Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы) 9 стр.
Глава 2. Общая характеристика материала и методы исследования 37 стр.
Глава 3. Диагностика огнестрельных ранений живота 52 стр.
Глава 4. Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота 76 стр.
Глава 5. Анализ послеоперационных осложнений огнестрельных ранений . 111 стр.
Заключение 125 стр.
Выводы 136 стр.
Практические рекомендации 137 стр.
Список литературы 138 стр.
- Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы)
- Общая характеристика материала и методы исследования
- Диагностика огнестрельных ранений живота
- Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота
Введение к работе
Огнестрельные ранения живота являются одними из наиболее тяжелых
повреждений военного и мирного времени. Они характеризуются особой
тяжестью, часто сопровождаются кровотечением, инфицированием брюшной
полости и развитием шокового состояния. Сочетание ранений органов
брюшной полости с повреждениями рядом расположенных органов грудной
клетки забрюшинного пространства и таза значительно утяжеляют течение
раневого процесса (Алисов П.Г., Ерюхин И.А., 1998, Гуманенко Е.К., 1999,
Ревской А.К., Люфинг А.А., Войновский Е.А. 2000).
Совершенствование современного огнестрельного оружия, изменения
баллистических свойств ранящих снарядов, учащение локальных конфликтов
и террористических актов привело к увеличению количества и утяжелению
боевой травмы живота.
Частота огнестрельных проникающих ранений живота составила в
период ВОВ - 5,0%, при боевых действиях во Вьетнаме - 18,0%, во время
войны в Афганистане - 7,1%.
В Чечне в первую военную компанию, на долю огнестрельные ранения
живота приходилось 2,3%, во вторую военную компанию 4,8% (Брюсов П. Г.,
Хрупкий В. И., 1996, Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М.,
Трусов А. А. 2002).
Данная статистика свидетельствует о необходимости проведения точной диагностики боевой травмы живота с целью определения тактики, объема, оперативного вмешательства, а также прогнозирования возможных осложнений. Решить эти вопросы быстро и достоверно позволяют лучевые методы диагностики (Ермолов А. С, Абакумов М. М, 1996).
Однако, даже на этапе оказания специализированной медицинской помощи (СМП) полипозиционная рентгенография, фистулография, ангиография, ультрасонография, спиральная компьютерная томография часто
используются, обособлено друг от друга, или вообще оказываются невостребованными.
Отсутствие единого, четкого комплексного подхода в диагностике на этапе оказания специализированной хирургической помощи нередко приводит к неправильному выбору тактики лечения и осложнениям.
По данным многих авторов, на основании собственных наблюдений, пришли к выводу о необходимости совершенствования алгоритма клинико-лучевой диагностики при огнестрельных ранениях живота. Существующие методы лучевой диагностики, а также появление новых высокоточных радиологических методов способствуют улучшению качества проводимого лечения.
В связи с этим возникает необходимость совершенствования алгоритма комплексной лучевой диагностики при боевой травме живота, что позволит оптимизировать хирургическую тактику, повысить эффективность лечения и уменьшить количество летальных исходов и послеоперационных осложнений.
Цель исследования.
Оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения в условиях локального конфликта на этапе специализированной медицинской помощи.
Задачи исследования;
Изучить объем и результат проведенного хирургического лечения при огнестрельных ранениях живота в условиях локального конфликта.
Выработать алгоритм лучевой диагностики при огнестрельной травме живота.
На основании результатов проведенной диагностики и лечения выработать и обосновать тактику оказания хирургической помощи при огнестрельных повреждениях органов живота.
IV. Определить оптимальный объем хирургического лечения в зависимости от поврежденного органа с учетом ближайших и отдаленных результатов лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Использование современных инструментальных методов исследования
(КТ, видеолапароскопия) при огнестрельных ранениях живота, на основе
предложенного алгоритма, является высокоинформативной диагностической
методикой.
2. При ведении локальных боевых действий использование этапа
квалифицированной медицинской помощи (КМП) не целесообразно. Этап
специализированной медицинской помощи должен быть максимально
приближен к месту боевых действий. Хирургические вмешательства всем
раненым с огнестрельными ранениями живота должны проводится на этапе
специализированной помощи. Это позволит провести высокоточные
диагностические исследования, поставить точный диагноз и своевременно
выполнить оптимальный объем хирургические вмешательства.
3. Успех хирургического лечения при огнестрельной травме живота зависит
от информативной диагностики и ранней операции.
Научная новизна исследования:
Проведен анализ информативности, чувствительность и специфичность основных видов лучевой диагностики. Изучены результаты в зависимости от тактики и оперативных вмешательств, при современных огнестрельных ранениях живота на различных этапах эвакуации в условиях локального конфликта.
Усовершенствован алгоритм диагностики при огнестрельных ранениях органов живота на этапе специализированной медицинской помощи.
На основании современных лучевых методов диагностики выработана оптимальная тактика хирургического лечения огнестрельной травмы живота.
Установлена целесообразность максимально быстрой эвакуации раненых на этап специализированной медицинской помощи.
Практическая ценность работы:
В работе изучена боевая травма живота, полученная в условиях локального
конфликта, проведенная диагностика и хирургическое лечение на этапах
медицинской эвакуации.
Показана необходимость сокращения этапов оказания хирургической
помощи и проведение предоперационной и послеоперационной диагностики
по усовершенствованному диагностическому алгоритму.
Уточнена и дополнена последовательность применения методов лучевой
диагностики у раненых с огнестрельным ранением живота.
В зависимости от повреждения различных органов брюшной полости
предложена оптимальная хирургическая тактика лечения.
Внедрение результатов исследования:
Результаты работы и основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических и диагностических отделений Главного клинического госпиталя МВД РФ, Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД РФ, Главного военного клинического госпитале им. Н.Н. Бурденко, ГКБ №50 и №81, а также в учебном процессе кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.
Апробация работы:
Основные результаты диссертационной работы доложены на научной конференции посвященной 60-летию ГКГ МВД РФ (г. Москва, 2002), Европейском конгрессе радиологов (г. Вена, 2003 г.), конференции хирургов Северо-западного региона (г. Петрозаводск, 2003 г.).
Современные представления о диагностике и хирургическом лечении огнестрельных ранений живота и их осложнений (обзор литературы)
В условиях современных локальных войн частота огнестрельных ранений живота в структуре боевых потерь составляет от 3.5 до 20% [32,33,46,72,195]. Примерно половина пострадавших имеют смертельные ранения и погибают от кровотечения на поле боя [153,195].
В настоящее время происходит совершенствование баллистических свойств ранящих снарядов, что ведет к повышению тяжести ранений [101,128]. Огнестрельные ранения живота и таза в настоящее время остаются наиболее тяжелыми повреждениями военного и мирного времени [38,88,96,103,176,197]. В период боевых действий в республике Афганистан, во время вооруженного конфликта в Северной Осетии они составляли большинство. Во время чеченской компании 1994-1996 гг. в различные периоды ведения боевых действий огнестрельные ранения колебались от 6.2 до 48.1% [58,104].
Частота повреждений отдельных органов живота при проникающих огнестрельных ранениях различна [56,129]. Наиболее часто встречаются повреждения печени (26-38%) [29,56,59,149]. На втором месте - повреждения тонкой кишки (26%), третьем - желудка (19%) и толстой кишки (16%) [166,190]. Травма толстой кишки встречается в 2-3 раза реже, чем тонкой из-за особенностей анатомического расположения, причем наиболее подверженной травме оказывается ее левая половина. При огнестрельных ранениях живота желудок повреждается реже, чем кишечник. Данный факт объясняют тесные взаимоотношения желудка с соседними паренхиматозными и полыми органами [17]. Повреждения брыжейки кишки составляют 9%, селезенки - 7%, почек и диафрагмы - у 5%, поджелудочной железы и 12-перстной кишки - у 2.5-3.5%. Травма других органов при проникающих ранениях встречаются еще реже. Высокая летальность (33%) огнестрельных ранений живота была характерна для ранений с повреждением нижней полой вены и желчных внепеченочных протоков [35,40,72,101,149,168].
У 57% раненных в живот, имеются повреждение двух и более органов [46,47, 163]. Ранения полых органов живота сочетаются с повреждениями: брыжейки (26.6%), печени (17.2%), диафрагмы (5.1%), селезенки (4.8%), поджелудочной железы (4.5%), крупных сосудов (4.5%), груди (2.6%), костей таза (1.4%), черепа (1.3%) [200].
Ранения живота сочетаются с ранениями грудной клетки в 37.1% случаев, с конечностями - 35.7%, с тазом - 20.3%. Осложнения в послеоперационном периоде встречаются у 82.7% раненных [46,47,163,166].
Из всех огнестрельных ранений отдельно необходимо выделить торакоабдоминальные ранения (ТАР). Данные ранения составляют 10-12% [7,164]. Важнейшей и характерной чертой ТАР является множественность повреждений и больше чем у 1/3 из них встречается травма двух, трех и большего числа органов грудной и брюшной полостей, не считая диафрагмы [2,18,41,70]. При этом виде ранений чаще повреждается печень (31.0%). Особенно при правосторонних ранениях повреждения печени достигают 95%. Из других органов брюшной полости и забрюшинного пространства поражаются: почки (10.8%); селезенка (18.1-22.4%), желудок (19.8%), кишечник (16.6-10.7%), поджелудочная железа (6.1%) [18,70,150]
При оказании помощи раненым в живот важную роль играет время, прошедшее с момента ранения до начала хирургического лечения. Этот фактор является одним из решающих в выборе тактики и объема оказываемого хирургического лечения. В связи с этим существует прямая зависимость, чем выше скорость эвакуации и выше качество оказания медицинской помощи, тем меньше летальных исходов [47,195,169]. По литературным данным при ведении крупномасштабных боевых действий часть раненых доставлялись в госпиталь лишь через 8 часов с момента ранения [23,195]. В течении данного срока часто развивался перитонит и септический шок [2,12,14,29,33,116,134,195]. Вследствие этого, некоторые хирурги огнестрельные ранения живота, с момента которых прошло более 6 часов расценивали, как огнестрельный перитонит [14,23,29,30,42,188].
Сокращение сроков с момента получением ранения и доставкой на этап квалифицированной помощи с одной стороны, улучшает результаты лечения ряда пострадавших, с другой стороны - увеличивают летальность [169,174]. В период ВОВ в течении трех часов после ранения доставлялось 16.9% раненых [89]. На начальных этапах оказания помощи раненым Афганистана, пострадавшие попадали на этап специализированной помощи через 8-12 час [23,72]. В условиях современной локальной войны, с широким использованием авиации, сроки доставки раненных на этап квалифицированной и специализированной помощи значительно сократились [100]. В локальных конфликтах на Северном Кавказе в 1994-96 гг., пострадавших доставляли в лечебные учреждения в среднем через 2.5±0.4 часа [33,34,47]. В армиях зарубежных государств существуют нормативы по оказанию врачебной помощи. Первая врачебная помощь оказывается в интервале от 30 мин до 1 часа, а квалифицированная - в течение 4-5 часов [15,30,31,34,100,104,105,116,130,161].
Общая характеристика материала и методы исследования
При характеристике пострадавших с огнестрельными ранениями органов брюшной полости были выделены следующие квалификационные признаки: возраст, сроки доставки на этап квалифицированной медицинской помощи (КМП), объем оказанной медицинской помощи на догоспитальном этапе, вид и траектория ранящего снаряда, количество поврежденных анатомических областей, тяжесть состояния.
Все раненые - лица мужского пола от 18 до 45 лет. Чаще всего повреждения внутренних органов живота встречалась в возрастной группе от 20 до 29 лет (44,5%). Огнестрельные ранения живота преобладали у рядового состава сотрудников МВД и военнослужащих МО.
Сроки доставки раненых на этап квалифицированной медицинской помощи было различным от 15 минут до 8 часов (таблица 2).
В большинстве случаев пострадавшие (46,4%) поступали на этап квалифицированной медицинской помощи спустя 2 часа после получения ранения. Раненых транспортировали с поля боя в приемное отделение госпиталя, где им оказывалась квалифицированная медицинская помощь. Армейской санитарной авиацией было эвакуировано 32 человека, автотранспортом 78 человек. Использование авиации способствовало сокращению сроков доставки раненых в госпиталь до 1 часа.
Ранящим снарядом в большинстве случаев была пуля. По траектории пулевые ранения распределились следующим образом: сквозных ранений -33, слепых- 24 , касательных - 2. Огнестрельные проникающие ранения живота выявлены у 108 раненых, непроникающие у двух.
У обследуемого контингента раненых преобладали сочетанные огнестрельные ранения (68,2%). Комбинация огнестрельных ранений живота в сочетании с повреждениями других анатомических областей была разнообразной (таблица 5). Таким образом, преобладали пострадавшие с повреждениями трех анатомических областей и более (29,3%). Среди этой категории раненых чаще встречались следующие виды повреждений, живот + грудь + конечности - шесть раненых, живот + голова + грудь + конечности - четыре раненых, торакоабдоминальное ранение + конечности - восемь раненых.
При огнестрельных проникающих ранениях живота, чаще других органов травмировались ободочная кишка (52,7%), тонкая кишка (39,1%), печень (44,7%), селезенка (33,8%).
Тяжесть состояния раненых в значительной степени определялась объемом кровопотери. Объем кровопотери, при поступлении на этап КМП, оценивался на основании изменения гемодинамических показателей (шоковый индекс), по оценке концентрационных показателей крови (величина гематокрита, гемоглобина) и по объему циркулирующей крови. При этом отмечалась зависимость между характером ранения и кровопотерей. Для объективности оценки тяжести состояния раненых использовали шкалу ВПХ-П(СП) разработанную на кафедре военно-полевой хирургии Военно-Медицинской Академии (Е.К. Гуманенко и соавт. 1996 г.). При использовании данной шкалы проводится бальная оценка 12 наиболее значимых и легко определяемых признаков. Значения баллов тяжести рассчитаны с учетом вероятности летального исхода и развития осложнений. Шкала ВПХ-П(СП) отличается от других шкал (CRAMS, TRISS, АРАСН П) простой использования, ориентирована на анализ боевой травмы, клинические признаки, не требующие для своего определения дополнительного оборудования, обладает высокой степени достоверности.
Используя шкалу ВПХ - ЩСП), получили следующие данные, на этапе КМП, в состоянии средней степени тяжести находилось 35 раненых (от 14 до 21 балла), в тяжелом состоянии 57 пострадавших (от 21 до 31 балла), в крайне тяжелом с возможностью наступления смертельного исхода в ближайшее время 18 раненых (от 32 до 45 баллов).
В критическом состоянии (более 45 баллов) раненых на этапе КМП не было, по всей видимости, эти раненые погибли и не были переведены на следующий этап эвакуации. На этап специализированной хирургической
Диагностика огнестрельных ранений живота
Раненые доставлялись на этап квалифицированной медицинской помощи (КМП), в большинстве случаев, спустя 1-2 часа с момента ранения (83,7%). Диагностика огнестрельных ранений живота основывалась на клиническом и инструментальном обследовании раненых, целью которого являлось выявление, прежде всего таких повреждений, которые подлежали неотложному хирургическому вмешательству. В первую очередь определяли характер (проникающее или непроникающее) и тяжесть ранения.
Наличие раны брюшной стенки не всегда позволяла установить проникающий или не проникающий характер повреждения, особенно при обширных гематомах, извилистых или слишком протяженных ходах раневого канала. Внешний вид раны при огнестрельных ранениях живота не всегда позволял определить истинную тяжесть ранения и характер внутрибрюшных повреждений. Однако по локализации ран и направлению (проекции) раневого канала (при сквозных ранениях) ориентировочно судили о повреждении того или иного органа (Рис. 1).
В случаях тяжелых сочетанных ранений живота с ранениями головы, позвоночника, груди возникали трудности, когда симптомы «острого живота» отсутствовали, а повреждения других анатомических областей сопровождались более выраженным болевым синдромом и определялись при наружном осмотре.
Обычно для установления диагноза проникающего ранения живота, выполняли осмотр локализации раны, прибегали к оценке имеющихся у раненого общих и местных признаков ранения, причем как те, так и другие рассматривались в зависимости от времени, прошедшего с момента получения ранения.
Абсолютные признаки проникающего ранения живота были у 14 (12,7%) раненых. Это были ранения с широкими зияющими ранами брюшной стенки, выпадением большого сальника и кишечных петель в рану или появлением в ране кишечного содержимого, желчи. При сочетанных огнестрельных проникающих ранениях живота, с повреждением органов мочевой системы, наблюдалось подтекание мочи из раны.
В зависимости от характера ранения выделяли огнестрельные повреждения, сопровождающиеся клиникой внутреннего кровотечения (54 раненых), либо картиной повреждения полого органа (56 раненых).
Повреждения печени, селезенки, брыжеечных сосудов, почек проявлялись симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания, притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота, напряжением мыпщ брюшной стенки, ослаблением или отсутствием шумов кишечной перистальтики. Симптомы характерные для проникающего ранения живота, сопровождающегося внутренним кровотечением и шоком, встречались следующие: ухудшение качества пульса, нарастающая гипотония, бледность кожи и слизистых оболочек, отсутствие реакции на интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. Появление этих признаков, было вызвано патологическими изменениями, происходящих в организме, что привело к срывам механизмов компенсации. У трех раненых симптомы, указывающие на наличие кровотечения в брюшную полость, были не выражены.
Повреждения полых органов сопровождались клиническими проявлениями, характерными для перитонита: болями в животе, сухим языком, жаждой, заостренными чертами лица, частым пульсом, грудным типом дыхания, распространенной и резкой болезненностью, определяемой при пальпации живота, напряжением мышц брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины, отсутствием перистальтических шумов.
У 22 раненых с торакоабдоминальным ранением преобладала клиническая картина повреждений органов живота. С признаками повреждения паренхиматозных и полых органов было 20 раненых, а из них 14 человек с симптомами внутреннего кровотечения. Раненых с преобладанием симптомов повреждения обеих полостей (грудной и брюшной) было двое. У этих раненых отмечались признаки нарушения дыхания, огнестрельного перитонита, массивной кровопотери и шока.
На основании клинических проявлений оценивали тяжесть состояния раненых и прогноз на дальнейшее лечение. На этапе КМП, в крайне тяжелом состоянии было 18 (16,3%) человек, в тяжелом 57 (51,8%), в состоянии средней степени тяжести 35 (31,9%) раненых.
При малоинформативности физикальных методов исследования ведущее значение в диагностике ранений живота приобретали лабораторные и инструментальные методы исследования. Эти методы исследований позволяли более точно установить диагноз и выбрать соответствующую тактику лечения.
При огнестрельных ранениях живота, на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, проводили простые и информативные лабораторные исследования, такие как общеклинический анализ крови и мочи. Эти исследования выполняли с момента поступления и в динамике на 2-3 дней или чаще в зависимости от состояния больного. В анализах крови, через 6-8 часов, отмечалось повышение количества лейкоцитов выше 9,0x10/9/л с палочкоядерным сдвигом более 5% у 72 (65,5%) раненых. Что свидетельствовало о начале развития неспецифического воспалительного процесса, вызванного огнестрельным повреждением. В анализах 54 (49,1%) раненых, показатели уровня гемоглобина (ниже 130 г\л) и количества эритроцитов (ниже 4,5x10/12/л.) были ниже нормы. Изменения показателей красной крови подтверждали клиническую картину продолжающегося или состоявшегося внутреннего кровотечения.
Общеклинический анализ мочи позволял установить имеется ли повреждение мочевых путей. При огнестрельных ранениях органов мочевой системы из 11 пострадавших у восьмерых имелись признаки мико- и макрогематурии.
Хирургическая тактика лечения огнестрельных ранений живота
Сортировка раненых на этапах КМП и СМП осуществлялась на основании: - Результатов опроса, общего осмотра и внешнего обследования - Ознакомления с сопроводительными медицинскими документами - Результатов проведенных диагностических исследований Очередность оказания медицинской помощи зависела от тяжести, характера ранения, степени устойчивости гемодинамики. При сортировке раненых с огнестрельными ранениями живота приоритет проведения оперативного лечения отдавался пострадавшим с благоприятным прогнозом лечения.
Раненые по многообразию клинических проявлений огнестрельных ранений живота распределились следующим образом:
1. Раненые с признаками кровотечения в брюшную полость либо в плевральную полость (при торакоабдоминальных ранениях) или с признаками острой массивной кровопотери - 54 (49,1%) человека.
2. Раненые с повреждениями органов живота, с выраженными признаками шока, но без признаков продолжающегося кровотечения - 3 (2,7%) человека.
3. Раненые с повреждениями органов живота, но без признаков шока и продолжающегося кровотечения, с положительными перитонеальными симптомами - 28 (25,5%) раненых.
4. Раненые с повреждениями органов живота, но без признаков шока и продолжающегося кровотечения, с невыраженными симптомами повреждения органов живота 23 (20,9%) раненых.
5. Раненые без признаков проникающего ранения - 2 (1,8%) раненых.
Лечебно-диагностическая тактика в отношении раненых каждой группы имели свои особенности, обусловленные срочностью проведения оперативного вмешательства и состоянием раненого.
Раненые первой группы направлялись в операционную в первую очередь. Выполнение оперативного вмешательства у них являлось одновременно и противошоковым мероприятием, его проводили на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Всем 54 раненым с признаками кровотечения была выполнена верхнесрединная лапаротомия в 1-ю очередь, источник кровотечения устранен, дальнейший объем хирургического лечения зависел от поврежденного органа.
Пострадавшие второй группы (три человека) были направлены в отделение анестезиологии и реанимации, где проводились противошоковые мероприятия, интенсивная инфузионно-трансфузионную терапия в течение 1,5-2 часов. При улучшении состояния, стабилизации АД и подъеме его выше 80 мм.рт.ст., им выполнили диагностическую лапароскопию, определились с тяжестью травмы, затем выполнили полостную операцию. Эта категория раненых поступала из отделения анестезиологии и реанимации в операционную в 1-ю очередь.
Раненым в живот без признаков внутрибрюшного кровотечения и без выраженных симптомов шока, но с положительными перитонеальными симптомами в течении часа проводили предоперационную инфузионно-трансфузионную терапию после чего им проводилась операция. В операционную этих раненых также старались отправить в 1-ю очередь.
Раненым в живот с невыраженными симптомами повреждения внутренних органов с целью уточнения характера ранения по показаниям выполнили лапароцентез или диагностическую лапароскопию. При выявление повреждения органов брюшной полости раненого направляли в операционную в 1-ю или 2-ю очередь в зависимости от загруженности операционной.
Непроникающий характер ранения был установлен у 2 раненых. Этим раненым после предоперационной подготовки выполнили первичную хирургическую обработку огнестрельных ран живота во 2-ю очередь.
Ранняя операция являлась главным условием благоприятного исхода. В то же время для 26 (23,6%) раненых в живот из-за тяжести состояния лапаротомия являлась серьезным испытанием и требовала адекватной предоперационной подготовки. Исключение составили 54 (49,1%) раненых с продолжающимся внутрибрюшным и наружным кровотечением, которым инфузионно-трансфузионную терапию проводили совместно с оперативным вмешательством. Продолжительность, объем и содержание зависело от степени нарушения показателей гемостаза, эффективности проводимой терапии и общего состояния раненых. Однако продолжительность подготовки не превышала 1,5 часов. Если в течении этого времени показатели гомеостаза не имели тенденцию к улучшению, то это считали плохим прогностическим признаком и риск оперативного вмешательства возрастал.
