафедрой травматологии и ортопедии ВМедА МО РФ и с точки зрения пластического хирурга все огнестрельные дефекты мягких тканей распределяются на три основные группы
1 группа- минимальные, незначительные по размерам дефекты іканей, не требующие проведения пластических операций Первичное заживление раны происходит после рассечения и (или) дренирования раны Ранения данной группы редко сопровождаю і ся
значительными функциональными утратами и чаще всего не требуют проведения реконструктивных операций.
2 группа: умеренные по размерам дефекты мягких тканей, когда рана в принципе способна зажить самостоятельно без поведения пластических операций. Однако при этом качество заживления раны является низким, а сроки реабилитации раненых значительно удлиняются.
2а подгруппа: в дефект мягких тканей не вовлечены особо важные для функции анатомические структуры. Без проведения пластической операции у пациентов данной подгруппы рана медленно заживает вторичным натяжением без нарушения функции. Могут формироваться неустойчивые к нагрузке и ограничивающие движения рубцы. Не являясь абсолютно показанной, пластическая операция тем не менее может существенно уменьшить сроки лечения. 26 подгруппа: в зону повреждения вовлечены функционально особо важные анатомические образования (дефект мягких тканей расположен в области постоянного перемещения поверхностных тканей, повреждены относительно крупные сосуды, нервы, сухожилия). В данной подгруппе хорошие функциональные результаты могут быть получены лишь при раннем восстановлении всех поврежденных анатомических образований под моделирующим влиянием ранней функции конечности. В данном случае и минимальны сроки госпитального лечения. Самостоятельное заживление огнестрельной раны сопровождается осложнениями, требует длительных сроков лечения, и приводит к значительным функциональным утратам.
3 группа: значительные по размерам дефекты мягких тканей, когда рана не способна зажить самостоятельно без проведения пластической операции (обширные дефекты кожных покровов, сочетающихся с дефектами групп мышц). У пациентов данной группы показана ранняя реконструктивная операция, без которой они неизбежно становятся инвалидами при длительных сроках лечения. Раннее хирургическое лечение направленное на устранения дефекта тканей, способно в короткие сроки создать условия для максимального восстановления функции поврежденной конечности.
4 группа: тотальное повреждение конечности (разрушение или отчленение сегментов конечности). В этой группе раненых, в связи с особой тяжестью повреждений, реконструктивные операции возможны лишь в редких случаях, но могут дать пациенту очень
многое. Однако, даже если ампутация неизбежна, в некоторых случаях ткани удаляемого сегмента могут быть использованы для значительного улучшения качества создаваемой культи /А.Е. Белоусов с соавт., 1996/.
Объективная оценка скорости заживления огнестрельных ран проводилась с учетом их размеров по группам «1, 2» и «2а, 26, 3», последняя являлась контрольной. Из известных методов измерения площади раневой поверхности мы выбрали планиметрический метод Л.Н. Поповой
иг -- ^ ^ позволяет определить процент роста грануляции за
одни сутки - ПГ.
Где : U - величина объема раны при предшествующем измерении. Un - величина объема раны в настоящий момент, t - число дней между первым и последующими измерениями. ПГ - процент роста грануляции за сутки.
Сущность метода: на рану накладывают стерильную пластину целлофана и на нее наносятся контры ран, площадь раневой поверхности подсчитывается путем переноса изображения на миллиметровую бумагу.
Изучение состояния дистантного повреждения мышечных групп, наличие подфасциальных, межмышечных гематом проводилось при помощи диагностической ультразвуковой системы Capasee-II, SSA. 220А При данном исследовании применялся линейный датчик частотой 7,5 MHz, в реальном масштабе и времени, что позволяло нам при первичном осмотре поступавших раненых выявить ту группу, которой было необходимо провести первичную хирургическую обработку в первую очередь, несмотря на общее удовлетворительное состояние раненого. Данный метод позволял выявлять уровень и объем разрушений мышечных групп, наличие обширных гематом инородны тел (осколков). Это предоставляло возможность нам выбрать метод оперативного лечения и провести правильное предоперационное планирование.
Оценка периферического кровоснабжения проводилась методом реовазографии аппаратом реограф преобразователь 2 РГ на основе компьютерной программы. Нарушение кровоснабжения при ранении нижних конечностей оценивалось по степеням: без нарушения, умеренное нарушение, выраженное. Необходимо отметить, что у 17 из 117 раненых исследование периферических сосудов и нервов
выполнить не представлялось возможным из-за наличия на конечности аппарата Г.А. Илизарова, операция внеочагового остеосинтеза была выполнена на предыдущих этапах медицинской эвакуации.
Следует отметить, что в группах исследованных нами раненых множественные осквлочные раны преимущественно имелись на нижних конечностях у 63 раненых, и занимали лидирующее место по их тяжести: 2-6 группа -12 (19,1%), 3 группа - 8 (12,7%).
Таблица 4 Характеристика тяжести ранений по обширности повреждения
мягких тканей.
Сочетанные
Многолетний опыт ведения боевых действий не мог не сказаться положительно на результатах оказания медицинское помощи на этапах эвакуации. Наличие групп медицинского усиления и присутствие в них врачей специалистов узкого профиля, позволило значительно расширить и повысить качество оказываемой раненым хирургической помощи. Так у 17 (14,5%) раненых, после проведения первичной хирургической обработки был выполнен внеочаговый остеосинтез по Илизарову, так как обширная огнестрельная рана, сочеталась с переломом костей голени. Пластическое закрытие ран на передовых этапах медицинской эвакуации (МОСН, военные госпитали СКВО) не применялась, так как раненые практически в первые сутки эвакуировались из района боевых действий, чему благоприятствовала и оперативная обстановка.
Именно поэтому лечение раненных с обширными огнестрельными ранениями мягких тканей нижних конечностей была приоритетной задачей, стоявшей перед нами на этапе специализированной хирургической помощи.
Механизм воздействия на организм человека минно взрывного и стрелкового оружия
Огнестрельные ранения мягких тканей конечностей являются самыми частыми боевыми повреждениями во всех вооруженных конфликтах [1, 13, 19, 28, 49, 60, 66, 80, 81, 143, 210]. Вызывает удивление факт, что наряду с достаточно хорошо изученными вопросами раневой баллистики достаточно слабо исследованы проблемы этапного лечения этой категории раненых. Общепризнано, что именно эта группа раненых является источником пополнения действующей армии военнослужащими, имеющими опыт боевых действий [19, 70, 81, 143]. Тем не менее, серьезного анализа, основанного на больших массивах данных с организационно-лечебными и лечебно-тактическими рекомендациями мы не нашли. Имеющиеся публикации, в том числе диссертационные работы, раскрывают частные вопросы диагностики, лечения и реабилитации мягкотканных боевых повреждений [28, 31, 83, 116, 121]. Одно из немногих обобщений, посвященных лечению раненых с повреждениями мягких тканей, изложено в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.». «Мягкие ткани» - понятие, в известной мере, условное и собирательное. Оно обозначает «ткани, окружающие кости и полости» [100]. Таким образом, огнестрельные повреждения мягких тканей включают все непроникающие ранения без повреждения костей. По опыту Великой Отечественной войны 53,3% раненых имели повреждения мягких тканей. В некоторых войсковых операциях их количество увеличивалось до 63% (103). При этом верхние и нижние конечности повреждались в 78,7% случаев (29,9% и 48,8% соответственно). Таким образом, из всего потока раненых, поступающих на передовые этапы медицинской помощи около половины имели повреждения мягких тканей конечностей. В 61% случаев раны были осколочными и большинство из них (71,6%)), имели размеры, не превышающие 2 см. У 3,3%) пострадавших ранения мягких тканей сопровождались повреждениями крупных сосудов и нервов [100]. Схожую статистику приводят американские авторы, основываясь на опыте войны во Вьетнаме, где более половины выживших раненых имели неосложненные повреждения мягких тканей, тогда как 25%) имели осложненные ранения, требовавшие специализированного лечения [152]. Ранения мягких тканей чрезвычайно разнообразны. Это зависит от множества факторов, включающих характер ранящего снаряда, его свойства, локализацию повреждения и т.д. [28]. Исходя из этого для практической деятельности и, особенно при принятии тех или иных организационных и лечебных мероприятий необходима исчерпывающая классификация. Такая классификация предложена в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.», которая и на сегодняшний день сохраняет свою значимость. Все огнестрельные ранения мягких тканей разделяют на следующие группы: 1. По виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные, прочие вторичные сна ряды). 2. По характеру раневого канала (слепые, сквозные, касательные). 3. По характеру повреждений тканей (простые «точечные», рваные, рвано-размозженные, рвано - ушибленные). 4. По глубине повреждения тканей (поверхностные, глубокие: с повреждением мышц и сухожилий, с повреждением сосудов, с повреждением нервов). 5. По анатомической локализации. 6. По степени нарушения функции пораженной части тела (без нарушения функции, с неполным нарушением функции, с полным нарушением функции). 7. По количеству повреждений (единичные, множественные, комбинированные). 8. С точки зрения хирургической тактики: раны мягких тканей, не подлежащие первичной хирургической обработке, подлежащие первичной хирургической обработке. Анализируя различные источники [45, 82, 83, 103, 152], можно предположить, что около 50% раненых из потока будут иметь повреждения мягких тканей конечностей и еще около 10% - мягкотканные повреждения других локализаций. Часто таких раненых отождествляют с легкоранеными, однако не каждый легкораненый имеет повреждения только мягких тканей, а повреждение мягких тканей не позволяет отнести каждого такого пострадавшего в группу легкораненых. Ранения мягких тканей в ряде случаев были крайне тяжелыми и приводили к значительному числу диагностических, лечебных ошибок и, как следствие, к осложнениям, увеличению сроков лечения и реабилитации, а зачастую и инвали-дизации. По опыту Великой Отечественной войны в строй было возвращено 84,2% раненых с повреждениями мягких тканей верхних конечностей и 90,1% -нижних. Инфекционные осложнения огнестрельных ран развивались у 8-26% раненых, что явилось причиной смерти 28%) пострадавших в армейском и 48% - во фронтовом районе [101]. По данным иностранных авторов угроза для жизни от инфекционных осложнений возникает у 20% раненых в мягкие ткани [155]. Отсутствие четкого эвакуационного предназначения у раненых с боевыми мягкот-каными повреждениями привело к тому, что 82,1% пострадавших проходили до 3-х, а 17,5% - 4 и более лечебных учреждений [52]. Прямого соответствия понятию «легкораненый», в военно-медицинской терминологии ряда западных стран (США, Великобритания) не существует, и лишь на передовых этапах медицинской эвакуации выделяется сортировочная группа «пораженных с легкими повреждениями» [164].
Вместо «легкораненых» военно-медицинская доктрина США и Великобритании предусматривает понятие «медицинские возвратные потери», т.е. когда пораженные способны вернуться в строй. Критериями выделения данной группы, кроме перспективной годности к военной службе, являются также максимальные сроки лечения, установленные для различных этапов медицинской эвакуации. В «Руководстве по неотложной военной хирургии НАТО» (1988г.) отмечается, что до 30% от числа доставленных с поля боя составляют пострадавшие с небольшими и поверхностными ранами, ссадинами, легкообожженные, легкоконтуженные. От врачей требуется умение своевременно выделять эту категорию раненых, поскольку, «чем дальше в тыл будет эвакуирован раненый, тем длительнее будет лечение и меньше желание вернуться в строй». В соответствии с отечественной военно-медицинской доктриной критериями направления раненых в госпиталь легкораненых служат наличие ранения, не угрожающего непосредственной опасностью для жизни, срок лечения, не превышающий установленный для госпиталя легкораненых, после которого военнослужащий сможет вернуться в строй [111, 143]. Однако, если исходить в первую очередь из критерия перспективности возвращения в строй, то существует группа раненых, которая, получив специализированную и исчерпывающую медицинскую помощь в лечебных учреждениях госпитальной базы, может закончить лечение без эвакуации в тыловые госпитали. К ним, прежде всего, относятся раненые с обширными и осложненными повреждениями мягких тканей. В настоящее время положительная роль ранней специализированной помощи раненым всех категорий, в том числе с повреждениями мягких тканей, не оспаривается большинством военно-медицинских специалистов [1, 16, 24, 111, 105, 108]. Однако для усовершенствования существующей военно-медицинской доктрины по этапному лечению раненых с учетом достижений последних лет необходим детальный анализ боевых повреждений различных локализаций в условиях современной войны.
Анализ организации этапного лечения раненых с огнестрельными повреждениями мягких тканей конечностей
При определении показаний к первичной хирургической обработке важным является не только характеристика раны, но и установление вида ранящего снаряда (табл. 11). Анализ инфекционных осложнений показал, что раны, нанесенные пулями, значительно чаще осложнялись гнойной инфекцией в случае отказа от первичной хирургической обработки (12,1%), чем при активной хирургической тактике (7,1%).
Оказание специализированной хирургической помощи на этапе МОСН было в значительной мере затруднено высокой интенсивностью поступления раненых, ограниченностью средств интенсивного лечения и наблюдения за ранеными до и после операции, недостаточной оснащенностью групп усиления или их отсутствием. Значительная перегрузка группы усиления отмеча 56 лась также в госпитале г.Владикавказа в периоды активных боевых действий, когда специалисты вынуждены были оказывать помощь, соответствующую объему квалифицированной или специализированной, в сокращенном объеме (неотложной специализированной помощи). Элементы специализированной помощи на передовом этапе сводились к хирургическому восстановлению артериального кровотока в крупных артериях. Такие операции были выполнены в 5 случаях (из 19 раненых в мягкие ткани с соответствующими повреждениями артериальных стволов). Остальным была выполнена перевязка сосудов или, при наличии ранее выполненного временного сосудистого протеза, срочная эвакуация в окружные и центральные госпитали. Все другие виды хирургических вмешательств, относящиеся к специализированной помощи (восстановление нервов, сухожилий, пластические операции) выполняли в крупных военно-лечебных учреждениях после эвакуации из региона вооруженного конфликта.
Средний срок лечения раненых в мягкие ткани нижних конечностей составил 29,5 суток. Продолжительность пребывания в стационаре определялась характером повреждения, наличием осложнений и в общей структуре составила: до 15 сут. - 21,6%; 16-30 сут. - 45,7%; 31-45 сут. - 19,2%; 46-60 сут. -6,9%; свыше 60 сут. - 6,6%. В группу с длительными сроками лечения (более 45 суток) вошли, преимущественно, пострадавшие с обширными ранами, повреждением нервов, развившимися общими и местными осложнениями.
По опыту медицинского обеспечения войск в Чечне, местные инфекционные осложнения раневого процесса развивались у 7,5% пострадавших. Частота нагноений в зависимости от локализации ранения (табл. 12) варьировалась от 5,7% (стопа) до 9,7% (голень). Высокий процент гнойных осложнений ран мягких тканей кисти (9,2%) свидетельствует, во-первых, о невнимательном отношении военных хирургов к незначительным осколочным повреждениям мягких тканей и, во-вторых, о пренебрежении соответствующими мерами профилактики осложнений, особенно на передовых этапах медицинской эвакуации. Таблица 12
Частота местных инфекционных осложнений раневого процесса при пулевых ранениях была несколько выше, чем при осколочных (соответственно 8,8% и 6,8%). Выявлена тенденция к увеличению данного показателя и в зависимости от размеров ран и степени тяжести общего состояния пострадавшего на ранних этапах эвакуации. Так, при точечных ранах нагноения возникали в 5,4% случаев, ограниченных - 10,2%, обширных - в 11,1%. У раненых, поступивших в удовлетворительном состоянии, осложнения возникали в 6,0%, в состоянии средней тяжести - в 11,3%, в тяжелом - 12,5%.
В структуре местных осложнений некроз тканей наблюдается в 17,4%, нагноение раны - в 69,6%. Зависимость этих показателей от локализации представлена в таблице 13. Наиболее частыми были некрозы тканей в области бедра после проведенной первичной хирургической обработки (до 22,2% среди всех местных осложнений), которые потребовали повторных вмешательств с иссечением нежизнеспособной ткани. Таблица 13
Структура местных осложнений огнестрельных ран мягких тканей конечностей в зависимости от локализации ранений, %
Общие осложнения были зарегистрированы у 32 военнослужащих (3,2%). У двух раненых имела место значительная кровопотеря вследствие артериального кровотечения, у 1 - острая почечная недостаточность, у 1 - тромбоэмболия сегментарных легочных артерий, у 2 развились тяжелые общие инфекционные заболевания и у 26 - прочие осложнения общего характера (пневмония, инфекционные заболевания и т.п.). Из общего количества раненых в мягкие ткани, закончивших лечение, в строй возвращены 93,2% в Афганистане и 94,7% в Чечне (табл. 14).
Военно-медицинские исходы были обусловлены анатомическими и функциональными результатами лечения раненых. Анатомические результаты лечения исследуемой категории пострадавших оказывали значимое влияние на функцию и, следовательно, годность к службе в войсках только у раненых с обширными ранами с дефектом тканей (5,3%). У 45,1% из них заживление ран привело к образованию обширных рубцов с нарушением функции конечности - рубцовым контрактурам, нуждающимся в дальнейшей хирургической коррекции.
Шина содержит каркас, основание и верхние ребра которого состоят из телескопических тяг с возможностью их фиксации стопорными винтами. На верхних ребрах каркаса установлены скобообразные перемычки, верхние ребра соединены с основанием с помощью перекладин, на основании жестко закреплены стойки. Кроме того, имеются первая вертикальная опора и горизонтальная опора с установленными на них шкивами. Отличие от известных изобретений и полезных моделей в том, что в данной шине дополнительно установлена на верхних ребрах с возможностью перемещения и фиксации вторая вертикальная опора с размещенным на ней шкивом. Скобообразные перемычки выполнены с возможностью их перемещения и фиксации на верхних ребрах каркаса. Верхние ребра, перекладины и тяги основания соединены шарнирами со стопорными винтами. Кроме того, вводятся две соединительные муфты, выполненные в форме шара, состоящие из дисков, соединенных между собой винтовой парой. В них имеются сквозные вертикальные и горизонтальные отверстия, причем через вертикальные отверстия соединительных муфт проходят стойки, выполненные пустотелыми. В отверстия стоек входит с возможностью выдвижения и фиксации первая опора с блоком шкивов, причем шкивы соединены между собой с возможностью их перемещения вдоль каркаса и фиксации, а в горизонтальные отверстия соединительных муфт входит горизонтальная опора.
Телескопические штанги каркаса (1) и перемещаемые скобообразные перемычки (4) позволяют адаптировать шину под длину конечности пострадавшего, как взрослого, так и ребенка. На верхних ребрах (3) и перекладине (5) фиксируется съемный гамачок (нарис. 1, 2, 3 не показан), необходимый при восстановительном лечении в послеоперационном периоде как дополнительный элемент фиксации сегмента конечности. Удаление гамачка, если это необходимо, позволяет нам исключить контактное давление на сегмент конечности (голень) в послеоперационном периоде, что особенно важно после операций с применением различных видов пластической и реконструктивной техники. Основные узлы шины представлены на рис. 8, 9, 10.
Алгоритм лечения раненых с огнестрельными ранениями нижних конечностей на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи
Освидетельствован военно-врачебной комиссией, предоставлен отпуск по болезни сроком на 60 суток. После консолидации перелома, больной годен к военной службе без ограничений.
Всем оперированным нами больным как в предоперационном, так и в раннем послеоперационном периодах проводилось лечение по следующей схеме: антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия: мет-рогил, офлоксацнн в виде внутривенного или внутриартериального введения по 100 мл. 3 раза в сутки; цефозолин, линкомицин 1,0 внутримышечно 3 раза в сутки (при наличии огнестрельного перелома); терапия, направленная на улучшение пе 96 риферического кровообращения: реополиглюкин 400 мл, трентал 5,0 внутривенно капельно, витамины группы «В». С целью профилактики тромбоэмболии, тромбозов - гепарин по 2,5 тыс. ЕД 2 раза в сутки, аспирин по ХА таблетки 1 раз в сутки, эластичное бинтование нижних конечностей. Спазмолитики, симптоматическая терапия: анальгетики (ненаркотические, наркотические), оксигенобарате-рапия, озонотерапия, обработка ран аппаратом «Плазон». Со всеми ранеными с первых дней проводилась лечебная физкультура с учетом их общего состояния, ее периоды расширялись по мере стабилизации больных. Раненым, перенесшим реконструктивные операции по поводу обширных ран мягких тканей нижних конечностей, относящихся ко 26 и 3 группам, ЛФК на поврежденной конечности проводился с применением многофункциональной шины способом пассивного воздействия на суставы с целью восстановления их функции. Функциональные возможности шины представлены на рисунках 27, 28, 29.
Следует также отметить, что у всех оперированных нами раненых не наблюдалось нагноения послеоперационной раны, или расхождения послеоперационных швов.
Заживление ран 1 и 2 групп несмотря на их незначительные размеры происходило существенно медленнее или практически одинаково с ранами 2а, 26, 3 групп, имевших большие по площади дефекты мягких тканей. Этот факт обусловлен тем, что раны 1 и 2 групп из-за их небольшой площади как правило не подвергались первичной хирургической обработке, лечение проводилось методом мазевых повязок с применением водорастворимых мазей. Заживление их происходило как правило самостоятельно или после наложения вторично-отсроченных швов. Следует также отметить, что несмотря на малый диаметр ран у раненых 1 и 2 групп, их количество, а значит и общая суммарная площадь, иногда превышали по площади единичные раны, относящиеся ко 2а, 26 и 3 группам. Такое соотношение характерно для минно-взрывных ранений. Предложенный нами в ходе исследования алгоритм лечения раненых с огнестрельными ранениями, включающий применение способов пластики раневых дефектов кожно-фасциальными лоскутами, сближение краев ран способом хронической дерматензии, позволил значительно улучшить течение раневого процесса, приблизить сроки заживления ран большей площади к срокам эпителизации ран, не нуждающихся в первичной хирургической обработке, что в свою очередь дало возможность нам уменьшить срок пребывания пострадавшего в стационаре и добиться лучших функциональных результатов. Таблица 23
Сравнительная характеристика особенностей течения раневого процесса (в сутках). Дефекты мягких тканей по степени тяжести Виды операций Уменьшение отека Нормализация кровообращения в поврежденной конечности Появление грануляции Появление краевой эпи-телизации Полное заживле ние ран первично, вторично отсроченные швы с элемен тами пластики ауто-дер-мопла-стика 1 - - 4 7 от 4 до 5 от 8 до 10 20
У всех раненых после полученного повреждения, наблюдалось нарушение объёма движений в поврежденной конечности как следствие миогенной контрактуры. Следует отметить, что у раненых 1-2 групп нарушение функции было незначительным за счет рефлекторной контрактуры. У раненых 2, 2а, 26, 3 групп на нарушение функции нижних конечностей наряду с болевым фактором повлияла тяжесть ранения, сопровождавшегося повреждением мышечных групп за счет дистантного действия ранящего снаряда. Оценка нарушения функции нижних конечностей осуществлялась нами по таблице 24 приложения Постановления Правительства РФ № 123 от 2003 г, принятого для проведения ВВК.
Способ пластики кожно-фасциальными лоскутами огнестрельных ран нижних конечностей при обширных дефектах мягких тканей с применением многофункциональной шины
По локализации ранений ведущее место занимали нижние конечности -85 (72,6%), из них по степени тяжести: легкие - 24, средней тяжести - 51, тяжелые - 10; по характеру ранений: пулевые - 41, осколочные - 72, комбинированные - 4. Следует отметить, что в группах исследованных нами раненых множественные осколочные раны преимущественно имелись на нижних конечностях у 63 раненых и занимали лидирующее место по их тяжести: 2-6 группа - 12 (19,1%), 3 группа - 8 (12,7%). Многолетний опыт ведения боевых действий не мог не сказаться положительно на результатах оказания медицинской помощи на этапах эвакуации. Наличие групп медицинского усиления и присутствие в них врачей-специалистов узкого профиля позволило значительно расширить и повысить качество оказываемой раненым хирургической помощи. Так, у 17 (14,5%) раненых после проведения первичной хирургической обработки был выполнен внеочаговый остеосинтез по Илиза-рову, так как обширная огнестрельная рана сочеталась с переломом костей голени. Пластическое закрытие ран на передовых этапах медицинской эвакуации (МОСН, военные госпитали СКВО) не применялось, так как раненые практически в первые сутки эвакуировались из района боевых действий, чему благоприятствовала и оперативная обстановка. Ранения мягких тканей нижних конечностей у раненых 1 группы 11 (9,4%) не нуждались в выполнении ПХО, зажили самостоятельно. Нами на этапе специализированной помощи выполнялась повторная хирургическая обработка одновременно с элементами пластики, перемещением кожно-фасциальных лоскутов после выполненных декомпрессивных фасциотомий, целью которой было постепенное, без излишнего натяжения, сближение краев ран с одновременным закрытием областей проекции локализации крупных сосудов и нервных стволов. Раны заживали без нагноения, не отмечалось случаев краевого некроза, так как сближение краев производилось постепенно. Натяжение кожи выполнялось без технических трудностей и «ишемической травматизации» перемещаемых кожно-фасциальных лоскутов. Лечение ран мягких тканей способом хронической дерматензии было применено нами у 32 (27,4%) раненых в нижние конечности 2-2а групп; 28 (23,9%) раненым 26 группы выполнено устранение дефекта мягких тканей пластикой кожно-фасциальными остров-ковыми лоскутами; 11 (9,4%) раненым 3 группы выполнена комбинированная пластика с применением кожно-фасциальных (островковых, мостовид-ных) лоскутов; у 3 (2,6%) 3 группы данный вид пластики применен одновременно на двух сегментах нижней конечности. Послеоперационное течение у 6 (5,1%) раненых, имевших сочетанные ранения (огнестрельные переломы) длинных трубчатых костей, которым на предыдущих этапах медицинской эвакуации была выполнена операция: внеочаговая фиксация отломков аппаратом Илизарова, осложнилось спицевым, огнестрельным первично-хроническим остеомиелитом, и как следствие, - нагноение послеоперационных ран мягких тканей. Данные больные были переведены в профильные отделения. Заживление ран 1 и 2 группы, несмотря на их незначительные размеры, происходило значительно медленнее или практически одинаково с ранами 2а, 26, 3 групп, имевших большие по площади дефекты мягких тканей. Этот факт обусловлен тем, что раны 1 и 2 групп из-за их небольшой площади как правило не подвергались первичной хирургической обработке, лечение проводилось методом мазевых повязок с применением водорастворимых мазей. Заживление их происходило в основном самостоятельно или после наложения вторично-отсроченных швов. Следует также отметить, что несмотря на малый диаметр ран у раненых 1 и 2 групп, их количество, а значит и общая суммарная площадь, иногда превышали по площади единичные раны, относящиеся ко 2а, 26 и 3 группам. Такое соотношение характерно для минно-взрывных ранений.
Средние сроки заживления множественных слепых осколочных ранений мягких тканей -23 дня, а обширных ран, пролеченных предложенными нами способами, составил 22 дня.
Обезболивание раненых в период операции проводилось методом спи-нальной анестезии. В качестве анестетика применялся 0,5 % раствор маркаи-на в количестве от 2,0 мл до 4,0 мл (в зависимости от предполагаемой длительности операции). Эндолюмбальная пункция выполнялась специальной иглой в проекции третьего-четвертого поясничных позвонков. Выполненная таким образом анестезия позволяла проводить операцию на всех сегментах нижней конечности в интервале от 3 до 6 часов.
Всем оперированным нами больным как в предоперационном, так и в раннем послеоперационном периодах проводилось лечение по следующей схеме: антибактериальная терапия с применением антибиотиков широкого спектра действия: метрогил, офло в виде внутривенного или внутриартери-ального введения по 100 мл. 3 раза в сутки; цефозолин, линкомицин 1,0 внутримышечно 3 раза в сутки (при наличии огнестрельного перелома); терапия, направленная на улучшение периферического кровообращения: рео-полиглюкин 400 мл, трентал 5,0 внутривенно капельно, витамины группы «В». С целью профилактики тромбоэмболии, тромбозов - гепарин по 2,5 тыс. ЕД 2 раза в сутки, аспирин по 1А таблетки 1 раз в сутки, эластичное бинтование нижних конечностей. Спазмолитики, симптоматическая терапия: анальгетики (ненаркотические, наркотические), оксигенобаратерапия, озонотерапия, обработка ран аппаратом «Плазон». Со всеми раненымми с первых дней проводилась лечебная физкультура с учетом их общего состояния, ее периоды расширялись по мере стабилизации больных.
Предложенный нами в ходе исследования алгоритм лечения раненых с огнестрельными ранениями, включающий применение способов пластики раневых дефектов кожно-фасциальными лоскутами, сближение краев ран способом хронической дерматензии, позволил значительно улучшить течение раневого процесса, приблизить сроки заживления ран большей площади к срокам эпителизации ран, не нуждающихся в первичной хирургической обработке, что в свою очередь дало возможность нам уменьшить срок пребывания пострадавшего в стационаре и добиться лучших функциональных результатов.
![Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс]](/i/i/4499/211379.png "Оптимизация диагностики и хирургического лечения ранений шеи мирного времени [Электронный ресурс] Сотниченко Антон Борисович")
